因果分析护理在老年鼻咽癌放疗病人营养管理中的应用.pdf

因果分析护理在老年鼻咽癌放疗病人营养管理中的应用向碧松,郑素芬,陈 娴*中山大学肿瘤防治中心,广东5 1 0 0 0 0A p p l i c a t i o n o f c a u s a l a n a l y s i s n u r s i n g i n n u t r i t i o n m a n a g e m e n t o f e l d e r l y p a t i e n t s w i t hn a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a t r e a t e dw i t hr a d i o t h e r a p yX I A N GB i s o n g,Z H E N GS u f e n,C H E NX i a nS u nY a t-s e nU n i v e r s i t yC a n c e rC e n t e r,G u a n g d o n g5 1 0 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r C H E NX i a n,E-m a i l:c h e n x i a n s y s u c c.o r g.c nK e y w o r d s n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a;e l d e r l yp a t i e n t s;r a d i o t h e r a p y;n u t r i t i o nn u r s i n g;q u a l i t yo f l i f e;n u r s i n g摘要 目的:探究因果分析护理对老年鼻咽癌放疗病人营养管理效果的影响。方法:采用便利抽样法选取我院2 0 2 0年7月2 0 2 2年1 0月收治的1 0 6例老年鼻咽癌放疗病人为研究对象,按随机数字表法分为对照组(n=5 3)和试验组(n=5 3),对照组采取常规护理,试验组在其基础 上采 用因 果 分析 护理,干预 前后 比 较 两 组 病 人 的 营 养 状 况 及 生 存 质 量。结 果:试 验 组 病 人 体 重 丢 失 量(2.7 30.8 5)k g 小于对照组,血清清蛋白(4 1.8 82.0 9)g/L、血红蛋白(1 2 0.7 35.0 7)g/L、血清总蛋白(5 0.2 73.1 8)g/L、血清前清蛋白 (2 4 7.5 21 6.6 3)m g/L 均大于对照组,生存质量量表及各维度得分均低于对照组,差异有统计学意义(P3年;2)护师及以上职称;3)本科及以上学历;4)熟悉鼻咽癌放疗及营养管理的相关知识及护理;5)能全程参与本研究,且为非进修或实习护士。护理小组成员协商分工,负责病人资料收集、实施常规护理及因果分析护理、观察指标测评等。1.2.2 据果循因 通过文献分析法确定营养不良影响因素,1)检索数据库:包括中国生物医学文献数据库(C BM)、中国知网(C NK I)、万方数据库(W a n F a n gD a t a b a s e)、维普数据 库(V I P)、W e bo fS c i e n c e、澳 大 利 亚J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e(J B I)临床实践指南、P u b M e d等。2)检索关键词:中文关键词为鼻咽癌放疗、营养、管理/筛查评估/影响因素/护理,英文关键词为“n a s o p h a r y n g e a lc a n c e r r a d i o t h e r a p y”“n u t r i t i o n”“m a n a g e m e n t/s c r e e n i n ga s s e s s m e n t/i n f l u e n c i n gf a c t o r s/c a r e”。3)检 索 时 限 从2 0 1 5年1月1日2 0 2 0年5月3 1日。4)文献筛选标准:纳入标准包括研究对象为鼻咽癌放疗病人,研究内容为营养管理、护理及健康教育等,文献语言采用中英文,文献支持全文下载,文献类型为护理指南、专家共识、系统评价、推荐实践;排除标准包括会议、专利、科技报告、成果、标准等类型文献,文献结论有明显错误,内容重复文献。