病历书写基本标准规范与病历管理新规制度.doc

病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本规定1、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整。书写文字工整、笔迹清晰、表达精确、语言通顺、标点对的。2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。3、病历书写发使用中文和医学术语。通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写禁止涂改,书写过程中浮现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等办法掩盖或者去除本来笔迹,而使原笔迹不能辨认。5、除寻常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必要是拥有执业资格,并具备在本院合法执业医务人员。(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校在校学生,进入本院临床实习人员。涉及本科、大学专科、中专等在读生。无论与否获得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具备在本院合法执业权利。试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作人员,无论与否获得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未获得在本院人才流动执业务资格。进修医务人员:指已获得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作医疗机构具备合法执业权利医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具备执业医师资格,并注册登记,在本院具备合法执业权利,对特定患者诊断、治疗负有主管责任医师。6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。7、医师查房记录规定:主治医师初次查房记录应于患者入院后24小时内完毕。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对普通患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周12次。8、“因急救急危患者,未能及时书写病历,关于医务人员应当在急救结束后6小时内夯实补记,并加以注明”规定同步合用于门诊及住院病历书写。9、对于应获得患者书面批准方可进行医疗活动,在患者本人签字同步,可规定其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。10、实行“保护性医疗办法”是指对于某些特殊疾病或者高风险医疗过程,尚不适当向患者阐明状况,应当将关于状况告知患者近亲属,由患者近亲属订立批准书,并及时记录,基患者无近亲属或者近亲属无法订立批准收,由患者法定代理人或者关系人订立批准书。医疗机构可规定近亲属或法定代理人事先必要获得患者批准委托书。11、本规范住院病历编写顺序按卫生部病历书写基本规范有关规定。实际应用时,住院病案装订规定采用如下顺序:(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(涉及初次入院记录,寻常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,急救记录,会诊记录,术后初次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血批准书;(7)麻醉批准书;(8)手术批准书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情批准书;(17)特检和常规检查报告单;(18)暂时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。一、手术科室和非手术科室住院病历阐明:1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系依照病历书定基本规范规定住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可依照详细状况予以调节,如外科、妇科等可依照其专科特点另加专科体检状况。2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不涉及体恪检查某些),规定陈述者签名以认同上述病史内容无误。3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院重要症状、病变部位、性质及时间,症状普通不适当使用病名或诊断性名词,但同一种疾病重复入院或肿瘤患者重复入院放、化疗除外。4、现病史涉及:起病状况:如时间、缓急、发病因素和诱因。重要症状:性质、部位、限度、演变状况。随着症状:时间、部位、性质及其重要症状关系,应阐明有:全断意义阴性症状。诊治通过:患病后检查、治疗及成果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及成果,治疗方案、疗程及疗法、副反映等。普通状况:发病以来精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。5、凡栏目中有“口”,在所代表相应内容“口”填写相应代码,如选取“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选取“有”或“异常”等,则在横线处予以相应描述。6、住院病历项目和内容规定完整无缺,格式可依照学科状况进行调节。24小时出院记录:1.24小时内出入院记录属于住院病历一种,是在患者自动出院或转院等特殊状况下,住院未满24小时即出院时书写住院病历,同步可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。2.24小时内入院死亡记录内“入院状况及急救通过”内容规定书写入院时病情、重要体检阳性特性、与鉴别诊断关于阴性体征、诊断根据及急救通过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查阳性成果。3.“死亡因素”规定写明依照临床状况鉴定导致死亡重要疾病和/或并发症。4.“死亡诊断”涉及导致患者死亡重要疾病和并发症临床诊断。二、门诊病历书写基本规定及阐明门诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊断通过记录,涉及病史、体格检查、有关检查、诊断及解决意见等记录。门(急)诊病历管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,某些门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院不得少于。(一)为了便于病历书写,依照病历书写基本规范制定首页格式。新病例初次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本状况,或者接诊医师填写患者基本状况。