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医疗工作手册

第一部分：医疗质量管理和连续改善
第二部分：业务学习和三基三严培训
第三部分：关键项目管理

科室：
年度：

武城县人民医院
目录
一、医疗质量管理和连续改善 ........................2-44页

医疗质量连续改善统计表填写要求.........................4
科室医疗质量管理小组组员及职责分工.....................5
医疗质量管理和连续改善计划（内科系统）.................6
年度每个月医疗质量控制关键 （内科系统）..................8
医疗质量管理和连续改善计划（外科系统）.................9
年度每个月医疗质量控制关键 （外科系统）..................10
科室日常医疗质量管理和连续改善统计.....................11-13
第一季度医疗质量结果评价、分析和改善活动...............14-16
医务科医疗质量检验反馈 ................................17
科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法...............18
科室日常医疗质量管理和连续改善统计.....................19-21
第二季度医疗质量结果评价、分析和改善活动...............22-24
医务科医疗质量检验反馈 ................................25
科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法...............26
科室日常医疗质量管理和连续改善统计.....................27-29
第三季度医疗质量结果评价、分析和改善活动...............30-32
医务科医疗质量检验反馈 ................................33
科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法...............34
科室日常医疗质量管理和连续改善统计.....................35-37
第四季度医疗质量结果评价、分析和改善活动...............38-40
医务科医疗质量检验反馈 ................................41
科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法...............42
整年医疗工作总结 ......................................43
备注页.................................................44

二、科室业务学习和三基三严培训.........................46-63

三、关键项目管理.......................................64-87

急危重症疑难病例讨论统计..............................................................65-76
死亡病例讨论统计..............................................................................77-81
关键项目质控和管理..........................................................................82-87

医疗安全（不良）事件记录表（含差错、纠纷）...........................88
科研、新技术新项目、论文、专利、记录表...................................89
备注页..................................................90-91

第一部分

医疗质量管理和连续改善

医疗质量连续改善统计表填写要求

1、科室成立以科主任为组长医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改善统计表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每十二个月度科室要制订医疗质量连续改善计划及医疗质量控制指标。
4、科室依据医院医疗质量控制关键内容制订每个月医疗质量控制关键内容。
5、日常科室医疗质量连续改善统计表要求每个月最少检验一次，并做好统计，依据存在问题制订整改方法，并对整改方法进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每个月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每十二个月底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组组员及职责分工

科室医疗质量管理小组组员：
组长： 主任
组员； 副主任
质控员：

科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制订科室医疗质量管理方法和考评措施，督促医务人员实施各项规章制度和诊疗规范，对科室医疗质量进行检验和考评。科室主任是科室质量管理第一责任人。

具体职责分工：
主 任：对科室医疗质量负总责，兼病历质控。
副主任：负责对科室医疗质量进行检验和考评。

医疗质量管理和连续改善计划（内科系统）
一、需要改善内容
（一）医疗制度、医疗技术 
1.关键抓好医疗关键制度落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药品分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键步骤管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢靠树立质量和安全意识，提升全员质量管理和改善意识和参与能力，严格实施医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基础知识、基础技能”必需人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》再学习和再领会，《住院病历质量检验评分表》讲解和学习；
2.病历书写中立即性和完整性，字迹清楚性；
3.体检全方面性和正确性；
4.上级医生查房立即性和统计内容规范性；
5.日常病程统计立即性和完整性（包含上级医生医疗指示，疑难危重病人讨论统计，危重抢救病人抢救统计，关键化验、特殊检验和病理结果统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；
6.诊疗知情同意统计规范性（包含住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检验、诊疗知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）；
7.诊疗合理性（尤其是抗精神病药及抗生素使用、更改、停用有没有统计和药品不良反应有没有汇报和统计，处方〈包含精神、麻醉处方〉合格率等）；
8.归档病历是否立即上交，项目是否完整；
二、改善方法
1．严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室质量管理、检验、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强步骤质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量关键步骤管理和监督。关键步骤包含疑难危重抢救病人管理，严重药品不良反应管理，病历书写中立即性和完整性管理，诊疗知情同意统计规范性管理，医院感染管理，诊疗合理性等‘
3．认真实施医疗质量和医疗安全关键制度，建立病历步骤质量监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每七天科室医疗质量管理小组进行质量检验一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全方面分析、评定，六个月总结一次，检验处理情况立即进行通报。
4．每个月组织进行“三基”培训，每三个月组织技能操作考评。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理措施》学习和领会，严格按要求立即、正确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检验，查出缺点立即反馈及更正。
6．提升科室业务学习质量，确保业务学习数量。每个月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

