护理评估与护理程序.ppt

护理评估与护理程序护理评估与护理程序清新区人民医院外一科清新区人民医院外一科 刘映云刘映云1.护理的定义2.2024/5/21 周二1860年，南丁格尔（Florence Nightingale）：护理的独立功能在于协助病人于自然而良好的情况下，恢复身心的健康。1973年，国际护士协会（International Council of Nurses,ICN）:护理是针对所有情境中有疾病或健康的各年龄层的个人、家庭、团体和社区，给予自主性和协同性的照护。护理涵盖健康促进、疾病预防，以及对病痛、残障和临终病患的照护。护理的关键角色在于倡导健康、促进环境安全、参与卫生政策拟订以及病患和健康制度的管理、护理教育和研究。护理的定义（Definitions of Nursing）3.2024/5/21 周二1986年，中国在南京召开全国首次护理工作会议，卫生部顾英奇副部长在发言中指出：护理工作除配合医疗执行医嘱外，更多、更主要的是对病人的全面照顾，促进其身心恢复健康。1993年，中国卫生部颁布的护士管理办法中规定了护士作为护理专业技术人员：在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理。护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。护理的定义（Definitions of Nursing）4.2024/5/21 周二全人健康 理念5.2024/5/21 周二全人健康 理念1946:WHO健康不单是没疾病，而是身体、心理及社群的 整全健康 1998:WHO 健康定义涵盖身体、心理、社交、灵性6.2024/5/21 周二灵灵性需要心心理需要身身体需要社社群需要独特个体甲独特个体乙 独特个体丙全人健康全人健康理念理念 -身心身心社社灵灵 7.2024/5/21 周二天灾的考验现象现象病员需要病员需要对策对策伤亡惨重伤亡惨重治疗治疗身体身体伤残伤残医药科技医药科技复健复能复健复能灾难创伤后精神压力灾难创伤后精神压力:失控失控,失联失联,失能失能治疗精神治疗精神心理心理创伤创伤心理辅导心理辅导社交支援社交支援无钱无钱,无家无家,无靠无靠重建重建社会社会资本资本福利援助福利援助重建重建社社区区无无以以爱爱,无无所所望望,无无可可信信治疗治疗心灵心灵虚脱虚脱百方支援百方支援爱心关怀爱心关怀意义治疗意义治疗8.2024/5/21 周二护理程序9.2024/5/21 周二护理过程10.2024/5/21 周二一.评估11.2024/5/21 周二护理评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。12.2024/5/21 周二评估的目的评估的目的n 收集病人的健康状况、生活形态n发现病人的健康危险因子，以便找出：现存健康问题 潜在健康问题n为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据n为护理科研积累资料。13.2024/5/21 周二资料收集方法交谈 观察 体格检查 查阅相关资料14.2024/5/21 周二评估的技巧礼节性交谈（自我介绍）有目的、有层次、有顺序 开放式的提问 避免医学术语15.2024/5/21 周二评估内容客观资料 主观资料16.2024/5/21 周二身1.意识2.感觉状况：视觉 视力，对光反射，有无幻视 听觉 听力，有无耳鸣 嗅觉 味觉 触觉 对各种疼痛、冷热、触摸的感觉17.2024/5/21 周二身3.说话和语言：发音，理解能力等4.认知：判断力，时间、地点、人物定向，记忆5.皮肤 1）皮肤颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其他损伤 2）卫生习惯及皮肤排泄情况18.2024/5/21 周二身6.活动神经状况 1）活动状况：行动是否受限 2）肌肉骨骼状况：关节活动，肌力和肌张力，走路形态及方式，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等7.呼吸状况及口腔卫生 1）呼吸频率、节律、深浅，呼吸音 2）有无吸烟，咳嗽咳痰 3）有无蛀牙、牙齿脱落、假牙、牙龈肿胀或出血等19.2024/5/21 周二身8.循环状况 1）脉搏速率、强弱、节律、脉型 2）心音是否正常，是否与脉搏一致 3）血压是否正常 4）观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环状况9.营养状况 1）饮食习惯 2）身高、体重 3）食欲情况 4）消化系统：有无恶心呕吐、吞咽困难等20.2024/5/21 周二身10.排泄状况 1）平时病人排泄习惯，目前有无改变 2）改变后有无采取措施纠正11.生殖功能 1）了解生育情况 2）对女性应特别了解月经史12.疼痛21.2024/5/21 周二心精神情感状况1.对周围人和事、物的反应2.病人目前考虑的问题，对护理有何要求3.病人对自己目前状况的看法和自我形象概念，希望得到的健康状况22.2024/5/21 周二社1.社会状况 包括病人的职业、单位、职务、教育2.家庭状况 家庭成员，病人在家庭中的作用，家庭经济，居住环境3.