病历质量奖罚新规制度.doc

灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制办法，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。 第一条、医务人员必要严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊断常规，认真履行各自岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）发生。如有违者，引起缺陷、差错、争议（事故）发生，依照医疗质量管理办法、医疗事故解决条例及医院缺陷、差错、争议（事故）管理办法对缺陷、差错、争议（事故）鉴定原则进行分级解决。发生缺陷受到惩罚：（1）重度缺陷，一次扣发负责人元； (2)由于不负责任、玩忽职守、违背法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊断常规、职业道德等发生责任性医疗争议（事故）补偿，在保险公司补偿后，剩余补偿金额在3000元下，个人承担0，科室承担%；补偿金额在3000元以上，个人承担60，科室承担%。（从科室绩效及个人绩效扣发）第二条、医务人员必要严格执行医疗质量管理办法规定临床诊断规范，对违背该临床诊断规范有关条款，每违背一条扣发负责人10元。第三条、住院病历必要按照卫生部病历书写基本规范、病历质量评分原则和我院病历质量控制评分表认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分85为甲级病历，三级质控分75分而85乙级病历，三级质控分75分为丙级病历。（1）病历无三级质控，缺一级扣发负责人5元/份；（2）病历三级质控分在85分如下，每减少5分扣发5元。（3）住院病人出院后一周，病历必要归档，逾期未交扣发负责人50元；遗失病历扣发300元。涉及纠纷（事故）病历规定期限内未交或遗失，按责任性医疗争议（事故）解决。第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。未完毕扣50元。 第五条、初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录内容涉及病例特点、拟诊讨论(诊断根据及鉴别诊断)、诊断筹划等。未按规定完毕扣当时人50元。第六条、书写寻常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按规定完毕扣当事人50元。第七条、主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。主任医师（副主任医师）应72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见，并审核签字。未按规定完毕扣负责人50元。第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。未按规定完毕扣当事人30元。第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、转科目及注意事项或转入诊断筹划、医师签名等。未按规定完毕扣当事人50元。第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、当前状况、当前诊断、诊断筹划、医师签名等。未按规定完毕扣当事人50元。第十一条、急救记录是指患者病情危重，采用急救办法时作记录。因急救急危患者，未能及时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化状况、急救时间及办法、参加急救医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应当详细到分钟。未按规定完毕扣当事人50元。第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。急会诊申请应由科室主任、副主任或者二值班医师发出或者审签，值班医师不得随意发出急会诊申请，未按规定完毕扣当事人50元。 第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等。未按规定完毕扣当事人50元。第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许浮现问题及应对办法所作讨论。未按规定完毕扣当事人50元。第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估记录。未按规定完毕扣当事人50元。第十六条、手术记录是指手术者书写反映手术普通状况、手术通过、术中发现及解决等状况特殊记录，应当在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。未按规定完毕扣当事人50元。第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。未按规定完毕扣当事人每人50元。第十八条、术后初次病程记录是指参加手术医师在患者术后即时完毕病程记录。内容涉及手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后解决办法、术后应当特别注意观测事项等。未按规定完毕扣当事人50元。第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复状况进行访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通状况、麻醉恢复状况、苏醒时间、术后医嘱、与否拔除气管插管等，如有特殊状况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。未按规定完毕扣当事人50元。第二十条、出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊断状况总结，应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要涉及入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。未按规定完毕扣当事人10元。第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过记录，应当在患者死亡后24小时内完毕，也许发生纠纷6小时内完毕，内容涉及入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡因素、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。未按规定完毕扣当事人50元。第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析记录。内容涉及讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。未按规定完毕扣当事人50元。第二十三条、麻醉批准书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉有关状况,并由患者订立与否批准麻醉意见医学文书。未按规定完毕扣当事人50元。第二十四条、输血治疗知情批准书是指输血前，经治医师向患者告知输血有关状况，并由患者订立与否批准输血医学文书。未按规定完毕扣当事人50元。（多次输血每次输血必要签字，保证几次输血几次签字）第二十五条、特殊检查、特殊治疗批准书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗有关状况，并由患者订立与否批准检查、治疗医学文书。未按规定完毕扣当事人50元。二十六条、病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名医疗文书。内容涉及患者姓名、性别、年龄、科别，当前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。未按规定完毕扣当事人50元。第二十七条、住院病历（指在床病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，要有联系人及其电话号码或手机号码。未按规定完毕扣开住院证医师50元。第二十九条、制度从宣布之日起执行，解释权归院部。注：上属凡是负责人被惩处，按负责人60%另罚科主任，40%罚副主任，未尽事宜逐渐完善。