治疗充血性心力衰竭的药物ppt课件.ppt

治治疗心力衰竭的心力衰竭的药物物Drugs Used in Congestive Heart Failure1.2.心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。3 3.我国对3574岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果：心衰患病率为0.9%，男性0.7%，女性1.0%，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致。4 4.据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查。病因中：冠心病由冠心病由1980年的年的36.8%上升至上升至2000年的年的45.6%，居各种病因之首；，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。5 5.心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）心律失常（13%）猝死（13%）6 6.概念：概念：由于心肌由于心肌收收缩或或舒舒张功能障碍，引起心室充功能障碍，引起心室充盈和盈和/或射血障碍，或射血障碍，导致心致心脏排血量减少排血量减少，不能不能满足全身足全身组织器官代器官代谢需要的一种病理需要的一种病理状状态。充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF)CHF)7 7.基本病因基本病因心肌心肌负荷荷过重重后后负荷荷过重（瓣膜狭窄、高血重（瓣膜狭窄、高血压等），前等），前负荷荷过重（瓣膜关重（瓣膜关闭不全、心内分流等）不全、心内分流等）心肌病心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒心肌炎、心肌梗死、心肌中毒8 8.组织血流灌注不足血流灌注不足 体循体循环或和肺循或和肺循环淤血淤血特征：特征：9 9.心衰是一种心衰是一种进行性的病行性的病变，一旦起始，即，一旦起始，即使没有新的心肌使没有新的心肌损害，害，临床亦床亦处于于稳定定阶段，仍可自身不断段，仍可自身不断发展。展。结局：局：预后后较差，致残率和病死率差，致残率和病死率较高。高。1010.1111.病病 例例症状症状：患者患者53岁，有，有10余年的余年的风湿性心湿性心脏病史，曾多病史，曾多次住院治次住院治疗。近。近3月来又出月来又出现心慌、气短，伴浮心慌、气短，伴浮肿、腹、腹胀，不能平卧而入院。，不能平卧而入院。查体：体：重病容，半坐卧位，重病容，半坐卧位，颈静脉怒静脉怒张。呼吸。呼吸36次次/分，分，两肺底可两肺底可闻湿性湿性罗音。心界向左右两音。心界向左右两侧扩大，心率大，心率130次次/分，律不分，律不齐，血，血压110/80mmHg，心尖部，心尖部可可闻级收收缩期吹期吹风样杂音及舒音及舒张期雷期雷鸣样杂音。肝音。肝脏在右肋下在右肋下6cm可触及，有可触及，有压痛，腹部有移痛，腹部有移动性性浊音，音，下肢明下肢明显凹陷性水凹陷性水肿。12.正常正常正常正常无症状性左心无症状性左心无症状性左心无症状性左心室室室室功能不全功能不全功能不全功能不全代代代代偿偿性充血性性充血性性充血性性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭失失失失代代代代偿偿性充血性性充血性性充血性性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运正常运动能力能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运正常运动能力能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运运动能力能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运运动能力能力异常左室功能异常左室功能顽顽固性固性固性固性充血性充血性充血性充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭治治疗未能控制症状未能控制症状临床演床演变过程程13.一、一、阶段段A为“前心衰前心衰阶段段”（Pre-HeartFailure），），包括心衰的高包括心衰的高发危危险人群，但目前尚无心人群，但目前尚无心脏的的结构或功能异常，也无心衰的症状和构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征（或）体征 这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史等患者。