诊断过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治通过涉及其她医疗机构,应记录其她医疗机构名称及诊断通过。(二)急诊病历书写就诊时间应详细到分钟,因急救急诊患者,未能及时书写病历,关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区别记录时间与急救时间。(三)辅助检查成果:记录患者就诊前在其她医疗机构或者本医疗机构已行检查,记录应涉及医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、成果、有无报告单等。(四)初步诊断意见:主治医师依照患者病史、体检成果、原有检查成果、诊断通过作出初步判断,并不是所有检查完毕并获得成果后所作出诊断。切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于必定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。(五)治疗意见:指医师依照患者病史、体检成果、诊断通过及所作初步诊断,决定需进行检查、治疗。要详细记述解决意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者回绝检查或者治疗应予以阐明,必要时可规定患者签名。应注明与否需复诊及复诊规定。(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、笔迹清晰。如由试用期医务人员书写门诊病历必要由上级医师签名方可生效。(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历重要构成某些,与首页持续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别变更。(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观测记录”,只记录客观内容,观测护士签名。(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情批准书:特殊检查、特殊治疗是指具备下列情形之一诊断、治疗活动:1.具备一定危险性,也许产生不良后果检查和治疗;2.由于患者体质特殊或者病情危笃,也许患者产生不良后果和危险检查和治疗;3.临床实验性检查和治疗;4.收费也许对患者导致较大经济承担检查和治疗;在知情批准书下方记录“已与患者谈话,并征得批准”或者“已与患者谈话,回绝行xx检查(或治疗)”,规定患者或代理人签名,然后书写解决意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管)。(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,涉及时间、病情变化、诊断解决意见等,遵循谁观测谁记录原则,由护士或医师书写并签名。(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指引患者粘帖于病历背面某些。(十二)急救患者病历记录阐明1.对急诊急救患者应随时记录急救状况。急救记录应涉及:急救段时期与时间、病情变化及相应急救办法、检查成果,参加急救医师意见等。2.患者病情变化指急救过程中患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等状况。3.急救办法系指急救过程中所运用诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应阐明采用相应办法理由、疗效等。4.检查成果指急救过程中为明确病情、判断疗效等目采用诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查成果予以必要分析阐明。5.应简要记录急救过程中上级医师、会诊医师等参加急救医师诊治意见及有关诊治意见贯彻状况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊急救意见并签名。6.记录医师签全名,如有上级医师参加急救,应冠签名。7.急救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。(十三)死亡患者病历记录阐明对在门(急)诊期间(涉及观测、监护、急救、暂时输液等)死亡患者,其死亡记录应涉及:记录日期与时间,死亡重要检查成果,死亡时间应确牢记录届时、分,死亡因素分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。病历质量管理一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必要按卫计委病历书写基本规范、病历书写规范、电子病历基本规范、“住院病历质量检查评分表”规定,真实、客观、及时、精确、完整地书写病历。2.住院医生,进修医生,实习生必要经科主任、带教教师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必要对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写病历质量上级医生负连带责任。3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。(1)一级质控由科室诊断小组完毕;科主任在进行每周一次查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控状况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联系员、质控员必要对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。(2)二级质控由病案室完毕,病案室专职质量管理医师为负责人,负责对归档病历检查,督促归档病历返修、上交、记录、归档。普通状况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现问题以“返修告知单”形式告知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。(3)三级质控病案质量管理小组完毕,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运营病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是注重对病历内涵质量审查。4.每月将质控成果在医疗例会和病历质量管理联系员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考核内容,进行量化管理。5.病历归档管理6.病历成果管理二、病历质量监控管理有关规定1.病历书写基本规定1)病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,笔迹清晰,表述精确,语句通顺,标点对的。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应当通过本院注册医务人员审视、修改并签名;进修医务人员由本院依照其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。