室性心动过速药物治疗.ppt

室性心动过速药物治疗(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性(1)心脏结构异常引起的室速 多为折返(2)通道疾病引起的室速 多为触发(3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速(RVOT)，CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律 性/触发3.心脏结构异常室速，常见疾病心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病LQTS Iks、Ikr、INaBrugada综合征 INaCPVT (RYR2)药物触发心律失常(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚 (1)中止急性发作 (2)预防远期复发 (3)防治猝死(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡 因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞，心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min(2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于50mg/min 维持量 1-6mg/min(3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h mg/min 18h(4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建 陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者保持灌注压力(4)心衰、低排者抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速不能电击 IC类钠阻滞剂引起者5%NaHCO3 类药物引起者异丙肾素，补钾(1)心脏结构异常室速 药物，ICD(2)通道疾病 ICD，药物(3)心脏无结构异常 消融，药物11.室速一级预防室速一级预防(室速易患倾向室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替 以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强研究研究 入选病例入选病例 观察终点观察终点 防治方法防治方法 结果结果BHAT 心梗后 总死亡率 心得安 总死亡率和SCD均降低 SCD 安慰剂CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治疗组心律失常死亡率上升 PVC6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF40%安慰剂SWORD 心梗后 总死亡率 d-Sotalol 增加死亡率 LVEF40%安慰剂 NYHA-EMIAT 心梗后 总死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF40%心律失常死亡率 安慰剂 不降低总死亡率CAMIAT 心梗后 PVC10次/h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 non-SVT 总死亡率 安慰剂 不降低总死亡率GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF35%总死亡率 最佳治疗 non-SVT者死亡率较高 CHF-STAT CHF 总死亡率 胺碘酮 对缺血性心肌病无影响 LVEF40%安慰剂 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次/hSCD-HeFT LVEF35%总死亡率 ICD 进行中 NYHA-心律失常死亡 胺碘酮 安慰剂CABG-Patch CAD-CABG 总死亡率 CABG 总死亡率无差别 LVEF10次/hMUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行中 LVEF40%和心脏停跳 抗心律失常药 non-SVT-SVT 不治疗 一级预防结论一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗，显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物，增加了死亡率 尤其LVEF40%者(3)心梗后或心功能不良者，胺碘酮降低心律失常 死亡率，但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF10次/h Sotalol VT复发率最 诱发出VT 低，降低心律失常 死亡和总死亡CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导 不合并AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮 不合并AMI 美多心胺 ICD 组SCD最低 普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率 ICDAVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF35%者得益大 价/效比 EP/Holter指导下 SotalolCIDS 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD优于胺碘酮 SVT 胺碘酮 (1)I类药物不及类药物(2)按经验应用胺碘酮比电生理指导下选用抗心律 失常药物效果好(3)ICD植入比应用胺碘酮好，尤其EF40%急诊：电击复律 利多卡因 利多卡因 电击复律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 电击复律远期：ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗 多形性VT LQTS QT 正常或轻度延长先天性 后天性 原发性PVT/VT 缺血性PVTBBs 纠正原因 ICD 利多卡因起搏 临时起搏 BB 胺碘酮左星状N切除 补钾 BBsICD 补镁 CAG PCI CABG ICDVT治疗治疗 血液动力学稳定VT 单形性VT 多形性VT 正常心功能 心功能不全 正常QT间期 QT间期延长 普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质 150mg iv/10min 纠正电解质 补镁 索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏mg/kg静注 利多卡因 异丙肾 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠 利多卡因 同步电复律 胺碘酮 利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 心功能受损者 (1)VT/VF还是今后心脏病防治主题 MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF 50%(2)着重基础疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物 医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