年度每个月医疗质量控制关键 （内科系统）

一月：医务人员职责落实
二月：交接班制度落实
三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论
四月：病历书写
五月：会诊制度落实
六月：三级查房制度落实
七月：抗菌药品合理使用
八月：用药安全
九月：输血质量
十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
十一月：危重病人抢救制度实施情况
十二月：医嘱制度

医疗质量管理和连续改善计划（外科系统）
1.主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。
2.严格根据手术分级管理制度，对手术实施分级管理，按手术权限实施手术。按要求实施重大手术汇报、审批制度，并做统计。
3.凡大、中型手术和新开展手术、均应进行术前讨论。应对手术指征、手术方案、术中可能出现困难、危险、意外及防范方法、术后观察和护理要求等提出针对性意见和提议、充足进行讨论、最终由主持人总结并确定手术方案，讨论统计，同时附病历存档。
4. 对手术病人做到：术前诊疗、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充足，和患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理方法果断、合理，术式改变等立即通知家眷或委托人。术后观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。提升术前诊疗和病理诊疗相符率。
5.严格实施医院关键制度，科室设兼职质控员，立即检验、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发觉问题立即整改、处理。
6.严格实施《三级医师负责制度》，在临床科室整个医疗活动中，推行科主任领导下三级负责制，逐层负责，逐层请示。
7.根据《抗菌药品临床应用指导标准》合理使用抗菌素。
8.制订常见急症抢救步骤，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程培训，急危重症抢救成功率须≥80%。
9.对诊疗明确、符合手术指征部分病人，在收住院之前做好对应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室尽可能缩短术前住院日。要求住院病人三日内由主管医师提出诊疗及处理意见，主动准备手术。

年度每个月医疗质量控制关键 （外科系统）
一月份：病历书写质量检验
二月份：三级查房制度落实
三月份：术前病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论
四月份：晨会检验落实、交接班制度落实
五月份：查对制度及患者安全管理落实
六月份：会诊制度落实
七月份：知情谈话制度落实
八月份：抗菌药品合理应用
九月份：不良事件、非计划再手术及住院>30天专题检验
十月份：药品不良反应及科室感染管理制度落实
十一月份：单病种和临床路径实施及落实
十二月份： 科室多种应急预案落实

一 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

二 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

三 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

第一季度医疗质量结果评价、分析和改善活动
科室关键业务指标分析和改善方法
（一）科室关键业务指标完成情况（第一季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
一月
二月

三月
入院人数

出院人数

手术例数

病床使用率(%)

病床周转次数

平均病床工作日

平均住院日

术前平均住院日

总收入

人均费用

药占比(%)

（二）对以上指标进行评价：

（三）评定（分析）原因：
1、

2、

3、

改善方法：

医疗质量管理分析和改善
医疗质量关键监测指标（第一季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
一月
二月
三月
住院超出30天例数

院内感染人数

院内感染率(%)

I类切口感染率(%)

I类切口甲级愈合率(%)

死亡例数

危重病人抢救次数

危重病人抢救成功率(%)

治愈率(%)

好转率(%)

病死率(%)

门诊和出院诊疗符合率(%)

入院和出院诊疗符合率(%)

术前和术后诊疗符合率(%)

临床和病理诊疗符合率(%)

放射和病理诊疗符合率(%)

15日内再住院例数

31日内再住院例数

门诊抗菌药品处方百分比(%)

医务科医疗质量检验反馈

科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法

科主任签字：

年 月 日

四 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

五 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

六 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

第二季度医疗质量结果评价、分析和改善活动
科室关键业务指标分析和改善方法
（一）科室关键业务指标完成情况（第二季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
四月
五月

六月
入院人数

出院人数

手术例数

病床使用率(%)

病床周转次数

平均病床工作日

平均住院日

术前平均住院日

总收入

人均费用

药占比(%)

（二）对以上指标进行评价：

（三）评定（分析）原因：
1、

2、

3、

改善方法：

医疗质量管理分析和改善
医疗质量关键监测指标（第二季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
四月
五月
六月
住院超出30天例数

院内感染人数

院内感染率(%)

I类切口感染率(%)

I类切口甲级愈合率(%)

死亡例数

危重病人抢救次数

危重病人抢救成功率(%)

治愈率(%)

好转率(%)

病死率(%)

门诊和出院诊疗符合率(%)

入院和出院诊疗符合率(%)

术前和术后诊疗符合率(%)

临床和病理诊疗符合率(%)

放射和病理诊疗符合率(%)

