监护室管理核心制度.docx

监护室管理制度

1、各级医生护士人员在科主任统一管理下，按编制，任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门 
2、监护室护士必需符合监护室护理人员岗位资质要求。 
3、主管科主任全方面负责监护室管理工作，主管医师负责日常医疗工作，监护室护士长负责监护室日常管理和护理工作。 
4、各级医护人员必需服从监护室主管科主任和护士长管理，严格遵守监护室各项规章制度和管理要求。 
5、各级医护人员必需主动参与监护室业务学习及技能培训，达成各级职务人员岗位技术要求。 
6、监护室工作人员按要求着装，仪表端庄，大方，作风严谨。
 7、实习生，进修生，轮转生必需遵守监护室各项管理要求。 
8、监护室卫生员由护士长负责管理并安排工作。

监护室感染管理制度
1.监护室病房布局合理，生活办公区，诊疗区，监护区及污染物处理区等分区明确，区域间有实际屏障。开放式病床每床占地面积为15-18平方米。各区均设有足够非手触式洗手设备和手消毒设施。监护室应安装空气净化装置或采取机械通风，保持清洁平静，空气新鲜。
2.监护室工作人员应接收医院感染管理专业培训。工作室应着专用工作服（更衣），穿室内鞋（换鞋），带工作帽，口罩，洗手或手消毒。外出时，应换鞋，换外出服。
3.对进入监护室人员要严格管理，有感染性疾病者严禁入内。严格探视制度，标准上住进监护室患者不许可探视，特殊情况需入室探视时，应取得科主任，护士长同意，探视者应更衣，换鞋，带工作帽，口罩，洗手，由值班人员引进探视患者。
4.严格掌握进入监护室患者分室标准，对免疫抑制，特殊感染及进行血液净化诊疗者必需单间隔离；感染患者和非感染患者分开护理，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必需采取严格消毒隔离方法，所用使用物品，必需专员专用，用后严格消毒并无害化处理。
5.监护室人员必需严格实施无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；实施侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必需带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并汇报感染管理和疾病控制科，随防观察并统计。 
6.加强患者感染管理及监测，尤其是对多种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应监测。加强危重患者局部护理和清洁消毒，预防并及早发觉菌群失调而引发医院感染。
5.监护室人员必需严格实施无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；实施侵入性医疗操作前，接触伤口，血液，体液，分泌物及护理特殊传染性疾病患者时必需带手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并汇报感染管理和疾病控制科，随防观察并统计。 6.加强患者感染管理及监测，尤其是对多种留置管路，口腔，皮肤，肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应监测。加强危重患者局部护理和清洁消毒，预防并及早发觉菌群失调而引发医院感染。 
7. 进行静脉注射，导尿管放置，气管插管，引流管放置，呼吸机使用等操作，应严格按相关操作感染控制方法操作和护理。 
8. 加强对多种监护仪器设备，卫生材料及患者用物消毒灭菌管理及监测。每个床位所用血压计，听诊器，床头用具，供氧装置等，严禁和其它床位交叉使用。患者转出或出院后，应清洗消毒后转为她用。 
9.加强医院感染监测，发觉医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应立即报感染管理科，立即调查处理。每个月进行环境卫生学监测，各项监测指标达成监护室感染控制标准。
10.含有高度传染性感染性疾病患者，尽可能不要住进监护室，确诊或疑似含有高度传染性患者，应按隔离要求进行隔离护理，并应立即上报医疗和感染管理科。
11.患者离室后，要进行床单位消毒处理，必需时进行病室及物品终末消毒。按要求进行卫生学监测，合格后方可收治患者。

监护室抢救制度 

1.      监护室必需配置功效齐全，性能完好抢救设备，做到定品种，定数量，定位放置，定人管理，定时维修并立即检验，立即消毒，立即维护，保持备用状态。 
2.      抢救车物品定位，定量放置，每日清点登记，确保帐物相符。 
3.      监护室人员熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材，物品，药品位置和使用方法。 
4.      抢救工作由科主任，主诊医生，护士长负责制订抢救方案，组织安排人力，物力，立即组织抢救，并按医院相关要求上报。 
5.      参与抢救人员必需分工明确，配合亲密，服从指挥，严格实施相关规章制度和操作规程。 
6.      护士应严密观察病情，认真实施医嘱，严格实施查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可实施，全部药品包装和药瓶必需在抢救结束经2人查对后方可丢弃。 
7.      具体作好抢救统计，正确统计病情改变和抢救经过。 
8.      抢救药品，物品，器械，敷料用后应立即清理，消毒，补充，以备再用。

