药理学-治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

2024/3/9 周六1第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物概述概述概述概述 ：慢性或充血性心力衰竭（：慢性或充血性心力衰竭（：慢性或充血性心力衰竭（：慢性或充血性心力衰竭（Chronic or Chronic or congestive heart failure,CHFcongestive heart failure,CHF）是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，是在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态。不能满足机体组织所需要的一种病理状态。不能满足机体组织所需要的一种病理状态。不能满足机体组织所需要的一种病理状态。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。2024/3/9 周六2治疗目标的改变：治疗目标的改变：治疗目标的改变：治疗目标的改变：传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心传统的治疗是缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。输出量，降低左心室舒张末压。输出量，降低左心室舒张末压。输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。2024/3/9 周六3第一节 药物分类1.强心苷类药强心苷类药 地高辛等地高辛等2.血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利、卡托普利、依那普利等依那普利等 血管紧张素血管紧张素（AT1）受体拮抗药）受体拮抗药 如氯沙坦如氯沙坦3.利尿药利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。氢氯噻嗪、呋塞米等。2024/3/9 周六44.其他治疗其他治疗CHF的药物的药物 （1）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔、美托洛普萘洛尔、美托洛 尔、卡维洛尔等。尔、卡维洛尔等。（2）钙拮抗药）钙拮抗药 氨氯地平等。氨氯地平等。（3）非苷类正性肌力药）非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等。米力农、维司力农等。（4）其他血管扩张药）其他血管扩张药 硝酸异山梨硝酸异山梨 酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。2024/3/9 周六5第二节 强心苷类 一一 概述概述 是一类选择性加强心肌收缩力的苷类化合物，是一类选择性加强心肌收缩力的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。心血管疾病历史悠久。2024/3/9 周六6常用药物代表有：常用药物代表有：常用药物代表有：常用药物代表有：洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（DigitoxinDigitoxin）地高辛（地高辛（地高辛（地高辛（DigoxinDigoxin）去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（Deolanoside,Deolanoside,又名西地兰）又名西地兰）又名西地兰）又名西地兰）毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷K K（Strophanthin KStrophanthin K）。）。）。）。其中地高辛最为常用。其中地高辛最为常用。其中地高辛最为常用。其中地高辛最为常用。药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K K。2024/3/9 周六7二.药理作用及机制1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力，增加心输出量。力，增加心输出量。2024/3/9 周六8强心机制：强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使交换，促使Na+-Ca2+交换，交换，使胞外使胞外Ca2+内流增加，胞内内流增加，胞内Ca2+量增加，从而加强量增加，从而加强心肌收缩力。心肌收缩力。使胞内缺使胞内缺K+，导致自律性提高。是强心苷中毒引起，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。心律失常的机制。2024/3/9 周六92.对心肌电生理特性的影响：对心肌电生理特性的影响：与增强迷走神经活性有关。与增强迷走神经活性有关。（1）降低窦房结自律性，减慢心率（负性频）降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）率）（2）减慢房室结传导性（负性传导）减慢房室结传导性（负性传导）2024/3/9 周六10三、临床应用：1 1 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭：凡是心肌收缩功能障碍凡是心肌收缩功能障碍凡是心肌收缩功能障碍凡是心肌收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。病所致者为最佳适应症。病所致者为最佳适应症。病所致者为最佳适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。2024/3/9 周六112 心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。室作用。3 心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。传导产生治疗作用。2024/3/9 周六12四、不良反应：1.1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。2.2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。绿视症等视觉障碍。3.3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。见，致命的是心室纤维颤动。2024/3/9 周六13防治措施：停药、补钾防治措施：停药、补钾;严重者可用苯妥严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极英钠、利多卡因治疗；对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静片段作静脉注射抢救。脉注射抢救。2024/3/9 周六14第三节 ACEI及AT1拮抗药一一.ACEI：不仅能缓解心衰的症状，且能降不仅能缓解心衰的症状，且能降低低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主的主要药物。要药物。常用药物：卡托普利（常用药物：卡托普利（Captopril)、依那、依那普利（普利（Enalapril)等。等。2024/3/9 周六15作用及机制：作用及机制：1.改善血流动力学作用改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。阻力，增加肾血流量。2.抑制抑制Ang所致的心肌及血管的肥厚、增生所致的心肌及血管的肥厚、增生 抑制抑制Ang所诱导的原癌基因的异常表达，从所诱导的原癌基因的异常表达，从而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功而产生防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。能，增加运动耐力，及提高生活质量。2024/3/9 周六16二.AT1拮抗药 氯沙坦（Losartan)缬沙坦(Valsartan)1.选择性阻断血管紧张素选择性阻断血管紧张素与受体的结合，与受体的结合，对对Ang的产生都有拮抗作用。的产生都有拮抗作用。2.Ang的促生长作用被抑制的促生长作用被抑制,故能预防及逆故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。性水肿等。2024/3/9 周六17第四节 利尿药1.能促进能促进Na+、水的排泄，降低血管容量，降低、水的排泄，降低血管容量，降低心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。心脏的前后负荷，消除或缓解水肿。2.对轻度对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类药合可口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类药合用；严重用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及及地高辛合用。地高辛合用。2024/3/9 周六18第五节 其他治疗CHF药一一.受体阻断药：受体阻断药：主要是针对慢性主要是针对慢性CHF时，交感神经的时，交感神经的活性持续增高，造成心肌细胞内活性持续增高，造成心肌细胞内Ca2+超负荷超负荷和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心和儿茶酚胺的增加，使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加；肌耗氧量增加；并能够阻止症状的恶化，并能够阻止症状的恶化，对对CHF的改善预后有价值。的改善预后有价值。2024/3/9 周六19常用的代表药：常用的代表药：美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol)、卡维洛尔卡维洛尔 (Carvedilol)等。等。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加临床应用应从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。并使用。2024/3/9 周六20 二二.钙拮抗药：钙拮抗药：临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipine)来治疗来治疗CHF。因其作用出现较。因其作用出现较慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方慢，维持时间较长，不伴有激活神经激素方面的作用，并能降低左室肥厚。面的作用，并能降低左室肥厚。2024/3/9 周六21三三.非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）抑制药）抑制药 通过对通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、含量，增加心肌收缩性；并能扩张动、静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩静脉，降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物。张血管的药物。代表药有：米力农（代表药有：米力农（Milrinone)、维司力农维司力农（Vesnarinone)等。等。2024/3/9 周六22四 血管扩张药1.硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略硝酸酯类：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等症状。药物有硝酸降后负荷。明显改善呼吸困难等症状。药物有硝酸甘油等。甘油等。2.肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐良或不耐ACEI的的CHF者。者。3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。于危急病例的抢救。2024/3/9 周六23The end!2024/3/9 周六24作业1抗抗慢性充血性心力衰竭药物的分类及代表慢性充血性心力衰竭药物的分类及代表药物？药物？2 强心苷类药物的药理作用及机制？强心苷类药物的药理作用及机制？3 强心苷类药物的临床应用？强心苷类药物的临床应用？4 强心苷类药物的不良反应及防治措施？强心苷类药物的不良反应及防治措施？