1414.二、二、阶段段B属属“前前临床心衰床心衰阶段段”（Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart FailureFailure）。）。）。）。从无心衰的症状和（或）体征，但从无心衰的症状和（或）体征，但已已发展成展成结构性心构性心脏病。病。例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。1515.三、三、阶段段C为临床心衰床心衰阶段。段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA、级和部分级心功能患者。1616.四、四、阶段段D为难治性治性终末期心衰末期心衰阶段。段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。1717.第一第一节 CHFCHF的病理生理学及的病理生理学及治治疗CHFCHF药物的分物的分类1818.CHF病理生理和治病理生理和治疗观念的演念的演变心心肾模式模式心循心循环模式模式神神经激素激素过度度激活模式激活模式洋地黄洋地黄血管血管扩张剂ACEI、-B及其他阻滞及其他阻滞利尿利尿剂正性肌力正性肌力药神神经激素激激素激活的活的药物物1940s1960s1970s1980s1990-2000从注重后期症状的改善从注重后期症状的改善转变为早期干早期干预，延，延缓发展。展。1919.慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代以来已有了非常值得注意的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2020.2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗3（类推荐，A级证据）。2121.CHFCHF的病理生理学的病理生理学一、一、CHFCHF时心肌的功能和心肌的功能和结构构变化化1.1.心功能心功能变化化收收缩功能障碍、舒功能障碍、舒张功能障碍，功能障碍，导致致输出量减少，出量减少，组织灌流不足灌流不足体循体循环及（或）肺循及（或）肺循环瘀血瘀血22.2.2.结构构变化：化：心肌心肌细胞胞发生凋亡；生凋亡；心肌心肌细胞外基胞外基质增多，心肌增多，心肌细胞肥大；胞肥大；胶原增加，心肌胶原增加，心肌纤维化。化。23.1.1.交感神交感神经系系统激活：激活：NENE浓度升高度升高 早期：代早期：代偿机制机制 长期：后期：后负荷增加、心肌氧耗量增加，促荷增加、心肌氧耗量增加，促 进心肌重构，心肌重构，诱发心律失常、猝死。心律失常、猝死。NANA促使心肌凋亡、坏死。促使心肌凋亡、坏死。二、二、CHFCHF神神经内分泌内分泌变化化24.2.2.肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统激活激活 早期：有一定的代早期：有一定的代偿作用作用 长期：期：RAASRAAS激活：激活：Ang Ang 醛固固酮 交感交感 心心脏负荷荷 心肌肥厚、心室重构心肌肥厚、心室重构 25.3.3.精氨酸加精氨酸加压素增多：素增多：收收缩血管血管4.ET4.ET增多：增多：收收缩血管，引起心室重构血管，引起心室重构 5.ANP5.ANP、BNPBNP分泌增多：分泌增多：排排钠利尿、利尿、扩张血管血管 26.1.1.受体下受体下调2.2.受体与受体与兴奋性性GsGs蛋白脱耦蛋白脱耦联或减敏，或减敏，Gs/Gi Gs/Gi 心心脏对 1 1受体激受体激动药敏感性敏感性3.G3.G蛋白耦蛋白耦联受体激受体激酶(GRKs)(GRKs)活性增活性增强，与，与 受体下受体下调有关有关 三、三、受体信号受体信号转导变化化27.RAAS RAAS抑制抑制药：ACEI/ARB/ACEI/ARB/醛固固酮拮抗拮抗药治治疗CHFCHF药物的分物的分类 利尿利尿药 受体阻断受体阻断药 强心苷心苷类 扩血管血管药 非苷非苷类正性肌力正性肌力药Firstline drugs28.Major classes of drugs used to treat CHFDiuretics-BlockersACE inhibitorsAngiotensin II antagonistsCardiac glucosidesCalcium antagonistsOther vasodilatorsOther inotropic drugsFirstline drugs 29.