盆底重建的应用解剖.ppt

孙进盆底重建的应用解剖盆底解剖盆底解剖盆底的框架结构盆底的框架结构骨盆骨盆盆底支持组盆底支持组织解剖结构织解剖结构整整体理论体理论吊床假说吊床假说盆底静盆底静态解剖态解剖盆底肌盆底肌盆底动盆底动态解剖态解剖盆底结盆底结缔缔组织组织随着妇科泌尿学及盆底重建手术的进随着妇科泌尿学及盆底重建手术的进展，盆底解剖结构研究应用尤为重要。展，盆底解剖结构研究应用尤为重要。盆盆底的功底的功能态解剖能态解剖内容：内容：1.框架结构框架结构解剖层次解剖层次2.盆底肌肉盆底肌肉3.盆底盆底筋膜筋膜4.整体理论整体理论一一.女性盆底的支持组织解剖结构：女性盆底的支持组织解剖结构：（一）（一）盆底的框架结构盆底的框架结构骨盆骨盆盆膈肌肉盆膈肌肉会阴部肌肉会阴部肌肉支托子宫、膀胱、直肠器官支托子宫、膀胱、直肠器官结构是静结构是静态态的概念的概念1、骨盆骨盆支托解剖支托解剖2、盆底：是肌肉、韧带，筋膜构成盆底：是肌肉、韧带，筋膜构成盆底是封闭骨盆下口会阴软组织盆底是封闭骨盆下口会阴软组织对抗腹压及承托内脏的功能对抗腹压及承托内脏的功能 对分娩、排尿、排便运动作精细调节对分娩、排尿、排便运动作精细调节盆底的解剖层次盆底的解剖层次皮肤皮肤皮下组织皮下组织尿生殖隔三角区尿生殖隔三角区会阴浅筋膜会阴浅筋膜球海绵体肌、坐骨海绵体肌球海绵体肌、坐骨海绵体肌会阴浅横肌会阴浅横肌会阴深横肌会阴深横肌尿生殖隔下筋膜尿生殖隔下筋膜尿生殖隔上筋膜尿生殖隔上筋膜盆隔下筋膜盆隔下筋膜肛提肌肛提肌 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 尾骨肌尾骨肌 盆隔上筋膜盆隔上筋膜肛门括约肌肛门括约肌肛门三角区肛门三角区坐骨直肠窝坐骨直肠窝前部：尿生殖三角前部：尿生殖三角后部：肛三角后部：肛三角盆底分前后两部盆底分前后两部盆底由盆底由：外层、中层、内层，三层构成外层、中层、内层，三层构成外层外层：三对肌肉三对肌肉一块括约肌一块括约肌会阴深横肌会阴深横肌中层中层：泌尿生殖膈：泌尿生殖膈二层筋膜二层筋膜一层薄肌肉组成一层薄肌肉组成三部分肌肉构成：三部分肌肉构成：耻尾肌：形成耻尾肌：形成U字形生殖裂孔字形生殖裂孔髂尾肌：居中部髂尾肌：居中部坐尾肌：坐骨棘至骶尾骨坐尾肌：坐骨棘至骶尾骨肛提肌与闭孔内肌筋膜形成腱弓肛提肌与闭孔内肌筋膜形成腱弓内层：内层：盆底坚韧组织盆底坚韧组织：肛提肌和上下两层肛提肌和上下两层筋膜筋膜聚集成漏斗状聚集成漏斗状肛提肌肛提肌盆隔肌盆隔肌耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌髂尾肌髂尾肌耻骨直肠肌耻骨直肠肌盆隔盆隔部分部分支托脏器部分支托脏器部分尾骨肌尾骨肌耻骨尾骨肌的分类：耻骨尾骨肌的分类：髂尾肌髂尾肌起始肛提肌健弓后部和坐骨棘，起始肛提肌健弓后部和坐骨棘，长约长约4cm向后内下方，止于尾骨侧面和肛管缝向后内下方，止于尾骨侧面和肛管缝耻骨直肠肌耻骨直肠肌收缩后形成肛管直肠角，可阻止粪便进收缩后形成肛管直肠角，可阻止粪便进入直肠肛管入直肠肛管尾骨肌尾骨肌坐骨棘至骶尾骨坐骨棘至骶尾骨耻骨阴道肌耻骨阴道肌耻骨尾骨肌的固有部分耻骨尾骨肌的固有部分直肠侧束直肠侧束直肠后束直肠后束尾骨束尾骨束耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合与来自耻骨尾骨肌部分绕过直肠至后方融合与来自髂尾髂尾肌、肌、尾骨肌的肌纤维尾骨肌的肌纤维融合在一起，形成融合在一起，形成提肌板提肌板。