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护理评估上传护理评估上传护 理 评 估（nursing assessment）护理教研室护理程序诊断诊断计划计划实施实施评估评估收集资料核实资料整理资料分析资料记录资料确定护理诊断排列护理诊断确定目标制定措施计划成文实施前思考实施前准备执行计划书写记录建立标准收集资料评价目标重审计划评价Objective结合具体案例能够：进行护理评估列出主要的护理诊断列出护理目标护理评估是指有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。(nursing assessment)评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中非常关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。准备工作准备工作护士准备：衣帽整齐病人准备：病人病情、心理、时间准备、情绪稳定环境准备：相对封闭、不被打扰、注意隐私物品准备：体温表、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等主要物品评估方法交谈观察体格检查查阅相关资料评估内容健康检查一般资料心理社会方面资料This is a placeholder text.生活状况及自理程度内 容l 一般项目l主诉l四史l 五方面l 六心理、社会l 七体检评估内容一般项目病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性年龄：实足年龄；岁/天/月通讯地址：详填，随访（邮编、电话）主 诉病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或23个）及其发生的时间。（促使病人来就诊的最主要的原因）用一、二句话来概括，并同时注明主诉自发生到来就诊的时间发热、咳嗽伴胸痛2天反复上腹痛、呕血2年举 例：评估内容四 史：现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过既往史遗传史过敏史五方面饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施现 病 史是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至就诊时的全过程建立在充分了解病人病情的基础上u1.起病情况（时间、缓急、诱因）u2.主要症状（或体征）的特点u3.疾病的发展、演变及诊疗经过u4.伴随症状（必要的阴性症状）u5.患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重）主要内容：既 往 史既往的健康状况患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡、肺结核、高血压、糖尿病）。传染病及预防接种史。手术、外伤史。输血史。注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。过 敏 史对那些过敏原过敏，特别是对什么药物过敏（如青霉素等）遗 传 史主要询问父母、兄弟姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。评估内容四史：现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过既往史遗传史过敏史五方面饮食休息与睡眠排泄自理情况嗜好及保健措施评估内容六心理、社会精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况七体检生命体征身高体重一般状况头、颈、胸、腹脊柱、四肢神经系统发育、营养、面容、表情和意识等一般状态护理查体注意事项自我介绍，说明检查的目的和要求站在病人右侧按顺序进行注意相邻部位的比较全面、系统、规范、重点、正确感谢病人的配合查阅资料u辅助检查u病历评估的技巧1.从礼节性的交谈开始。2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。3.避免暗示性的提问和重复提问。4.开放式的提问。5.避免使用有特定意义的医学术语。6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。一般用于评估的开始，如：“你今天来，有哪些不舒服？”里急后重尿频、尿急、尿痛 心悸护理诊断概念分类陈述方式是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。这些预期结果应能通过护理职能达到。现存的、潜在的、健康的、综合的三段式陈述，PES两段式陈述，PE一段式陈述，P方式n焦虑：烦躁不安、失眠焦虑：烦躁不安、失眠 与身体健康受到威胁有关与身体健康受到威胁有关（P）(S)(E)n皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与长期卧床导致局部组织受压有关与长期卧床导致局部组织受压有关 （P）(E)n执行治疗方案有效执行治疗方案有效护理计划排列护理排列护理诊断顺序诊断顺序确定预期确定预期目标目标制定护理制定护理措施措施护理计划护理计划成文成文主主+谓谓+标准标准+状状（条件、时间）（条件、时间）主：主：服务对象或服务对象的一部分服务对象或服务对象的一部分谓：谓：要完成的动作要完成的动作行为标准：行为标准：完成动作达到的程度完成动作达到的程度时间状语：时间状语：完成动作限定的时间完成动作限定的时间条件状语：条件状语：完成动作所具备的条件状况完成动作所具备的条件状况 （有些目标可以没有此项）（有些目标可以没有此项）主语主语+动作动作确定预期目标举例：举例：3 3天内天内 患者患者 扶床扶床 行走行走 5 5米米（时间状语）（时间状语）（主语）（主语）（条件状语）（条件状语）（谓语（谓语）（行为标准）（行为标准）（时间状语）（时间状语）（主语）（主语）（谓语（谓语）（行为标准）（行为标准）出院前出院前 病人病人 学会学会 皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素确定预期目标可行性可行性 以服务对以服务对象为中心象为中心针对性针对性具体性具体性时限性时限性注意事项注意事项 潜在潜在并发症并发症确定预期目标的注意事项举 例姓名，赵学良，性别，男，年龄 58岁，职业：退休工人，汉族。籍贯：江苏，文化程度：大专主诉：阵发性胸骨后疼痛三天医疗诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛1.疼痛 与心肌缺血有关。2.活动无耐力 与心绞痛的发作影响活动有关。3.潜在并发症 心肌梗死。4.焦虑 与心绞痛发作、担心所患疾病有关。5.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。护理诊断护理目标1.1小时内患者自述疼痛减轻或消失。2.3天后患者日常活动后无不适感。3.一周内患者能叙说预防心绞痛措施及相关知识。4.一天内患者焦虑情绪减轻。5.潜在并发症不发生或并发症得以及时发现。病例一一般资料：徐一般资料：徐x x，男，男，3232岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：大学。职业：教师。大学。职业：教师。医疗诊断：急性阑尾炎医疗诊断：急性阑尾炎主主 诉：转移性右下腹痛诉：转移性右下腹痛1414小时小时 病例二一般资料：王一般资料：王x x，女，女，5050岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：高中。高中。医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6 6小时小时 病例一一般资料：徐一般资料：徐x x，男，男，3232岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：大学。职业：教师。大学。职业：教师。医疗诊断：急性阑尾炎医疗诊断：急性阑尾炎主主 诉：转移性右下腹痛诉：转移性右下腹痛1414小时小时 主要护理诊断1.疼痛 与阑尾炎症刺激有关2.体温过高:39.5 与阑尾炎症有关3.焦虑 与担心工作、面临手术有关4.潜在并发症：阑尾穿孔、腹膜炎、感染性休克等病例一一般资料：徐一般资料：徐x x，男，男，3232岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：南通。文化程度：大学。职业：教师。大学。职业：教师。医疗诊断：急性阑尾炎医疗诊断：急性阑尾炎主主 诉：转移性右下腹痛诉：转移性右下腹痛1414小时小时 护理目标1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解2.三天内病人体温得到及时控制3.一天内病人焦虑减轻或缓解4.住院期间病人不发生并发症或并发症得以及时发现主要护理诊断1.疼痛 与胆囊结石、胆囊炎症有关2.体温过高 与胆囊炎症反应有关3.焦虑 与胆道疾病反复发作，担心预后有关4.知识缺乏 缺乏疾病保健、术前准备、术后康复等知识5.潜在并发症 胆囊穿孔病例二一般资料：王一般资料：王x x，女，女，5050岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：高中。高中。医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6 6小时小时 护理目标1.一天内病人主诉疼痛减轻或缓解2.三天内病人体温恢复到正常范围3.一天内病人情绪稳定，自诉焦虑减轻4.两天内病人能掌握术前配合知识以及术后康复的知识5.住院期间病人不发生并发症或并发症及时得以发现和积极处理病例二一般资料：王一般资料：王x x，女，女，5050岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：岁。已婚，汉族。籍贯：江苏。文化程度：高中。高中。医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作 主主 诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作诉：反复发作性右上腹不适七年余，急性发作6 6小时小时 医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