15日内再住院例数

31日内再住院例数

门诊抗菌药品处方百分比(%)

医务科医疗质量检验反馈

科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法

科主任签字：

年 月 日

七 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

八 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

九 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

第三季度医疗质量结果评价、分析和改善活动
科室关键业务指标分析和改善方法
（一）科室关键业务指标完成情况（第三季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
七月
八月

九月
入院人数

出院人数

手术例数

病床使用率(%)

病床周转次数

平均病床工作日

平均住院日

术前平均住院日

总收入

人均费用

药占比(%)

（二）对以上指标进行评价：

（三）评定（分析）原因：
1、

2、

3、

改善方法：

医疗质量管理分析和改善
医疗质量关键监测指标（第三季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
七月
八月
九月
住院超出30天例数

院内感染人数

院内感染率(%)

I类切口感染率(%)

I类切口甲级愈合率(%)

死亡例数

危重病人抢救次数

危重病人抢救成功率(%)

治愈率(%)

好转率(%)

病死率(%)

门诊和出院诊疗符合率(%)

入院和出院诊疗符合率(%)

术前和术后诊疗符合率(%)

临床和病理诊疗符合率(%)

放射和病理诊疗符合率(%)

15日内再住院例数

31日内再住院例数

门诊抗菌药品处方百分比(%)

医务科医疗质量检验反馈

科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法

科主任签字：

年 月 日

十 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

十一 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

十二 月 科室日常医疗质量管理和连续改善统计
检验日期

检验人员

关键检验内容

医疗质量存在问题
（包含患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改善方法

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

第四季度医疗质量结果评价、分析和改善活动
科室关键业务指标分析和改善方法
（一）科室关键业务指标完成情况（第四季度）
完成 月
指标 份
监测指标项目
十月
十一月

十二月
入院人数

出院人数

手术例数

病床使用率(%)

病床周转次数

平均病床工作日

平均住院日

术前平均住院日

总收入

人均费用

药占比(%)

（二）对以上指标进行评价：

（三）评定（分析）原因：
1、

2、

3、

改善方法：

医疗质量管理分析和改善
医疗质量关键监测指标（第四季度）
监测 月
指标 份
监测指标项目
十月
十一月
十二月
住院超出30天例数

院内感染人数

院内感染率(%)

I类切口感染率(%)

I类切口甲级愈合率(%)

死亡例数

危重病人抢救次数

危重病人抢救成功率(%)

治愈率(%)

好转率(%)

病死率(%)

门诊和出院诊疗符合率(%)

入院和出院诊疗符合率(%)

术前和术后诊疗符合率(%)

临床和病理诊疗符合率(%)

放射和病理诊疗符合率(%)

15日内再住院例数

31日内再住院例数

门诊抗菌药品处方百分比(%)

医务科医疗质量检验反馈

科室依据医院医疗质量检验情况制订整改方法

科主任签字：

年 月 日

整年医疗工作总结
门诊人次

出院人数

开放床位

床位使用率

平均住院日

床位周转次数

住院患者人均费用

住院患者药品费用

实际药占比

药占比定额

危重患者例数

死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数 （手术科室填写）

手术死亡例数 （手术科室填写）

中等以上手术例数（手术科室填写）

平均术前住院日 （手术科室填写）

甲级病案率

成份输血率

三日确诊率

关键诊疗和病理诊疗符合率

有没有医疗纠纷发生

医疗纠纷 发生原因

科主任签字
年 月 日

备注：

第二部分
科室业务学习和三基三严培训

科室业务学习和培训说明
一、各科室要制订年度业务学习和培训计划并严格落实。
二、各科室年度业务学习及培训内容关键包含：
1.专业技术培训:包含三基三严项目和本科室诊疗指南和操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目等）
2.医疗质量和医疗安全管理培训：包含医患沟通和医疗纠纷防范、医疗关键制度、病历书写规范、不良事件汇报、危急值汇报等。
3.多种应急培训：临时停电、危急重病人处理和抢救。
三、科室每个月培训一次，每项培训需留有工作统计，包含培训课件、教材。
四、科室年底对本年度培训进行考评。

年度科室业务培训统计表
时间

题目

主讲人
备注

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

业务学习考评统计
考评内容

主考人

地点

日期

被考评人

考评内容摘要：
科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

业务学习考评统计
考评内容

主考人

地点

日期

被考评人

考评内容摘要：
科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：

业务学习考评统计
考评内容

主考人

地点

日期

被考评人

考评内容摘要：
科室培训统计
培训题目

主讲人

职称

地点

日期

培训对象

培训方法

培训内容摘要：
签到表：