5)筛选文献及资料提取:采取双人核查法筛选文献,最终共纳入中文文献8 8篇,英文文献2 4篇;阅读文献并提取鼻咽癌放疗营养风险/不良影响因素,统计文献中因素出现频次,按频次大小排序,排名前5名的因素为:临床分期(8 3/1 1 2)、同步化疗(6 8/1 1 2)、口腔不良反应(4 6/1 1 2)、消化道症状(4 4/1 1 2)、健康教育缺失(3 8/1 1 2)。1.2.3 因果诊断 本研究基于专家函询法实施因果诊断,进而确定护理干预因子。1)专家遴选标准:从事鼻咽癌放疗、营养管理等相关工作;工作年限1 0年;本科及以上学历;副高级及以上职称;参与函询次数1次;能全程参与函询。2)设计函询问卷:包括前言、因素重要性评分、专家情况调查3部分,前言说明函询目的、问卷内容、填写方法;因素重要性评价从“非常不重要”至“非常重要”分别对应15分,后有“意见补充栏”,便于专家说明意见;专家情况调查包括一般情况、函询内容熟悉程度、函询判断依据,其中一般情况有年龄、学历、工作年限、职称等,函询内容熟悉程度从“非常不熟悉”至“非常熟悉”分别对应15分,函询判断依据包括主观判断、理论分析、临床经验、国内外文献4项,采用“大”“中”“小”3级评分。3)专家函询过程:经遴选共纳入1 8名专家,通过电子邮件向专家发放函询问卷,问卷发放2周后收回,统计因素重要性评分并修订意见,删除重要性评分0.2 5的指标,根据意见修订剩余指标得到下一轮函询问卷,继续开展函询;若专家意见一致,则结束函询,本研究最终进行了2轮函询。4)专家函询结果:专家意见显示应分解口腔不良反应,得到口腔黏膜炎、张口困难、吞咽障碍;考虑鼻咽癌放疗病人中消化道症状的广泛性,建议剔除;考虑临床分期、同步化疗2个因素的不可改变性,不应纳入护理干预范畴。综合专家意见,经小组讨论最终确定护理干预因素有口腔黏膜炎、张口困难、吞咽障碍、健康教育缺失。1.2.4 按因索护 根据上文确定的护理干预因素,经讨论确定适宜游戏教育法、“冷”“动”联合疗法2项护理措施。1.2.4.1 适宜游戏教育法 1)设计游戏道具。护理人员对鼻咽癌放疗期营养管理相关知识进行整理,确定健康教育要点,并据此设计4张营养知识母卡,包括母卡A(鼻咽癌放疗期营养不良危险因素)、母卡B(鼻咽癌放疗期膳食营养要点)、母卡C(鼻咽癌放疗期营养筛查方法)和母卡D(居家营养管理内容);通过文献分析、小组讨论确定健康教育要点对应的内容,据此制作子卡,如母卡A(鼻咽癌放疗期营养不良危险因素)包括临床分期、同步化疗、贫血、口腔黏膜炎、张口困难、健康教育缺失6张子卡,每张母卡增加2张假子卡,如年龄、病理类型等;同理制作母卡BD对应的子卡和假子卡。2)适宜游戏教育。常规宣教结束后,选取独立安静空间开展适宜游戏教育,每次进入1例病人,监督病人禁止交流宣教内容。病人进入后,护理人员下发子卡、假子卡,并引导病人熟悉内容;然后护理人员抽取任意母卡并展示,2941CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8病人根据自身掌握营养知识选出子卡与之匹配,护理人员核对子母卡匹配是否准确,并发出评价指令,如“母卡B下子卡匹配错误,请重新匹配”或“母卡B匹配准确,请继续游戏”等;4张母卡全部匹配完成后护理人员统计匹配错误子母卡,明确其对应知识点,据此实施强化宣教,时长4 0m i n。1.2.4.2“冷”“动”联合疗法 1)“冷”疗。指导病人选取乌梅汁、绿茶汁各2 0m L倒入量杯,向两量杯中加纯净水得到1 0 0m L的乌梅溶液、绿茶溶液,将其倒入直径为2c m的冰球制作模板中,并放入冰箱冷冻1 2h,冰球成型后冲洗至无棱角以备用。放疗结束1d起指导病人每日早、中、晚使用凉开水漱口后口含冰球,每次1颗,乌梅冰球和绿茶冰球交替使用,持续干预2个月。2)“动”疗。“冷”疗结束后即可指导病人开展“动”疗,即功能性瑜伽操。口腔瑜伽操:上、下齿叩击,每次叩击3 0下,以舌舔舐内外牙龈,35圈/次,每天2次,再闭合口唇鼓气,至颊部呈半球形,保持81 0s;而后吸气使脸颊内陷,保持81 0s,并使用指腹对两腮、颞颌关节处实施适宜力度按揉,每天3次,每次5m i n。肩颈瑜伽操:引导病人匀速呼气,慢速活动下巴,做上、下运动,以实现对颈部前后侧肌群的拉伸活动,而后吸气下巴复位,每次2m i n;引导病人匀速呼气,配合慢速转头以实现对颈部左右侧肌群的有效拉伸,而后吸气头部复位,每次2m i n;引导病人匀速呼气,配合下巴左、右活动以实现对左右侧胸锁乳突肌的有效拉伸,而后吸气下巴、头部复位,每次2m i n;指导病人取坐位,两上肢前平举,掌心朝上,屈肘以十指触摸肩峰,肘触于胸前,吸气时向上、向后扩张双肘,至手背触及脑后,再慢速复位,每次35m i n,持续干预2个月。