推荐推荐类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。30.推荐推荐类别：证据水平的分级：A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析。B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究。C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。31.第第2 2节 RAASRAAS抑制抑制药1.ACEI1.ACEI2.ARB2.ARB3.3.抗抗醛固固酮药缓解心衰症状；解心衰症状；逆逆转左室肥厚，改善左室肥厚，改善预后；后；提高生活提高生活质量，降低病死率。量，降低病死率。32.ACEI卡托普利卡托普利依那普利依那普利西拉普利西拉普利贝那普利那普利培培哚普利普利 雷米普利雷米普利福辛普利福辛普利 （I类，A级）33.RASRAS系系统AngAng原原AngAngAng激激肽原原缓激激肽失活失活ACEATAT1 1-R-R收收缩血管血管促促醛固固酮分泌分泌促促细胞增殖致心血管重构胞增殖致心血管重构促促NE释放放肾素素ACEIACEI糜糜酶血管血管扩张血血压下降下降NoPGI2激激肽系系统34.治治疗CHFCHF作用机制作用机制1.1.降低外周血管阻力降低后降低外周血管阻力降低后负荷荷2.2.减少减少醛固固酮生成生成3.3.抑制心肌血管重构抑制心肌血管重构4.4.降低交感神降低交感神经活性活性ACEIACEI5.5.对血流血流动力学的影响力学的影响35.p缓解或消除解或消除CHFCHF症状，提高运症状，提高运动耐力，防耐力，防止和逆止和逆转心肌肥厚，降低病死率心肌肥厚，降低病死率 p应用广泛用广泛p禁忌禁忌 临床床应用特点用特点治治疗CHFCHF的基的基础药物物ACEI36.pGarg等对32项临床试验作了荟萃分析，其中AECI组3870例，安慰剂组3235例。结果表明，ACEI使总死亡率降低23%（P0.01），死亡或因心衰恶化住院率降低35%（P0.01）12。左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院（SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验）。对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验（共12763例）的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率，因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大13。SOLVD试验的随访结果显示，心衰患者在ACEI治疗期间（34年）所得到的降低死亡率的效益，在长达12年的随访期间继续存在，其中无症状左室功能异常患者的死亡率还有进一步降低。37.美国和欧洲及我国的心衰治疗指南一致认为：全部心衰患者，包括NYHA级、无症状性心衰，均需应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的，终生应用。治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善与否及程度来调整剂量。3838.适应证 所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者（LVEF40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（类，A级）。阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。对于心衰高发危险人群，应用ACEI的推荐为a类，A级。3939.医师和患者都应了解和坚信以下事实：应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。4040.应用方法（1）起始剂量和递增方法：（2）维持应用：一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用；从无液体潴留者亦可单独应用。（4）ACEI一般与受体阻滞剂合用，二者协同。可以根据临床情况的变化，分别调整各自的剂量。4141.4242.起始剂量和递增方法：ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔12周剂量倍增一次。