护理评估方法.ppt

护护理理评评估方法估方法大家好大家好2护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧3 整体护理的概念整体护理的概念整体护理作为一种整体护理作为一种以人为本以人为本的护理临床的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。果。整体护理是一种护理行为的指导思想或整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活动护理和护理管理全过程的一种护理实践活动4整体护理的内涵整体护理的内涵1 1、人是一个由部分组成的有机整体。、人是一个由部分组成的有机整体。2 2、人是一个身心相互作用的整体。、人是一个身心相互作用的整体。3 3、人与环境构成层次性整体。、人与环境构成层次性整体。4 4、人是不断发展变化的整体。、人是不断发展变化的整体。5 5、人是具有多样性的独特整体。、人是具有多样性的独特整体。整体护理外延：教育、管理、社会需求、整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度护理服务态度5 优质护理服务与整体护理优质护理服务与整体护理实施责任制整体护理：实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。员提供连续、全程的护理服务。护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者者、患者权益保护者。、患者权益保护者。整体护理程序整体护理程序：护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理计护理计划划护理实施护理实施护理评价护理评价6 一、护理评估目的和意义一、护理评估目的和意义 护护理理评评估估是是护护理理程程序序第第一一步步，评评估估的的目目的的就就是是识识别别和和获获得得来来自自病病人人的的信信息息，使使护护士士、病病人人、家家属属都都能能够够清清楚楚地地了了解解病病人人健健康康和和疾疾病病等等方方面面问问题题，找找出出病病人人现现存存或或潜潜在在的的健健康康问问题题，为为明明确确护护理诊断，制定护理计划提供依据。理诊断，制定护理计划提供依据。首次见面开始，但随着病人病情的发展，必首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。当措施。动态性、连续性、全程性动态性、连续性、全程性7 （一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则1 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评入院评估单估单”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。提供资料的对象。3 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。舒适。4 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。8（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序1 1、称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍2 2、说明评估的意义及所需时间、说明评估的意义及所需时间3 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。育需求的顺序进行提问。4 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。检的重点。5 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。的首要问题。9 二、评估的方法和技巧二、评估的方法和技巧评估的类型评估的类型评估的类型评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估四种。评估的方法评估的方法评估的方法评估的方法 基基本本方方法法为为“一一问问、二二查查、三三分分、四四记记”，即即提提问问、体检、分析、记录体检、分析、记录10 （一）评估的类型（一）评估的类型（一）评估的类型（一）评估的类型初评：入院之后立即开始，如初评：入院之后立即开始，如入院评估入院评估。目的是建。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院在院评估。评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与询、健康教育等。目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。施。11（二）评估的技巧（二）评估的技巧（二）评估的技巧（二）评估的技巧1 1、观察法：观察法：视、听、嗅、触；视、听、嗅、触；2 2、交谈法：交谈法：（1 1）正式交谈：计划中）正式交谈：计划中（2 2）非正式：服务中）非正式：服务中（3 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问）提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查体格检查4 4、查阅：查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）12（三）评估基本方法（三）评估基本方法（三）评估基本方法（三）评估基本方法2 2、在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估）称称呼呼病病人人，做做自自我我介介绍绍说说明明评评估估的的意意义义及及所所需需时时间间围围绕绕评评估估目目的的观观察察、收收集集主主管管资资料料（患患者者、家家属属主主诉诉）、客客观观资资料料（体体征征、仪仪器器、管管路路、体体液液及及引引流流液液等等）确确认认评评估估结结果果：现现存存或或潜潜在在的的护护理理问问题题（护护理理诊诊断断）、安安全全问问题题（高高危危风风险险）、健健康康问问题题等等围围绕绕首首优优问问题题实实施施针针对对性性告告知知、宣宣教、记录教、记录收集反馈，评价确认。