1.3 评价指标1.3.1 营养状况 营养状况测评指标包括体重丢失量、血清清蛋白(A L B)、血红蛋白(H b)、血清总蛋白(T P)、血清前清蛋白(P A);其中体重丢失量由干预2个月后护理人员测量病人体重并与干预前体重进行比较计算获得,其余血液指标通过抽取病人空腹血3m L,由全自动生化监测仪测定9-1 0。1.3.2 生存质量 采用鼻咽癌病人生存质量量表(Q u a l i t yo fL i f ef o rN a s o p h a r y n g e a lC a r c i n o m a,QO L-N P C)测评鼻咽癌放疗病人生存质量,采用自评方式测定病人过去1周的身体状况,包括身体机能(7个条目)、心理(6个条目)、社会关系(5个条目)、副作用(1 2个条目)4维度,共3 0个条目,总分01 0 0分,总分越高表示病人生存质量越差。该量表C r o n b a c h s系数为0.8 1 21 1。1.4 质量控制 为保证干预有效性,正式开展研究前邀请科室有培训资质的1名主管护师担任教师,对护理小组成员进行统一培训,说明研究所涉的护理操作,并现场演示说明操作细节、规范要求及注意事项,强调护理期间护患沟通要点及注意事项,通过情景模拟演练沟通方法或技巧,共4个课时;培训结束后通过情景模拟法实施考核,教师确定护理情景,护士演示该情景下的护理操作,对其操作规范性进行评价,若符合要求则考核合格,可参与本研究。同时,干预过程中密切观察护士沟通话术、护理操作,通过工作微信群反映各护士每日护理表现及问题,明确护理改进要求,督促护士在后续护理中规范自身行为。为避免出现沾染,选取单独、安静的场所实施护理干预,并嘱咐两组病人切勿私下交流护理干预内容,保证干预个体的独立性。1.5 统计学方法 采用S P S S2 2.0软件进行统计分析,定量资料以均数标准差(xs)描述,组间比较采取t检验,定性资料以例数和百分比(%)描述,组间比较采取2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料(见表1)表1 两组一般资料比较 项目对照组(n=5 3)试验组(n=5 3)统计值P性别(例)男4 34 02=0.5 0 00.4 8 0 女1 01 3年龄(岁)7 2.0 55.9 27 1.7 86.0 4t=0.2 3 20.8 1 7文化程度(例)高中及以下3 93 72=0.1 8 60.6 6 6 专科及以上1 41 6BM I(k g/m2)2 0.8 42.5 72 1.0 82.4 8t=-0.4 8 90.6 2 6临床分期(例)期2 32 12=0.1 5 50.6 9 3 期3 03 2病程(个月)8.7 43.1 79.0 23.1 1t=-0.4 5 90.6 4 7生存质量评分(分)6 8.4 05.3 96 9.1 35.2 8t=-0.7 0 40.4 8 33941循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)2.2 营养状况(见表2)表2 两组营养状况比较(xs)组别例数体重丢失(k g)A L B(g/L)H b(g/L)T P(g/L)P A(m g/L)对照组5 34.0 81.2 43 9.5 43.1 81 0 8.4 97.1 54 7.8 24.6 32 1 3.4 21 2.3 8试验组5 32.7 30.8 54 1.8 82.0 91 2 0.7 35.0 75 0.2 73.1 82 4 7.5 21 6.6 3t值 6.5 3 7-4.4 7 7-1 0.1 6 6-3.1 7 5-1 1.9 7 4P0.0 0 10.0 0 10.0 0 1 0.0 0 20.0 0 12.3 生存质量(见表3)表3 两组QO L-N P C各维度评分比较(xs)单位:分组别例数身体机能心理社会关系副作用对照组5 37 0.2 83.2 96 8.2 54.0 17 8.8 02.1 97 1.4 64.2 1试验组5 36 8.4 94.8 36 5.8 85.2 27 6.5 83.7 26 8.9 52.8 5t值2.2 3 02.6 2 1 3.7 4 4 3.5 9 4P0.0 2 80.0 1 00.0 0 10.0 0 13 讨论3.1 因果分析护理可改善病人营养状况 本研究在老年鼻咽癌放疗病人营养管理中应用因果分析护理,结果显示试验组病人营养状况明显优于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5),提示因果分析护理可改善病人营养状况。