监护室消毒隔离制度 
 1.      患者入室后，视病情进行卫生管理，更换病员服。需保护性隔离患者，应优先安排诊疗护理工作。对实施隔离患者，按《医疗护理技术操作常规》相关要求实施。特殊感染患者，
床旁设有显著标识，按要求进行隔离。 
2.      监护室设感染监测员，每日监测使用中消毒浓度，定时更换消毒液，每三个月测试一次紫外线照射强度并登记。 3.      监护室每日开窗通风3次，或采取空气净化器连续进行空气净化，层流室要定时进行效果检测，并依据检测效果立即更换各级过滤材料，确保空气质量达标。 
4.      药疗室，诊疗室应每日紫外线照射消毒一次，或采取空气净化器连续进行空气净化，并登记署名。 
5.      护理人员熟练掌握多种消毒方法，消毒液配制浓度及使用注意事项，指导保洁员每日用湿式清洁法清洁地面，当有血液，粪便及体液污染时，应先用消毒剂规范处理后再擦拭，收住高危患者和感染患者时，每日用消毒液擦拭地面及各类物体表面。 
6.      监护室物品表面和仪器设备，每日以清水擦拭并保持干燥和清洁，污染物体表面用消毒液擦拭。 
7.      患者衣服，床上用具每七天最少更换1次，污染被服立即更换，更换下来被服放在污染衣桶中。隔离患者被服单独放入双层黄色口袋并注明“隔离”字样。 
8.      诊疗用物：碘酒，酒精瓶每七天更换并灭菌2次，雾化器面罩，管道固定专员使用，负压吸引瓶，湿化瓶，止血带等用后立即消毒。 
9.      查体用具应放置在固定位置，每次查房后消毒处理；对实施床单位隔离患者应固定使用，患者离室后进行终末消毒。 
10. 反复使用呼吸机管道，氧气湿化瓶，雾化器管道及面罩等用具，使用后必需立即进行消毒处理。 
11. 患者呕吐物，分泌物，排泄物和体液等应先行消毒处理后方可傾倒 。
12. 医疗废物和生活垃圾严格按标识分类放置于对应容器内。
 13. 患者离室后进行床单位和病室终末消毒。

诊疗室管理制度 

根据«医院感染管理规范»、«消毒技术规范»相关要求我院诊疗室消毒隔离制度。 
 （1）布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品按灭菌日期放在灭菌专柜内，柜内清洁，物品摆放有序。 
 （2）医护人员进入诊疗时应衣帽整齐，严格实施无菌操作规程，操作前戴好帽子、口罩，洗手。 
 （3）药品管理有序，清洁整齐，标签清楚，包装完整；在使用期内使用；外用药和内用药分开，分类存放。 
 （4）无菌用具必需一人一用一灭菌，消毒物品一人一用一消毒；使用前检验一次性使用无菌医疗用具包装有没有破损，是否在使用期内。 
 （5）抽出药液放在临时无菌盘内，使用期2h，正规无菌盘使用期为4 h；开启无菌液体须注明开启时间，超出2h不能使用。诊疗盘每七天大消毒2次；无菌储槽一经打开，使用时间不超出24h。
（6）安尔碘开启后，使用期限不得超出三天。 
  (7) 诊疗车上层为清洁区，摆放操作用具及无菌用具（免洗手消毒剂放在上层）；下层为污染区，摆放浸泡消毒容器。
(8) 保持冰箱内外清洁，药品应摆放整齐，标签清楚；开启药品如胰岛素、皮试液等，应注明开启时间，并用酒精棉球覆盖，酒精棉球应每2h更换一次。冰箱内严禁存放私人物品。
 (9) 做好医疗废弃物分类及无害化处理。参考«医用废物分类和处理标准»。 
 (10) 每日常规清洁，地面湿式清扫（病房刷洗地面），每个月根本大消毒后进行空气培养。参考«环境监测制度及实施指标»。