收集反馈，评价确认。13（三）评估基本方法（三）评估基本方法（三）评估基本方法（三）评估基本方法3 3、评价要点、评价要点、评价要点、评价要点：护护士士礼礼仪仪举举止止规规范范；沟沟通通基基本本技技巧巧实实施施合合理理；自自我我介介绍绍、患患者者称称谓谓规规范范；交交待待沟沟通通目目的的明明确确，取取得得患患者者配配合合；提提问问目目的的明明确确；护护理理体体检检重重点点突突出出，体体现现个个体体疾疾病病特特点点；文文书书录录入入熟熟练练、准准确确、无无遗遗漏漏；高高危危安安全全问问题题告告知知明明确确、及及时时，患患者者反反馈馈知知晓晓率率100%100%，并并悬悬挂挂提提示示卡卡、签签字字；分分析析、报报告告思思路路清清晰晰，语语言言阐阐述述简简洁洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。14三、护理评估方法三、护理评估方法评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用1 1、BradenBraden评分表评分表评分表评分表 感觉感觉感觉感觉：未受损未受损、轻度受限轻度受限、非常受限非常受限、完全受限完全受限 潮湿：潮湿：潮湿：潮湿：很少很少、有时潮湿有时潮湿、潮湿潮湿、持续潮湿持续潮湿 活动力活动力活动力活动力：经常步行经常步行、偶尔步行偶尔步行、局限椅上局限椅上、限制卧床限制卧床 移动力移动力移动力移动力：不受限：不受限、轻度受限轻度受限、严重受限严重受限、完全不能完全不能 营养营养营养营养：非常好：非常好、足够足够、可能、可能不足不足、非常差非常差 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力：无明显问题无明显问题、有、有潜在问题潜在问题、有问题有问题分值：分值：分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-1815-18分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；分；分；分；高度危险：高度危险：高度危险：高度危险：10-1210-12分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预极度危险：极度危险：极度危险：极度危险：99分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大 15评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用2 2、营养评估表营养评估表营养评估表营养评估表体重体重 BMIBMI：18.518.5；16BMI16BMI18.518.5；BMIBMI1616；年龄：年龄：4040；40y40y6060；6060y y8080；8080 白蛋白（白蛋白（g/Lg/L）：正常）：正常；3535；3030；2020Hb(g/L)Hb(g/L)：正常正常；100100120120；6060100100；6060 饮食饮食：正常正常；半流食半流食；流食流食；禁食禁食分值：分值：分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：小于或等于评估结果：小于或等于评估结果：小于或等于评估结果：小于或等于1818分为营养干预人群分为营养干预人群分为营养干预人群分为营养干预人群 16（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用3 3、跌倒及坠床、跌倒及坠床、跌倒及坠床、跌倒及坠床（1 1）病人入院或转入）病人入院或转入2 2小时内评估。（小时内评估。（2 2）评分）评分44分分为高危性跌倒为高危性跌倒 坠床，告知患者与家属并签字，汇报坠床，告知患者与家属并签字，汇报护士长并签字，执行相关防护措施。（护士长并签字，执行相关防护措施。（3 3）高危性跌）高危性跌倒倒 坠床患者每周复评一次。（坠床患者每周复评一次。（4 4）病情变化及时复评。）病情变化及时复评。17评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用4 4、自理能力评估、自理能力评估、自理能力评估、自理能力评估BarthelBarthel指数评价标准指数评价标准 分分4 4个等级个等级 0 5 10 150 5 10 15总总分分100100分分（表表示示患患者者基基本本的的日日常常生生活活活活动动功功能能良良好好，不不需需他他人人帮帮助助，能能够够控控制制大大、小小便便，能能自自己己进进食食、穿穿衣衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）6060分可以自理分可以自理60-4060-40分需要帮助分需要帮助40-2040-20分需要极大帮助分需要极大帮助2020分以下需要完全帮助分以下需要完全帮助 18评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用5 5、导管滑脱风险评估、导管滑脱风险评估、导管滑脱风险评估、导管滑脱风险评估1 1、留留置置各各种种导导管管患患者者，责责任任护护士士均均应应进进行行首首次次危危险险度度评评估估，多多条条管管道道同同时时存存在在，累累计计加加分分，评评分分81212分分的的患患者者存存在在导导管管滑滑脱脱度度风风险险（随随时时会会发发生生导导管管滑滑脱脱），应应及及时时上上报报护护士士长长，并并根根据据病病情情每每周周跟跟踪踪评评估估1212次次直直至至拔拔管管或危险因素解除。