病人的社交，人际关系，可联络的社会资源23.2024/5/21 周二灵灵性是指宗教信仰或无任何根据的相信24.2024/5/21 周二病例讨论25林先生林先生6868岁，罹患岁，罹患COPDCOPD十年，最近三年几乎每隔十年，最近三年几乎每隔2 2个月就个月就住院一次，每次住院的原因都是住院一次，每次住院的原因都是COPDCOPD急性发作、呼吸急性发作、呼吸困困难难、几天几天无法进食、全身虚弱无力，无法进食、全身虚弱无力，双下肢水肿双下肢水肿。近三次。近三次住院，妻住院，妻子子及病人每次表示无需抢救。及病人每次表示无需抢救。此次住院除上述症状外，还伴随发高烧此次住院除上述症状外，还伴随发高烧3939，肺，肺片显示肺片显示肺炎。炎。妻妻子子是餐厅的收银员，忙于工作，平日病人多在家自我照是餐厅的收银员，忙于工作，平日病人多在家自我照顾，顾，她在她在餐厅为其准备三餐送回家给林先生餐厅为其准备三餐送回家给林先生吃吃。经过十天经过十天住院住院治疗治疗，情况稳定情况稳定，出院前出院前 FEV1FEV1预期预期=50%=50%，昨天出院昨天出院。今天上门家访今天上门家访。25.2024/5/21 周二二.诊断26.2024/5/21 周二护理诊断护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。内，护士有责任、有能力进行处理的。27.2024/5/21 周二护理诊断公式（PES公式）（1 1）健康问题（）健康问题（ProblemProblem）（2 2）原因或有关因素）原因或有关因素 (Etiology)(Etiology)（3 3）症状和体症）症状和体症 (Signs and Symptoms)(Signs and Symptoms)28.2024/5/21 周二护理诊断的类型1 1现有症状的诊断现有症状的诊断2 2潜在症状的诊断潜在症状的诊断29.2024/5/21 周二三.计划30.2024/5/21 周二护理计划定义：定义：针对护理诊断，制定具体护理措施针对护理诊断，制定具体护理措施 。31.2024/5/21 周二内容1建立目标 1）必须以病人为中心，反应病人的行为；2）必须现实，能够达到；3）可观察和测量，有具体的检测标准；4）有时间限度；5）由护患双方共同制定。如下肢骨折病人，远期目标：“三个月内恢复行走功能”，近期目标：“第一个月借助双拐行走”“第二个月借助手杖行走”“第三个月逐渐独立行走”32.2024/5/21 周二2制定护理措施（1）依赖性的护理措施（2）相互依赖性护理措施（3）独立性护理措施33.2024/5/21 周二四.实施34.2024/5/21 周二实施计划实施是为达到护理目标而将计划中各项措施实施是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。付诸行动的过程。35.2024/5/21 周二实施前的准备1进一步熟悉和理解计划2分析所需要的护理知识和技术3明确可能会发生的并发症及期预防4合理安排、科学运用时间、人力物力36.2024/5/21 周二实施过程在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措在实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地在实施中必须注意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、实施每一项措施，又要注意根据每个病人的生理、心理特征个性化地实施护理。心理特征个性化地实施护理。37.2024/5/21 周二五.评价38.2024/5/21 周二评价阶段定义：定义：评价是将病人的健康状况与原先确评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程程。39.2024/5/21 周二 评价是贯穿在护理全过程的活动，对评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；行比较的基础资料；护理诊断是评价的依据；护理目标是评价的标准。护理目标是评价的标准。40.2024/5/21 周二内容组织评价组织评价护理程序评价护理程序评价护理效果护理效果41.2024/5/21 周二方法 将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理将护理效果与原定目标相比较，以鉴定护理效果，找出新的问题效果，找出新的问题如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是如未达目标，应考虑下述问题，原始资料是否充足；护理问题是否确切；所定目标是否否充足；护理问题是否确切；所定目标是否现实；所用护理措施是否有效等。现实；所用护理措施是否有效等。42.2024/5/21 周二总 结如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决。评估是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。43.2024/5/21 周二44.2024/5/21 周二