提肌板：提肌板：耻耻骨骨尾尾骨骨肌肌部部分分绕绕过过直直肠肠至至后后方方融融合合与与来来自自髂髂尾尾肌肌、尾尾骨骨肌肌的的肌肌纤纤维维融融合合在在一一起起，形形成成提提肌肌板板，提提肌肌板板嵌嵌入入直直肠肠后后直肠向后的运动中直肠向后的运动中，发挥重要作用发挥重要作用。（二）（二）盆底肌肉有三层盆底肌肉有三层上层：上层：耻骨尾骨肌前部和后方肛提肌板耻骨尾骨肌前部和后方肛提肌板中层中层肛门纵肌是不与直肠肛门纵肌是不与直肠附着的附着的短小横纹肌短小横纹肌连接上下两层肌肉连接上下两层肌肉下层下层会阴隔肌肉，肛门括约肌会阴隔肌肉，肛门括约肌和后部肛板和后部肛板（三）盆内筋膜的分类（三）盆内筋膜的分类壁层筋膜壁层筋膜脏层筋膜脏层筋膜深部盆内结缔组织成份深部盆内结缔组织成份壁层筋膜壁层筋膜盆隔上部筋膜盆隔上部筋膜闭孔筋膜闭孔筋膜尾骨肌筋膜尾骨肌筋膜梨状肌筋膜梨状肌筋膜n界界限限（白线的界限（白线的界限耻骨侧下耻骨侧下方至坐骨棘方至坐骨棘，上方上方闭孔筋膜，闭孔筋膜，下方下方至肛提肌）至肛提肌）(白线白线)盆筋膜弓盆筋膜弓脏层筋膜脏层筋膜盆腔中央器官的疏松盆腔中央器官的疏松弹性、网状组织弹性、网状组织形成包膜鞘，包绕器官形成包膜鞘，包绕器官子宫子宫阴道阴道膀胱膀胱直肠直肠深部盆内结缔组织成份深部盆内结缔组织成份子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带主韧带主韧带耻骨宫颈韧带耻骨宫颈韧带耻骨宫颈膈耻骨宫颈膈直肠阴道膈直肠阴道膈宫颈周围环宫颈周围环子宫骶骨韧带子宫骶骨韧带在坐骨棘水平，宫颈环，宫颈后面和侧面，在坐骨棘水平，宫颈环，宫颈后面和侧面，繞过繞过直肠到第二直肠到第二、三三骶骨在主韧带上方、骶骨在主韧带上方、盆底的重要韧带盆底的重要韧带侧方相结合侧方相结合支支持持子子宫宫在在一一定定正正常常水水平平外外，对对支支持持膀膀胱胱起起到到重重要要作作用用，与与尿尿道道周周围围和和两两侧侧耻耻骨骨宫宫颈颈韧韧带带形形成成直直角角三三角角形形基底基底主韧带：主韧带：n起点：盆腔侧壁髂内根部起点：盆腔侧壁髂内根部n插入：阴道上宫颈侧壁（插入：阴道上宫颈侧壁（3点和点和9点位置）点位置）以及坐骨棘之间水平的宫颈环以及坐骨棘之间水平的宫颈环n功能：从侧方稳定宫颈功能：从侧方稳定宫颈 子宫血供系膜子宫血供系膜 远侧输尿管隧道远侧输尿管隧道主韧带主韧带同义词同义词 耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带 膀胱柱膀胱柱 膀胱子宫韧带膀胱子宫韧带起点起点 耻骨联合和泌尿生殖膈耻骨联合和泌尿生殖膈功能功能 稳定宫颈和尿道稳定宫颈和尿道耻骨宫颈韧带耻骨宫颈韧带n在在坐坐骨棘之间的骨棘之间的宫颈周围环宫颈周围环，阴道上宫颈前壁阴道上宫颈前壁 和和 侧侧 