或危险因素解除。22、评评分分88分分：明明确确标标识识、妥妥善善固固定定、保保持持通通畅畅、加加强强宣宣教教；评评分分8 8分分：在在上上述述措措施施的的基基础础上上，悬悬挂挂标标识识、加加强强巡巡视、严格交接班，强化患者和家属宣教。视、严格交接班，强化患者和家属宣教。3 3、发发生生导导管管滑滑脱脱时时立立即即按按应应急急程程序序处处理理并并填填写写护护理理不不良良事事件件报报告告单单，同同时时上上报报护护士士长长及及护护理理部部，分分析析原原因因并并防防范范再再次次发发生类似事件。生类似事件。19评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用6 6、深静脉血栓评估深静脉血栓评估 总总分分2828分分，低低风风险险1010分分；中中风风险险11-1411-14分分；高高风风险险1515分分体质指数体质指数=体重体重/身高的平方身高的平方护护理理指指引引：高高风风险险患患者者使使用用持持续续下下肢肢静静脉脉泵泵加加抗抗血血栓栓袜袜中中风风险险患患者者使使用用抗抗血血栓栓袜袜，必必要要时时使使用用持持续续下下肢肢静静脉脉泵泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动低风险者主要鼓励患者做踝泵运动 20n n7 7、疼痛评估、疼痛评估、疼痛评估、疼痛评估n n对于有疼痛的患者，护士在入院后对于有疼痛的患者，护士在入院后2 2小时内完成首次评估。小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或病人出院性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或病人出院时为止。时为止。n n疼痛评估评分疼痛评估评分44分，医生根据疼痛情况进行相应处理。分，医生根据疼痛情况进行相应处理。护士在患者口服给药静脉给药护士在患者口服给药静脉给药3030分钟后对疼痛症状进行再分钟后对疼痛症状进行再评估，如评估评估，如评估33分，在评估表的疼痛相应时间栏内记录分，在评估表的疼痛相应时间栏内记录1 1次。如疼痛评估仍次。如疼痛评估仍44分，每分，每4 4小时评估小时评估1 1次，护士将疼痛次，护士将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理单中，记录内容突出疼评估和给予的相应措施记录在护理单中，记录内容突出疼痛的时间、疼痛程度、部位、性质、镇痛方法和时间、疼痛的时间、疼痛程度、部位、性质、镇痛方法和时间、疼痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响，评估至住院病人痛缓解程度及疼痛对睡眠和活动的影响，评估至住院病人疼痛消失或病人出院时为止。疼痛消失或病人出院时为止。21护理评估制度要求要点提示护理评估制度要求要点提示护理评估制度要求要点提示护理评估制度要求要点提示患患者者入入院院时时由由接接诊诊护护士士应应对对患患者者进进行行全全面面评评估估，并填写入院评估单。并填写入院评估单。手手术术前前、手手术术后后、置置管管后后、接接受受特特殊殊检检查查或或治治疗疗后后、发发生生褥褥疮疮及及褥褥疮疮高高危危人人群群由由责责任任护护士士进进行每日评估，并填写评估单。行每日评估，并填写评估单。手手术术前前患患者者接接手手术术前前评评估估1 1次次；手手术术后后（含含介介入入手手术术）患患者者每每班班评评估估时时间间不不低低于于4848小小时时；置置管管后后患患者者每每日日评评估估直直至至拔拔管管；发发生生褥褥疮疮患患者者每每日日评评估估直直至至创创面面愈愈合合；褥褥疮疮高高危危人人群群每每日日评评估估时时间间直直至至高高危危因因素素消消除除；特特殊殊情情况况根根据据患患者者病病情及科室规定执行。情及科室规定执行。入入院院评评估估和和每每日日评评估估的的“置置管管”“”“消消毒毒隔隔离离”（有有特特殊殊感感染染时时）项项目目直直接接关关联联护护理理风风险险提提示项（直接在病人列表中进行提示）。示项（直接在病人列表中进行提示）。22评估应注意的问题评估应注意的问题n n1.1.护理程序是不断循环的过程，因此，评估也应贯穿于护理程序是不断循环的过程，因此，评估也应贯穿于护护护护理的全过程，理的全过程，理的全过程，理的全过程，老问题解决了，确定新问题仍从评估开始。老问题解决了，确定新问题仍从评估开始。n n2.2.评估不是例行公事，要以发现问题为基础，以满足评估不是例行公事，要以发现问题为基础，以满足“人人人人”的需求为主要目标，强调个性化、整体性。的需求为主要目标，强调个性化、整体性。n n3.3.护理评估的全过程要体现对护理评估的全过程要体现对“人人”的尊重和理解，悉心收集的尊重和理解，悉心收集患者主观资料，深入了解患者身心感受。患者主观资料，深入了解患者身心感受。n n4.4.评估发现重要资料要进一步深入了解，确保资料真实、评估发现重要资料要进一步深入了解，确保资料真实、可信，能准确描述。可信，能准确描述。n n5.5.涉及法律问题，要涉及法律问题，要谨言慎行谨言慎行谨言慎行谨言慎行，不要急于表态，发表看法。，不要急于表态，发表看法。n n6.6.护理体检时要抓住护理体检时要抓住重点重点重点重点体检项目，按顺序进行，尽量少体检项目，按顺序进行，尽量少搬动病人。搬动病人。n n7.7.掌握常见病的掌握常见病的症状和体征，症状和体征，症状和体征，症状和体征，提高评估的效果和质量。提高评估的效果和质量。n n8.8.评估发现的评估发现的安全安全安全安全问题，及早告之并采取相应措施。问题，及早告之并采取相应措施。23资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