如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。4343.以下情况以下情况须慎用：慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高265.2mol/L（3mg/dl）；高钾血症（5.5mmol/L）；有症状性低血压（收缩压90mmHg）。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。4444.ATAT1 1受体阻断受体阻断药(ARB)(ARB)4545.n治治疗CHFCHF作用同作用同ACEACE抑制抑制药n完全阻断完全阻断AngAng的作用（的作用（ACEACE和糜和糜酶途径）途径）n对缓激激肽无无显著影响（避免干咳、血管神著影响（避免干咳、血管神经性水性水肿）n氯沙坦（沙坦（losartanlosartan）n缬沙坦（沙坦（valsavtanvalsavtan）n厄厄贝沙坦（沙坦（irbesartanirbesartan）46.RASRAS系系统AngAng原原AngAngAng激激肽原原缓激激肽ACEATAT1 1-R-R收收缩血管血管促促醛固固酮分泌分泌促促细胞增殖致心血管重构胞增殖致心血管重构促促NE释放放肾素素糜糜酶血管血管扩张血血压下降下降NoPGI2激激肽系系统47.现有的有的资料尚不足以料尚不足以说明明ARBARB的的疗效超效超过或与或与ACEACE抑制抑制剂相等相等 对ACEACE抑制抑制剂耐受良好或未用耐受良好或未用过ACEACE抑制抑制剂者者不必不必应用用ARBARB；对那些有咳嗽或血管神那些有咳嗽或血管神经性水性水肿而不能耐受而不能耐受ACEACE抑制抑制剂者可以者可以ARBARB取代取代 ；对于常于常规治治疗（包括（包括ACEIACEI）后心衰症状持）后心衰症状持续存在，存在，且且LVEFLVEF低下者，可考低下者，可考虑加用加用ARBARB。ARBARB应用中需注意的事用中需注意的事项同同ACEIACEI，如要，如要监测低低血血压、肾功能不全和高血功能不全和高血钾等等 4848.适应证阶段A:ARB有助于预防心衰的发生（a类，C级）阶段B:MI后LVEF低、但无心衰症状患者，如不能耐受ACEI可用ARB（类，B级）。对有高血压伴心肌肥厚者ARB有益（a类，B级）。对LVEF下降无心衰症状者如不能耐受ACEI可用ARB（a类，C级）阶段C：ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，以减低死亡率和并发症（类，A级）。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗（a类，A级）。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB（a或b类推荐，B级）。4949.小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。5050.药物*起始剂量推荐剂量 坎地沙坦48mg/d 32mg/d 缬沙坦2040mg/d 160mg，bid 氯沙坦2550mg/d 50100mg/d 厄贝沙坦150mg/d 300mg/d 替米沙坦40mg/d 80mg/d 奥美沙坦1020mg/d 2040mg/d5151.坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。5252.三三.抗抗醛固固酮药长期期应用用ACEIACEI时，常，常发生生“醛固固酮逃逸逃逸”“金三角金三角”的重要一的重要一员。53.54.55.56.57.抗抗醛固固酮药钠水潴留水潴留促使心室、血管重构促使心室、血管重构阻断心肌阻断心肌对NA的的摄取，游离取，游离NANA增多，增多，致心律失常、冠脉致心律失常、冠脉痉挛。醛固固酮58.特特别强调：抗抗醛固固酮药在治在治疗慢性心衰慢性心衰中非常重要。中非常重要。59.pRALESRALES试验表明：小表明：小剂量螺内量螺内酯(50mg/d)(50mg/d)与与ACEACE抑抑制制剂以及袢利尿以及袢利尿剂合用是安全的，不引起高合用是安全的，不引起高钾血血症。症。61.醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点p20142014年中国指南中适用人群年中国指南中适用人群扩大至所有伴有症状（大至所有伴有症状（NYHA NYHA 级）的心衰患者）的心衰患者p本本药应用的主要危用的主要危险是高是高钾血症和血症和肾功能异常。功能异常。p一旦开始一旦开始应用用醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，应立即加用襻利尿立即加用襻利尿剂，停用停用钾盐，ACEIACEI减量。