壁壁（11点和点和1点）点）繞过繞过膀胱膀胱到到耻骨耻骨n行程：从侧方紧靠并部分插入尿道近端行程：从侧方紧靠并部分插入尿道近端n成环：成环：纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱 的血管的血管耻骨宫颈韧带耻骨宫颈韧带n远端远端 侧面到耻骨结节中央是耻骨弓侧面到耻骨结节中央是耻骨弓n侧面侧面 盆筋膜弓（白线）盆筋膜弓（白线）n近端近端 宫颈环位于中央宫颈环位于中央 耻骨宫颈韧带和主韧带位于二侧耻骨宫颈韧带和主韧带位于二侧 上面膀胱脏层筋膜上面膀胱脏层筋膜 下面阴道上皮下面阴道上皮膀胱阴道筋膜（耻骨宫颈膀胱阴道筋膜（耻骨宫颈 膈膈）阴道的前支持结构阴道的前支持结构耻骨尿道韧带：耻骨尿道韧带：将尿道的中段与耻将尿道的中段与耻骨相连，将尿道与骨相连，将尿道与阴道的前壁固定在阴道的前壁固定在耻骨的后方，但对耻骨的后方，但对膀胱颈无明显固定膀胱颈无明显固定作用。作用。尿道骨盆韧带：尿道骨盆韧带：将将尿尿道道和和膀膀胱胱颈颈附附着着侧侧盆盆壁壁肌肌膜膜，它它是是盆盆筋筋膜膜与与尿尿道道周周围围筋筋膜膜融融合合而而成成，酷酷似似两两翼翼，将将尿尿道道环环抱抱至至腱腱弓。弓。肛提肌肛提肌尿生殖膈尿生殖膈肛门外括约肌肛门外括约肌会阴中心腱会阴中心腱阴道的后支持结构阴道的后支持结构直肠阴道隔直肠阴道隔n远端远端：在会阴中心腱及近端会阴体融合：在会阴中心腱及近端会阴体融合n侧面侧面：阴道远端：阴道远端1/2附着于直肠阴道肌筋附着于直肠阴道肌筋 膜腱弓，膜腱弓，近端近端1/2附着盆筋腱弓附着盆筋腱弓n近端近端：二侧与宫骶韧带，内侧与宫颈环融合，上：二侧与宫骶韧带，内侧与宫颈环融合，上面紧贴阴道上皮，下面紧邻直肠脏层筋膜面紧贴阴道上皮，下面紧邻直肠脏层筋膜直肠阴道隔直肠阴道隔阴道顶及子宫的支持阴道顶及子宫的支持宫颈周围环与各韧带宫颈周围环与各韧带n环绕阴道上方宫颈的结缔组织环环绕阴道上方宫颈的结缔组织环n成分：纤维弹性结缔组织成分：纤维弹性结缔组织n功能：结合所有其他名称的深部功能：结合所有其他名称的深部盆内结缔组织盆内结缔组织在坐骨棘之间稳定宫在坐骨棘之间稳定宫颈颈宫颈周围环宫颈周围环前面：前面：位于膀胱底和宫颈前壁之间，连接位于膀胱底和宫颈前壁之间，连接 耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔侧面侧面：连接主韧带位置：连接主韧带位置后面：后面：位于直肠和宫颈后壁之间，连接宫位于直肠和宫颈后壁之间，连接宫 骶韧带及近端直肠阴道隔骶韧带及近端直肠阴道隔宫颈周围环与各韧带宫颈周围环与各韧带(四四)盆腔间隙盆腔间隙膀胱旁膀胱旁间隙间隙直肠阴道直肠阴道间隙间隙直肠直肠旁旁间隙间隙直肠直肠后间隙后间隙（骶骨（骶骨前间隙前间隙）膀胱膀胱阴道阴道间隙间隙膀胱膀胱前间隙前间隙(五五)、阴道悬吊轴、阴道悬吊轴会阴会阴直肠阴道隔直肠阴道隔宫骶骨韧带宫骶骨韧带骶骨筋膜骶骨筋膜宫颈周围环宫颈周围环阴道轴：阴道轴：远端远端1/3与垂直线与垂直线呈呈45度角度角近端及中段近端及中段2/3位于盆底位于盆底呈呈110130度角度角水平靠在肛提肌上水平靠在肛提肌上(六六)尿道相关的盆底组织：尿道相关的盆底组织：尿生殖膈与中心腱尿生殖膈与中心腱耻骨尾骨肌行走向尿道及阴道壁耻骨尾骨肌行走向尿道及阴道壁支托组织：