本研究遵循因果分析原则,通过文献分析法、专家函询法明确了鼻咽癌放疗病人营养不良的影响因素,为临床鼻咽癌放疗病人营养管理明确了方向,保证护理干预的针对性及有效性,对营养状况改善有促进作用。本研究针对鼻咽癌放疗病人实施适宜游戏教育,通过子母卡匹配游戏帮助病人梳理相关知识,强化其对营养风险、营养不良影响因素、膳食营养管理、居家营养管理的认知,提升病人营养自我管理能力,保证膳食营养的科学性,有助于改善病人营养状况。同时,针对鼻咽癌放疗病人实施“冷”“动”联合疗法,可缓解口腔黏膜损伤,缓解关节、肌肉僵直硬化,降低口腔黏膜炎、张口困难风险,弱化其对病人日常进食的影响,能保证营养供给1 2。郝路路等1 3针对鼻咽癌放疗病人应用全程跟进式赋能教育及营养管理,通过健康教育向病人介绍放疗相关并发症及预防措施,指导病人开展功能锻炼,并配合营养评估和营养支持,与因果分析护理内容相似,结果显示试验组病人营养指标评价均优于对照组,肯定了护理措施的积极意义,支持本研究的结论。3.2 因果分析护理能提高病人生存质量 本研究在老年鼻咽癌放疗病人营养管理中应用因果分析护理,结果显示,试验组病人QO L-N P C各维度得分均低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5),提示因果分析护理能提高病人生存质量。本研究面向病人开展适宜游戏教育,通过游戏化教育引导病人学习、掌握鼻咽癌放疗期营养管理相关知识,可提升其营养自我管理能力,而良好营养状况能改善身体机能,保障病人生存质量。本研究在病人中应用“冷”“动”联合疗法,通过“冷”疗促进口腔黏膜内血管收缩,改善黏膜组织氧含量,有助于减轻口腔黏膜组织损伤1 4,而“动”疗则充分活动病人颞颌关节、肩颈关节,锻炼面颈部及肩颈部肌肉组织,有助于改善局部血液循环,缓解关节僵硬、肌肉纤维化,以降低相关并发症风险,进而弱化放疗副作用,并消除其对病人心理的不良影响,以提高病人生存质量。朱怡欣等1 5在鼻咽癌放疗病人中应用基于目标管理的张口训练,训练内容与本研究中的口腔瑜伽操有相似之处,结果显示,试验组病人生活质量评分高于对照组,提示能提高病人生存质量,为本研究结论提供了有力支持。4 小结 综上所述,因果分析护理能改善老年鼻咽癌放疗病人的营养状况,有助于提高病人的生存质量。参考文献:1 国家癌症中心,国家肿瘤质控中心鼻咽癌质控专家委员会.中国鼻咽癌规范诊疗质量控制指标(2 0 2 2版)J.中华肿瘤杂志,2 0 2 2,4 4(9):8 9 5-9 0 1.2 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会.中国鼻咽癌放射治疗指南(2 0 2 2版)J.中华肿瘤防治杂志,2 0 2 2,2 9(9):6 1 1-6 2 2.3 魏学燕,李莹,胡德胜.鼻咽癌患者放化疗期间的营养状况及其影响因素J.肿瘤防治研究,2 0 2 0,4 7(7):5 2 4-5 3 0.4 石云华,唐华英,段玉婷,等.“四位一体”营养管理模式对鼻咽癌4941CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8放疗患者营养状态及张口功能的影响J.齐鲁护理杂志,2 0 2 0,2 6(1 5):3 4-3 7.5 李嘉,朱怡欣.营养支持护理方案对鼻咽癌放疗病人营养状况及生活质量的影响J.全科护理,2 0 2 2,2 0(4):5 1 3-5 1 7.6 黄娟,陈秀梅,刘雅清.个性化营养支持联合预见性护理对鼻咽癌放化疗患者的影响J.齐鲁护理杂志,2 0 2 1,2 7(1 7):5 3-5 5.7 张丽丹,陈梅兰.群组管理对鼻咽癌放疗患者营养状况及生活质量的影响J.国际护理学杂志,2 0 2 2,4 1(8):1 4 9 9-1 5 0 3.8 王乙舒,马学磊,陈华英,等.早期营养风险预警系统改善鼻咽癌放疗患者营养状况效果研究J.河北医科大学学报,2 0 2 1,4 2(1 1):1 3 4 9-1 3 5 4.9 蔡丽,陈伟伟,张小曼,等.吞咽肌群训练预防鼻咽癌放疗后病人吞咽障碍的作用及其对张口、吞咽功能及营养状况的影响J.