2.电子病历管理1)严格按照卫计委关于电子病历基本规范规定执行并制定有关电子病历管理细则。2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必要全院统一格式、字体、字号及排版。3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,保证电子病历数据可以及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当保证有数据继承和使用。4)电子病历修改、归档必要和纸质病历同步进行。在电子病历法律效应生效之前以纸质病历为主。三、病历质量控制管理流程1.本院新进人员培训之前,必要到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。2.严格执行三级质量控制:1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室自控意识,加大自控力度。规定做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”规定进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写病历和各类记录进行经常性检查,发现局限性后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清晰、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必要履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小构成员必要对本科当月出院所有病历进行质控,甲级病历率必要达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量10%,规定分析存在问题,提出整治意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必要完毕60份出院归档病历质控(规定:内科系统住院时间7天,外科系统类及以上手术,非本人书写病历),并提交病历质控报告。2) .二级质控:为院级质控,重要由医务部组织贯彻执行,涉及:(1) 由医务部质控办每月对各科室上月出院住院三天以上归档病历进行质控。随机抽查各科室1020%归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考核、分析意见和整治意见汇总后反馈给各科室。(2) 专项检查:由医务部组织有关人员每月对各科室运营病历进行质控,重点为入院记录、初次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后初次病程录、各类诊断知情批准谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗办法及用药分析(特别是抗生素合理使用、辅助药物合理使用)、辅助检查成果记录分析、各级医师修改签字状况等。发现问题及时反馈,限期整治。(3) 定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历规定者实行追踪监控。3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量评价,特别是注重对病历内涵质量审查。3.各种类型病历质控办法:1)运营病历质量监控运营病历实时监控是医院医疗质量管理重要某些,可以及时理解临床、医技科室质量状况,发现各个医疗环节存在问题,及时进行梳理,有效防止。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、初次实行新技术病人以及也许存在医疗纠纷病人病历作为重点对象实行监控。监控内容重要环绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格贯彻医疗核心制度。重要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱规范性,辅助检查合理性,知情批准制度、三级查房制度与否贯彻到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运营病历进行检查,严格按照卫生部病历书写基本规范病历书写规范、“住院病历质量检查评分表”规定。对检查中发现问题,逐个记录整顿后,再通报科室有关负责人进行组织整治。当月检查完毕后,由质控小组对运营病历检查中发现问题进行总结、分析、评价、提出整治意见。各个科室应及时将反馈整治意见上报医务科,对存在缺陷病历均规定及时整治。医务科将对问题严重病历进行全院通报,并将成果报各分管院长,按医院有关规定进行解决,将运营病历检查状况纳入对科室和科主任绩效考核。2)归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和所有死亡病历进行检查,严格按照卫生部病历书写基本规范病历书写规范、“住院病历质量检查评分表”规定。对有单项否决缺陷不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现问题,逐个记录整顿后,再通报科室有关负责人进行组织整治。当月检查完毕后,由质控小组负责记录归档病历质量监查评审成果,对发现问题进行总结、分析、评价、提出整治意见。各个科室应及时将反馈整治意见上报医务科,对存在缺陷病历均规定及时整治。医务科将对问题严重病历进行全院通报,并将成果报各分管院长,按医院有关规定进行解决,必要时对当事人进行单独教诲、培训、提出限期整治,将归档病历检查状况纳入对科室和科主任绩效考核。四、病历质量奖惩办法(一)归档病历及运营病历(住院时间7天或术后三天以上运营病历)住院病历及运营病历(住院时间7天或术后三天以上运营病历)按住院病历质量检查评分表作为评分原则,经二级以上病历质控检查,若检查得分:98分每份奖励200元,96分每份奖励100元,入院录书写者经治医师主管医师科主任奖励比例为2.52.52.52.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:85分且80分且85分,每份扣500元;75分且80分,每份扣600元;75分,每份扣1000元;入院录书写者经治医师主管医师科主任扣款比例为2.52.52.52.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查病历,若评分分值与院级质控分值误差3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。导致严重后果,按情节轻重予以行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘请中级职称。(二)运营病历所有运营病历检查,亦可按病历检查评分表作为评分原则,专项检查参照此原则进行评分,规定所有运营病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:48分,每份奖励50元;42.5分且40.0分且42.5分,每份扣100元;37.5分且40.0分,每份扣150元;37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录,查实每份扣100元,扣款贯彻至个人。