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封一：职员福利手册中国科学院上海硅酸盐研究所目 录第一部分 保险利益XX.页第二部分 保险责任和责任免去 .XX.页1、 保险责任 .XX.页2、 责任免去 .XX.页3、 门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知XX.页第三部分 理赔申请指导 XX.页附 XX.页职员福利手册为了愈加好地保障职员在遭受意外伤害或患病时经济利益，中国科学院上海硅酸盐研究所为全体在职职员在中国平安人寿保险股份上海分企业（以下称保险企业）投保了人身保险和健康保险。本福利保障手册介绍了上述两类保险关键内容及相关索赔程序，以确保广大职员取得良好服务。第一部分 保险利益本所投保项目以下：保险项目保险金额（元）赔付百分比备注意外伤害医疗保险金15000100%无免赔补充门急诊医疗保险金70%年免赔400元补充住院医疗保险金70%无免赔通常住院津贴80元/日整年累计30天3天免赔(每次)请持医保卡，往指定医院就诊，提供医保发票、发票明细及对应病史。第二部分 保险责任和责任免去一、保险责任1.意外身故保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成身故，保险人按其保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。2.意外残疾保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成平安团体意外伤害保险条款上残疾程度和给付百分比表所列残疾程度之一者，保险人按其保险金额乘以该表所列百分比给付“意外残疾保险金”。如诊疗仍未结束，按第一百八十日身体情况进行残疾判定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害事故造成残疾程度和给百分比表所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不一样残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不一样时，给付较严重项目标残疾保险金。该次意外伤害事故造成残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付残疾保险金（投保前已患或因责任免去事项所致“残疾程度和给付百分比表”所列残疾视为已给付残疾保险金）应给予扣除。每一被保险人意外身故及意外残疾保险金累计给付金额以其意外伤害保险金额为限。3.意外伤害医疗保险：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内进行诊疗，保险人就其实际支出合理医疗费用（无免赔）100%给付“意外伤害医疗保险金”。被保险人不管一次或数次发生意外伤害保险事故，保险人均按要求分别给付“意外伤害医疗保险金”，但累计给付金额以不超出该被保险人保险金额为限，累计给付金额达成其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人因第三者造成伤害而引发医疗费用中依法由第三者负担部分，保险人不负给付保险金责任。4.补充门急诊医疗保险：被保险人因意外伤害或因疾病所发生由其个人自负符合当地医保部门相关要求合理门急诊医疗费用(包含药品费、诊疗费、检验费和材料费)，保险人对保单年度内超出人民币400元以上部分，按70%百分比赔付，每日赔付以400元为限，整年累计金额以元为限。5.补充住院医疗保险： 被保险人因意外伤害或因疾病进行住院诊疗所发生由其个人自负符合当地医保部门相关要求合理住院医疗费用(包含药品费、诊疗费、检验费、材料费)，保险人按 70%百分比赔付，累计给付金额以元为限。6.通常住院津贴：被保险人因遭受意外伤害或因疾病，经医院诊治必需住院诊疗，保险企业每次按被保险人住院天数减去3天给付“通常住院津贴”。整年保险给付天数最多为30天。 二、责任免去（一）非医疗险责任免去1.投保人、受益人对被保险人有意杀害、伤害；2.被保险人有意犯罪或拒捕、自杀或有意自伤；3.被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证机动交通工具；5.被保险人流产、分娩；6.被保险人因整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故；7.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；8.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动；9.被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；10.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；11.核爆炸、核辐射或核污染。（二）医疗险责任免去详见门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知三、门诊、急诊和住院医疗保险理赔须知一、 门诊用药量限制超出以下用药量限制，保险企业不负担给付保险金责任：急诊限3天用量，通常门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对部分诊疗明确、病情稳定慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等），因诊疗需要长久连续服用同一类药品，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，此次门诊不可反复续用相同药品。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出，保险企业不负担给付保险金责任：1.投保人有意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和有意自伤；2.