监护室患者管理制度 

（1）  入监护室患者必需符合监护标准，由主管医生和护士长统一协调。 
（2）  入监护室患者须立即更衣，除必需生活用具外，其它物品不得带入室内。 
（3）  患者及家眷应认真了解“患者权利和义务”，主动推行义务，配合诊疗，护理和管理。 
（4）  患者和家眷对所安排检验，诊疗，护理有疑问时，能够向医护人员问询，如拒绝诊疗，应按要求签字。 
（5）  患者住院期间应按医嘱进食，对有特殊膳食要求患者，护士做好膳食指导，并使患者及家眷配合，共同做好膳食管理，非医院提供膳食，应经医护人员同意，患者方可食用。 
（6）  监护室患者一律不许可陪护。 
（7）  家眷须服从医护人员管理，按要求探视，配合医疗护理工作，做好患者心理工作，协同促进患者康复。 
（8）  患者及家眷不得随意进入医护办公室翻阅，转抄，复印病历及其它医疗文件，不得将病历带出院外。

监护室工作人员入室管理制度 

（1）          为保持监护室清洁整齐，达成医院感染管理要求，须严格控制入室人员。 
（2）          进入监护室工作人员必需按要求洗手，更衣，戴工作帽，更换拖鞋或穿鞋套，外出时必需换鞋，穿外出服。 
（3）          严格实施无菌技术操作标准及消毒隔离制度。 
（4）          严格落实洗手和手消毒相关要求，在多种检验，诊疗，护理前后均应洗手或用消毒液擦手。接触患者体液和为为保护性隔离患者和特殊感染性疾病患者检验，护理时必需戴手套，操作完成脱去手套后必需认真洗手。 
（5）          保持监护室内平静，工作人员须做到说话轻，走路轻，操作轻，开关门窗轻。不得在室内喧哗，谈论和工作无关事情，不接打手机和电话聊天。

监护室抢救车使用管理制度 
（1）          由专职人员负责抢救车管理； 
（2）          每日清点药品及物品数量，质量，性质，并做好统计 
（3）          每日检验药品质量，规格，批号及使用期； 
（4）          每日检验抢救车抢救设备性能。（血压表、听诊器、插销板、手电、开口器，简易呼吸器，负压吸引器）保持性能良好使之处于备用状态； 
（5）          抢救车保持清洁整齐，药品一目了然。放置合理便于使用； 
（6）          药品及设备出现短缺或不合格时应立即维修更换，立即补足； 
（7）          抢救物品登记本和实物必需对应对应，不应有缺项，多项； 
（8）          每日用250mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊病人或疫情发生时浓度升为500mg/L 
（9）          抢救过程中如有质疑情况发生应保留用药后空瓶方便提供抢救客观依据； 
（10）    护士长定时抽查抢救车内物品准备情况，发生问题立即处理； 
（11）    抢救药品及用物，因抢救病人消耗后，应立即清点补充，已处于备用状态； 
（12）    标准上不得挪用抢救车上药品及器材。 
注：①抢救车内药品应按生产日期前后从左到右（或从上到下）摆放，使用时应从左边（或上边）开始拿取。     ②使用抢救车内药品及物品，应进行具体登记。

 监护室药品管理制度 

1.      依据工作需要，和中心药房共同商议确定监护室贮备药品种类，数量，指定专员负责药品保管工作。 
2.      监护室内全部药品只能按医嘱供患者使用，任何人不得私自取用。 
3.      监护室存放药品应按内服，注射，外用等不一样种类及剂型分类放置，按失效期前后摆放，标识按药典要求书写，字迹清楚。 
4.      不一样药品应按其性质和储藏条件分别存放，生物制品等需冷藏药品应置冰箱内保留。 
5.      定时检验药品失效期，发觉药品变色，发霉，混浊，沉淀，过期或包装破损等情况不得使用 
6.      对麻醉，精神药品应做到定种类，定数量，放置保险柜加锁保管，班班点清交班，钥匙由值班护士随身携带。使用后登记患者床号，姓名，药品，用药时间，剂量，并有实施护士署名，保留药瓶，立即补充。
7.      特殊和珍贵药品应明确登记，加锁保管，班班清点交班。
 8.      自备药品应注明床号，姓名，数量，单独存放。 
9.      外购药品，必需经相关部门审批后方可使用。