减量。62.p醛固固酮拮抗拮抗剂是是继 受体阻滞受体阻滞剂后又一个后又一个获得得证实能能显著降低心著降低心脏性猝死率并能性猝死率并能长期使用的期使用的药物。物。这一有益作用，一有益作用，加上前述的良好效果，使此加上前述的良好效果，使此类药终于成于成为可与可与 ACEIACEI、受体阻滞受体阻滞剂并并驾齐驱的治的治疗心衰不可或缺的良心衰不可或缺的良药，心衰的，心衰的基本治基本治疗方案也从方案也从“黄金搭档黄金搭档”（ACEIACEI加加受体阻滞受体阻滞剂）转变为“金三角金三角”（前两者加（前两者加醛固固酮拮抗拮抗剂）。）。63.64.醛醛固固固固酮酮受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂在心衰在心衰在心衰在心衰应应用的要点用的要点用的要点用的要点适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。醛固固酮拮抗拮抗剂适用人群适用人群扩大至所有伴有大至所有伴有症状（症状（NYHA 级）的心衰患者）的心衰患者（2014）本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。因此，应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。6666.螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与。依普利酮国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d。6767.2012ESC急性和慢性心力衰竭的急性和慢性心力衰竭的诊断与治断与治疗指南指南 MRA适用于已接受适用于已接受ACEI/ARB及及受体阻受体阻滞滞剂治治疗而仍然持而仍然持续存在症状（存在症状（NYHAII-IV级）、）、EF35的所有心力衰竭患者的所有心力衰竭患者（I类推荐，推荐，A级证据）。起始据）。起始剂量量为螺内螺内酯25mg/d或依普利或依普利酮25mg/d，靶，靶剂量量为螺内螺内酯25-50mg/d或依普利或依普利酮50mg/d。68.l2014年指南年指南醛固固酮拮抗拮抗剂适用人群适用人群扩大：大：此此类药传统上上仅用于用于NYHA级患者。患者。醛固固酮拮抗拮抗剂适用人群适用人群扩大至所有伴有症状大至所有伴有症状（NYHA级）的心衰患者）的心衰患者 69.l醛固固酮拮抗拮抗剂是是继受体阻滞受体阻滞剂后又一个后又一个获得得证实能能显著降低心著降低心脏性猝死率并能性猝死率并能长期使用的期使用的药物。物。这一有益作用，加上前述一有益作用，加上前述的良好效果，使此的良好效果，使此类药终于成于成为可与可与ACEI、受体阻滞受体阻滞剂并并驾齐驱的治的治疗心心衰不可或缺的良衰不可或缺的良药，心衰的基本治，心衰的基本治疗方案方案也从也从“黄金搭档黄金搭档”（ACEI加加受体阻滞受体阻滞剂）转变为“金三角金三角”（前两者加（前两者加醛固固酮拮抗拮抗剂）。）。70.第第3节利利尿尿剂7171.轻度：度：单独独应用小用小剂量量噻嗪类中度：中度：袢利尿袢利尿剂或合用或合用噻嗪类、留、留钾利尿利尿剂重度重度/急性急性发作作/急性肺水急性肺水肿/全身水全身水肿:呋噻米米 推荐用法：小推荐用法：小剂量利尿量利尿药合用其他抗心衰合用其他抗心衰药物物对伴有水伴有水肿或有明或有明显淤血者尤淤血者尤为适用适用72.2.2.电解解质紊乱紊乱血容量减少血容量减少 不良反不良反应 反射性交感反射性交感兴奋心心输出量下降出量下降1.1.利尿利尿过度度3.3.代代谢紊乱等紊乱等利尿利尿药4.4.神神经内分泌的激活：内分泌的激活：可激活内源性神可激活内源性神经内分泌系内分泌系统，特，特别是是RAASRAAS。73.NYHA级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用 7474.剂量宜应用缓解症状的最小剂量。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持。不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，以及ACEI和ARB出现肾功能不全的风险。7575.第第4 4节 受体阻断受体阻断药卡卡维地洛（地洛（carvedilol）美托洛美托洛尔（metoprolol）比索洛比索洛尔（bisoprolol）注意：并非所有的注意：并非所有的受体阻断受体阻断药7676.1.1.