耻骨尿道韧带支托组织：耻骨尿道韧带耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌盆筋膜弓状腱及部分阴道筋膜盆筋膜弓状腱及部分阴道筋膜形成形成“吊带吊带”支托作用支托作用膀胱结构及周围组织膀胱结构及周围组织膀胱：由浆膜层、肌层、粘膜层组成膀胱：由浆膜层、肌层、粘膜层组成膀胱：前下方膀胱：前下方耻骨联合、闭孔内耻骨联合、闭孔内肌肌外下方外下方肛提肌、闭孔内肌及筋膜肛提肌、闭孔内肌及筋膜后上方后上方腹膜腹膜后下壁后下壁子宫、阴道子宫、阴道(七七)膀胱的支持组织结构：膀胱的支持组织结构：闭孔解剖闭孔解剖整体理论p三个水平p三个区域二二、现代解剖对盆底结构有新的认识、现代解剖对盆底结构有新的认识功能、形态是动力的概念功能、形态是动力的概念p前前盆腔盆腔阴道前壁、膀胱、尿道阴道前壁、膀胱、尿道p中中盆腔盆腔 阴道顶部、子宫、阴道顶部、子宫、p后后盆腔盆腔阴道后壁、直肠阴道后壁、直肠.将盆腔从垂直方向分为将盆腔从垂直方向分为前盆腔、中盆腔、后盆腔前盆腔、中盆腔、后盆腔(1)EUL尿道外韧带尿道外韧带(2)hammock(3)PuL耻骨尿道韧带耻骨尿道韧带(4)ATFP盆筋膜腱弓盆筋膜腱弓(5)PCF耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜(6)PCR宫颈周围环宫颈周围环PericeivalRing(7)USI宫骶韧带宫骶韧带(8)RVF阴道直肠隔阴道直肠隔(9)PB会阴体会阴体结缔组织损伤的诊断前前盆腔盆腔中中盆腔盆腔后后盆腔盆腔结缔组织损伤的九个区结缔组织损伤的九个区将盆底结构分为三个水平：将盆底结构分为三个水平：第一水平：第一水平：顶端支持顶端支持第二水平：第二水平：水平支持水平支持第三水平：第三水平：远端支持远端支持1992年年Delancey提出了三个水平支持提出了三个水平支持三水平三水平第一水平第一水平顶端支持顶端支持，骶韧带主韧带复合，骶韧带主韧带复合 体垂直支持子宫、阴道上体垂直支持子宫、阴道上1/3第二水平第二水平水平支持水平支持，耻骨宫颈筋膜至两侧，耻骨宫颈筋膜至两侧 腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌 中线，水平支持膀胱、阴道上中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和和 直肠直肠第三水平第三水平远端支持远端支持，耻骨宫颈筋膜和直，耻骨宫颈筋膜和直 肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持阴道远端支持阴道远端1990年年Petros吸收吸收Delancey提出了三个水平和建提出了三个水平和建立了立了结缔组织结缔组织缺陷的三腔系统，缺陷的三腔系统，整体理论整体理论整体理论整体理论动态的概念动态的概念整体理论整体理论静态的概念静态的概念功能功能的概念的概念盆底盆底结构结构是相互连是相互连系系协调协调和和相互依存相互依存动态的解剖体系动态的解剖体系医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