监护室通常物品管理制度 

1.      护士长负责监护室物品全方面管理，定时检验。 
2.      设专员负责物品，被服请领，保管工作。 
3.      监护室全部仪器，设备，被服须建立明确帐目，登记《固定资产账本》，并定位放置，定时清点，确保帐物相符。 
4.      全部仪器，设备应定时联络相关人员检修，计量设备定时校对，保持良好状态。 
5.      请领物品，要有计划，做到精打细算，物尽其用。请领物品时须根据各部门要求填写申请单（或写出申请汇报）交相关部门。 
6.      正常消耗性器材，物品应由责任人签字后方可请领 。
7.      设备器材需要报废时，应有修理部门技术判定，签字，方可办理报废手续。 
相关科室借用通常物品时，在确保不影响正常工作情况下，经护士长同意后方可借出。抢救物品一律不外借。

监护室珍贵物品管理制度 

1.      设专员管理珍贵仪器，设备。责任人定时联络工程技术人员检验，保养和维护，保持性能良好。 
2.      建立科室珍贵资产登记本，正确填写珍贵资产产进，销帐。 
3.      建立严格各类仪器设备使用登记和维修登记制度，如发生故障，立即维修，保持良好状态 
4.      特殊珍贵物品需班班交接登记，消耗后立即补充。 
5.      珍贵物品一律不外借。 
6.      珍贵仪器，设备使用后立即整理，清洁消毒后放回原处，保持备用状态。

监护室探视制度 

请冠心监护（CCU）患者家眷注意： 
1、病人进入CCU后，请家眷和病房护士联络，写明联络方法，方便病情改变时和家眷联络，CCU患者家眷不留陪住，若患者病情需要留家眷时，家眷在指定等候区等候，并请自觉遵守医院各项管理制度。 
2、每日下午3~4点为家眷探视时间，为避免因情绪波动给病人带来不良影响，确保患者平静休息，每位患者天天只许可一位家眷探望，限时15分钟，不准轮换，请自觉遵守！ 
3、为避免对室内监护设备造成干扰，家眷进入监护区域请关闭移动电话。探视者需穿隔离衣、鞋套进入。 
请心外术后（ICU）患者家眷注意： 
1、 病人进入监护病房后，请家眷和病房护士联络，每位病人只需一名家眷在外面留候，留候人员请遵守医院管理制度，由监护室发给陪住证，在指定地点等候，方便病情忽然改变时作联络。
2、  患者送至监护病房，请准备好以下物品：洗漱用具、餐具、水杯、吸水管、食品袋、卫生纸、拖鞋等。 
尤其注意：不要将钱、珍贵物品和假牙、饭卡带入。

监护室转科制度 

1、病人转科须经转入会诊医生同意。转出科医生下达转科医嘱。 
2、主班护士处理医嘱并进行查账。 
3、由责任护士或本科了解病情护士携带病历、多种诊疗药品及诊疗卡、床头牌及病人用物，将病人送入转入科室。 
4、转出科室护士向转入科室护士交清病历及病人情况。 ①将病例、口服药、诊疗药、床头卡，交给主班护士。  ②和护理班护士交待病情、用药情况、皮肤及伤口情况。 ③要回病人衣物。 
5、主班护士撤消一览表中病人卡，写明转出时间。
 6、通知卫生员终末消毒。 
7、更换被服，套床罩。

监护室出院制度 

 1、病人出院须经主治医生同意，并交待注意事项。 
 2、出院医嘱下达后，于出院前一天填写出院通知单并进行查账。  
3、 主班护士输入疾病诊疗，护理班护士填写护理统计单 。
4、  出院当日将诊疗证实盖章后交给病人去出院处办理出院。  
5、 病情不宜出院，而病人要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效由病人或家眷在病历上签署“自动出院”并署名。  
6、 病人出院前做好出院健康指导、咨询病人意见，必需时留下病人电话或住址，方便定时随访。 
7、 病人出院后将所用过物品进行消毒，准备迎接新病人。

介入术后出血应急预案 
 一、  处理方法： 
（1）         动脉穿刺后止血压迫部位在穿刺上方近心端，并露出穿刺点方便观察出血情况，证实压迫是否确切，静脉穿刺后止血压迫部位在穿刺点下方远心端。 
（2）         通知导管室医生给重新包扎并沙袋止血，同时每15分钟监测病人血压，心率情况并统计，直至出血停止后，按介入术后护理常规。 
（3）         快速建立静脉通路并调整好滴速，必需时备齐抢救物品及药品。 
（4）         遵医嘱鼻导管给氧，氧流量2-4L/分 
（5）         稳定病人情绪。
 二、  预防方法： 
（1）         按介入术后护理常规进行护理及病情观察。 
（2）         指导患者术侧肢体严格制动，并帮助患者床上排便。