抗交感神抗交感神经作用作用 阻断心阻断心脏受体，拮抗交感神受体，拮抗交感神经 上上调受体，恢复信号受体，恢复信号转导功能功能 提高心肌提高心肌对CACA的敏感性的敏感性 抑制抑制肾素素释放，抑制放，抑制RASRAS系系统 减慢心率，降低心肌耗氧量减慢心率，降低心肌耗氧量2.2.抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血【治治疗CHFCHF作用机制作用机制】受体阻断受体阻断药77.降低心率可能成降低心率可能成为心衰和心血心衰和心血 管病未来治管病未来治疗的新靶的新靶标 78.【临床床应用用】n主要用于主要用于扩张型心肌病。型心肌病。受体阻断受体阻断药初期：心率初期：心率输出量出量充盈充盈压 BP，故小故小剂量开始，合用量开始，合用强心苷。心苷。长期：改善心功能、期：改善心功能、纠正血流正血流动力学。力学。79.受体阻滞受体阻滞剂在心衰的在心衰的应用要点用要点n n所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及无症状性心衰或NYHA级的患者（LVEF40%），均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。尽早应用。n nNYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。n n应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。80.n n禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。n n起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重恒定(干体重)，利尿剂已维持在最合适剂量。n n必须从极小剂量开始 n n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 81.【注意事注意事项】1.1.正确正确选择适适应症症2.2.奏效慢，奏效慢，长期用期用药2.2.应从小量开始从小量开始3.3.急性心衰患者不宜使用急性心衰患者不宜使用4.4.应合用其他合用其他类药物：物：利尿利尿药、ACEIACEI、地高辛、地高辛5.5.慎用或禁用慎用或禁用:严重心重心动过缓，严重左室功减退，明重左室功减退，明显房房 室室传导阻滞，低血阻滞，低血压，哮喘等，哮喘等 经验总结中中82.l基本方案从基本方案从“黄金搭档黄金搭档”（ACEIACEI加加受体阻滞受体阻滞剂）转为“金三角金三角”（前两者加（前两者加醛固固酮拮抗拮抗剂），二者），二者 均均强调了了受体阻滞受体阻滞剂的重要地位。的重要地位。l虽然以往已把然以往已把受体阻滞受体阻滞剂列列为一一线线，但，但2014 2014 首次提出降低心率可能成首次提出降低心率可能成为心衰和心血管病未来心衰和心血管病未来 治治疗的新靶的新靶标。20142014版指南中的重要概念版指南中的重要概念83.地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷丙毛花苷丙 (cedilanide,西地西地兰)毒毛花苷毒毛花苷K(K(strophanthin K)K)第第5 5节 强心苷心苷类(cardiac glycosides)(cardiac glycosides)84.3000 3000年前，古埃及人已知多种含年前，古埃及人已知多种含强心苷的心苷的药用植物。用植物。1818世世纪末，英格末，英格兰医医师、植物、植物学家学家W.W.威瑟灵著威瑟灵著书论述洋地黄后，洋地黄述洋地黄后，洋地黄制制剂得到广泛得到广泛应用。用。这些些药物包括洋地黄物包括洋地黄叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷叶末、洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C C、去、去乙乙酰毛花苷毛花苷C C等，均取自玄参科植物等，均取自玄参科植物紫花洋紫花洋地黄地黄及及狭叶洋地黄狭叶洋地黄。其他。其他强心苷如毒毛旋心苷如毒毛旋花子苷花子苷,取自取自夹竹桃科植物竹桃科植物绿毒毛旋花毒毛旋花；黄；黄夹苷取自苷取自夹竹桃科植物竹桃科植物黄花黄花夹竹桃竹桃；羊角；羊角拗苷取自拗苷取自夹竹桃科植物竹桃科植物羊角拗羊角拗；铃兰毒苷毒苷取自百合科植物取自百合科植物铃兰(君影草君影草)。福寿草、福寿草、罗布麻、万年青布麻、万年青及及夹竹桃竹桃等亦含等亦含强心苷。心苷。85.紫花洋地黄紫花洋地黄86.黄花黄花夹竹桃竹桃87.黄花黄花夹竹桃竹桃88.夹 竹竹 桃桃89.羊羊 角角 拗拗90.