全科护理,2 0 2 2,2 0(1 4):1 9 4 5-1 9 4 7.1 0 黄丹丹,盛莉,丁娜,等.鼻饲及肠外营养对晚期高龄鼻咽癌患者调强放疗期间营养状况及不良反应比较的研究J.国际老年医学杂志,2 0 2 0,4 1(6):4 0 1-4 0 3.1 1 古模发,杜玉忠,陈新林,等.鼻咽癌患者生 存质量量表QO L-N P C研制中的条目筛选J.癌症,2 0 0 9,2 8(1):1 0 3-1 0 6.1 2 顾平平,徐莹,戴莉,等.绿茶冰块含化防治鼻咽癌放疗病人口腔黏膜炎的效果观察J.全科护理,2 0 2 0,1 8(3 4):4 7 9 3-4 7 9 5.1 3 郝路路,刘静娟,梁红波,等.全程跟进式赋能教育及营养管理对鼻咽癌放疗患者康复效果及依从性的影响J.护理实践与研究,2 0 2 2,1 9(2):2 7 9-2 8 2.1 4 徐晓霞,郭浩洋,曾显溪.冰生理盐水含漱在护理鼻咽癌患者放疗所致口腔疼痛中的应用J.齐鲁护理杂志,2 0 2 1,2 7(2 0):2 6-2 8.1 5 朱怡欣,李嘉.基于目标管理的张口训练对鼻咽癌放疗患者营养相关症状群及生活质量的影响J.天津护理,2 0 2 2,3 0(3):3 2 0-3 2 3.(收稿日期:2 0 2 3-0 7-1 0;修回日期:2 0 2 4-0 4-0 9)(本文编辑 赵奕雯 孙玉梅)在读护理专业研究生临床实践初期压力体验的质性研究蒋 楠1,程淑华2*1.南昌大学护理学院,江西3 3 0 0 0 6;2.南昌大学第四附属医院Q u a l i t a t i v e s t u d yo nt h e i n i t i a l s t r e s s e x p e r i e n c eo fm a s t e ro fn u r s i n g s p e c i a l i s t i nc l i n i c a lp r a c t i c eJ I A N GN a n,C H E N GS h u h u aN u r s i n gS c h o o l o fN a n c h a n gU n i v e r s i t y,J i a n g x i 3 3 0 0 0 6C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r C H E N GS h u h u a,E-m a i l:c h e n g s h 2 91 6 3.c o mK e y w o r d s m a s t e ro fn u r s i n gs p e c i a l i s t;e a r l ys t a g eo f c l i n i c a lp r a c t i c e;s t r e s se x p e r i e n c e;n u r s i n gm a n a g e m e n t;q u a l i t a t i v es t u d y摘要 目的:了解在读护理专业研究生临床实践初期的压力现状、来源和应对方式,为临床实践教学管理提供参考。方法:采用描述性现象学研究方法,于2 0 2 3年2月8月选取就读于江西省某3所高校的1 4名护理专业学位硕士研究生进行半结构式访谈,应用C o l a i z z i 7步分析法对访谈资料进行分析和主题提炼。结果:共提炼出3个主题和1 1个亚主题,分别为压力来源(科研发展压力、时间管理压力、角色身份压力、临床实践压力、培养模式压力、科室环境压力)、压力影响(积极影响、消极影响)和压力应对(自我应对、寻求支持、放松调整)。结论:在读护理硕士专业学位研究生临床实践初期存在多方面压力,压力作用存在双刃效应,管理者应重视研究生实践初期临床压力,调整培养计划,促使临床压力产生更多积极作用,推进我国护理人才培养。关键词 护理专业硕士;临床实践初期;压力体验;护理管理;质性研究d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 8.0 3 5 作者简介 蒋楠,护士,硕士研究生在读*通讯作者 程淑华,E-m a i l:c h e n g s h 2 91 6 3.c o m引用信息 蒋楠,程淑华.在读护理专业研究生临床实践初期压力体验的质性研究J.循证护理,2 0 2 4,1 0(8):1 4 9 5-1 4 9 9.5941循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)