铃兰(君影草君影草)91.福福 寿寿 草草92.93.94.不同不同强心苷心苷类甾核上的甾核上的羟基数与基数与体内体内过程程比比较表表药物物羟基基吸吸收收率率蛋蛋白白结合合肝肝肠循循环生生物物转化化肾排排出出血血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋洋地地黄黄毒毒苷苷190100972730701057d地地高高辛辛26085 收收缩血管作用血管作用 血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加强心苷心苷109109.不不选：扩张性心肌病、心肌肥厚、舒性心肌病、心肌肥厚、舒张性心衰性心衰1.1.治治疗CHFCHF最佳适最佳适应症：症：伴房伴房颤、房扑或、房扑或心室率快者心室率快者较好：好：瓣膜病、瓣膜病、风心病、高血心病、高血压、冠心病、冠心病 效差：效差：肺心病、活肺心病、活动性心肌炎、性心肌炎、严重心肌重心肌损伤【临床床应用用】110110.2.2.治治疗某些心律失常某些心律失常（1 1）心房）心房颤动 房房颤心室心室频率率心排血量心排血量 （减慢房室（减慢房室传导）药物物（2 2）心房扑）心房扑动 心房心房ERPERP不均匀不均匀缩短：房扑短：房扑房房颤（3 3）阵发性室上性心性室上性心动过速速 增增强迷走活性，降低心房迷走活性，降低心房兴奋性性111111.不良反不良反应 1.1.胃胃肠道反道反应:最常最常见的早期中毒症状的早期中毒症状-兴奋CTZCTZ2.CNS2.CNS神神经系系统反反应:安全范安全范围小，生物利用度、敏感性个体差异大小，生物利用度、敏感性个体差异大头痛、疲乏、眩痛、疲乏、眩晕、失眠、倦怠、失眠、倦怠视觉障碍障碍（黄（黄绿视、视物模糊）物模糊）-中毒先兆中毒先兆强心苷心苷112.3.3.心心脏毒性：最毒性：最严重、最危重、最危险 不良反不良反应 1)1)快速型心律失常：快速型心律失常：室早最常室早最常见、最早、最早见原因：原因：NaNa+-K-K+-ATP-ATP；迟后除极后除极2)2)房室房室传导阻滞阻滞原因：原因：NaNa+-K-K+-ATP-ATP；提高迷走；提高迷走兴奋性性3)3)窦性心性心动过缓强心苷心苷113.中毒中毒预防防 p警惕中毒先兆和停警惕中毒先兆和停药指征指征p监测血血药浓度度 地高辛地高辛3ng/ml3ng/mlp及及时纠正正诱因：低血因：低血钾、低血、低血镁、缺氧、缺氧、高血高血钙、肾功不良、急性心肌梗死功不良、急性心肌梗死强心苷心苷114.中毒救治中毒救治 1.1.有毒性反有毒性反应立即停立即停药2.2.补钾3.3.苯妥英苯妥英钠4.4.室速、室室速、室颤-利多卡因利多卡因5.5.心心动过缓或房室阻滞或房室阻滞-阿托品阿托品6.6.地高辛致死性中毒地高辛致死性中毒-地高辛抗体地高辛抗体强心苷心苷115.相互作用相互作用 1.1.维拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血拉帕米、奎尼丁大大提高地高辛血浓度度 2.2.胺碘胺碘酮、钙结抗抗药、普、普罗帕帕酮提高地高提高地高 辛血辛血浓度度 3.3.苯妥英苯妥英钠降低地高辛降低地高辛浓度度 4.肾上腺素上腺素-易中毒易中毒 5.5.排排钾利尿利尿药-易中毒易中毒强心苷心苷116.给药方法方法 1.1.先全效量后先全效量后维持量持量-经典方法典方法 特点：特点：显效快，易中毒效快，易中毒 2.2.每日每日维持量持量疗法法-4-5-4-5个个t t1/21/2达到达到稳态 特点：特点：显效慢，但不易中毒效慢，但不易中毒强心苷心苷117.强心苷心苷类特点：特点：p正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用p毒性大，安全范毒性大，安全范围小小p对严重的重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率效不佳，不降低死亡率p新开新开发的品种不多，的品种不多，临床常用的床常用的仅3 35 5种种强心苷心苷118.地高辛在心衰的应用要点应用地高辛的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA级患者。119119.地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。120120.一一.扩血管血管药 舒舒张V-V-回心血量回心血量 前前负荷荷-肺楔肺楔压 、左心室舒左心室舒张压 缓解肺淤血解肺淤血 舒舒张小小A-A-外周阻力外周阻力 后后负荷荷 心心输出出 量量 增加增加动脉供血脉供血第六第六节 其他治其他治疗CHFCHF的的药物物121.硝酸硝酸酯类扩张V V 易耐受易耐受 肼屈屈嗪(hydralazine)扩张小小A-A-心心输出量出量.肾血流量血流量硝普硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium)扩张小小V.V.小小A-A-控制危急的控制危急的CHFCHF哌唑嗪(prazosin(prazosin)(-)(-)1 1-R-R扩张V.A-V.A-心前心前.后后负荷荷122.1.1.儿茶酚胺儿茶酚胺类多巴胺（多巴胺（dopaminedopamine）多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutamine）2.2.磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制药米力米力农（milrinonemilrinone）维司力司力农（vesnarinonevesnarinone）第第7 7节 非苷非苷类正性肌力正性肌力药机制：抑制磷酸二机制：抑制磷酸二酯酶,正性肌力，正性肌力，扩血管血管123.氨氨氯地平地平(amlodipine)(amlodipine)非洛地平非洛地平(felodipine)(felodipine)第第8 8节 钙拮抗拮抗药 主要用于舒主要用于舒张功能障碍的功能障碍的CHFCHF。不宜常不宜常规用用124.由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类药物不宜应用。心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫，对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。125125.小小 结1.1.所所有有左左心心室室收收缩功功能能不不全全患患者者无无论有有无无心心衰衰症症状均状均应给予予ACEACE抑制抑制剂2.2.大大多多数数或或所所有有心心衰衰患患者者利利尿尿剂仍仍然然是是治治疗心心衰衰的重要基石的重要基石126.小小 结3.3.-阻滞阻滞剂已成已成为治治疗心衰的另一种重要心衰的另一种重要药物，与物，与ACEACE抑制抑制剂一起可使心衰患者的存活率增加。一起可使心衰患者的存活率增加。使用使用-阻滞阻滞剂时应递增量的方式逐增量的方式逐渐增加增加剂量量4.4.因收因收缩功能不全引起的心衰患者可以安全使用功能不全引起的心衰患者可以安全使用地高辛，能减地高辛，能减轻症状并减少住院。地高辛是症状并减少住院。地高辛是ACEACE抑制抑制剂和利尿和利尿剂的合适的合适辅助助药物物127.5.ACEI5.ACEI和和 受体阻滞受体阻滞剂的的联合合应用：用：临床床试验已已证实二者有二者有协同作用，可同作用，可进一步降低一步降低CHFCHF患者的死患者的死亡率，已是心衰治亡率，已是心衰治疗的的经典常典常规，应尽早合用尽早合用6.ACEI6.ACEI与与醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂合用：合用：醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂的的临床床试验均是与以均是与以ACEIACEI为基基础的的标准治准治疗作作对照，照，证实ACEIACEI加加醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂可可进一步降一步降低低CHFCHF患者的死亡率患者的死亡率7.ACEI7.ACEI加用加用ARBARB：现有有临床床试验的的结论并不一致并不一致小小 结128.总 结NYHA INYHA I级：控制危：控制危险因素；因素；ACEIACEINYHA IINYHA II级：ACEIACEI，利尿，利尿剂，-阻滞阻滞剂，可以使用地高辛，可以使用地高辛NYHA IIINYHA III级：ACEIACEI，利尿，利尿剂，-阻滞阻滞剂，地高辛，地高辛NYHA IVNYHA IV级：ACEIACEI，利尿，利尿剂，地高辛，地高辛，醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，慎用，慎用-阻滞阻滞剂129.总 结舒舒张性心力衰竭治性心力衰竭治疗以改善心室以改善心室顺应性性为主：主：1.1.-受体阻滞受体阻滞剂2.2.钙离子阻滞离子阻滞剂3.3.ACEACE抑制抑制剂或或ARBARB4.4.维持持窦性心律性心律5.5.适量静脉适量静脉扩张剂或利尿或利尿剂6.6.一般禁用正性肌力一般禁用正性肌力药物物130.心衰心衰药物治物治疗方面，方面，获益益证据确据确凿的的药物物