被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；3.被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证机动交通工具；4.被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血等引发医疗费用；5.被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包含支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包含支原体、衣原体阳性）等性传输疾病而引发医疗费用； 6.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门要求属于自费项目标医疗费用；7.当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门要求部分支付诊疗项目和乙类药品由个人负担自负费用；8.多种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、诊疗白发、诊疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目；9.整容手术或其它内、外科手术造成医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药品；10.矫形诊疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目； 11.多种健美诊疗：如减肥、增胖、增高等项目；多种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；多种预防、保健性、疗养、静养或尤其护理诊疗项目：如多种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；12.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼矫形术及其它先天性缺点； 13.被保险人因任何原因所致洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包含桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生医疗费用；14.多种医疗判定项目：如劳动能力判定（职员劳动、工伤、职业病诊疗判定），精神病人司法判定，医疗事故判定，多种验伤费等；15.多种不孕不育症、性功效障碍诊疗项目；16.保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引发门诊急诊医疗费用；17.健康检验、疗养、静养或尤其护理；18.医疗事故或交通事故所致相关费用；19.检验、诊疗、用药和所诊疗疾病不符；20.在非保险企业指定医院就诊；21.非保险企业约定急诊情况在非保险企业指定医院诊疗费用，22.代配药、外配药；23.无相关主述、疾病诊疗病史，直接配药或取药；24.持手写发票（非电脑打印发票）索赔；25.索赔时未同时提供电脑打印费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；26.未使用医保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔；27.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；28.被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技演出、赛马、赛车等高风险运动。另外，对被保险人或连带被保险人按当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门要求属于自费项目标医疗费用，保险企业不负给付保险金责任。三、指定医院被保险人可在保险企业指定本市范围138家医院院本部内就诊和住院，但不包含其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等（医院名目详见附表）。被保险人遇本协议约定之急诊时，首诊可就近选择医保定点公立医院诊疗，保险企业负担保险责任。若指定医院有不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门相关要求，保险企业将有权在协议期内取消该医院指定医院资格并通知投保人。保险企业指定医院名目(138家) 宝山宝钢医院宝山中医医院宝山区中心医院大场医院吴淞中心医院宝山区传染病医院罗店医院仁和医院长宁长宁区中心医院长宁区妇幼医院中山医院分院（纺三医院）同仁医院东方乳腺疾病医院长宁区光华中西结合医院天山中医医院虹口海员医院市传染病医院岳阳医院虹口区妇幼保健院第四人民医院市第一人民医院曲阳医院市中西结合医院江湾医院黄浦第九人民医院黄浦区中心医院黄浦区妇幼保健院长征医院黄浦区传染病医院妇产科医院仁济医院第二人民医院黄浦区中西结合医院静安华山医院上海市儿童医院市第一妇婴保健院华东医院静安区中心医院邮电职员医院市眼科医院卢湾瑞金医院瑞金分院（市政医院）瑞金医院卢湾分院（卢中心）曙光医院卢湾区妇幼保健院香山中医医院闵行吴泾医院瑞金医院闵行分院闵行区传染病医院第五人民医院闵行区结核病医院闵行区中医医院浦东新区东方医院浦东新区人民医院浦东新区结核病防治院第七人民医院浦东新区浦南医院浦东新区传染病医院浦东新区妇幼保健院浦东新区公利医院上海儿童医学中心仁济医院（浦东）浦东新区中医医院曙光医院（浦东）普陀同济大学隶属同济医院普陀中心医院普陀区妇婴保健医院普陀区人民医院（纺一医院）普陀区中医医院利群医院（大众老年护理医院）徐汇龙华医院第八人民医院徐汇区中心医院大华医院日晖医院肿瘤医院宛平医院中山医院耳鼻喉科医院儿科医院第六人民医院国际妇婴保健医院市胸科医院杨浦新华医院市第一肺科医院东方肝胆外科医院长海医院杨浦区中心医院杨浦区妇幼保健医院杨浦区市东医院（纺二医院）杨浦区安图医院杨浦区中医医院杨浦区控江医院闸北市中医医院第十人民医院（同济大学隶属铁路医院）闸北区中医医院闸北区市北医院闸北区中心医院北站医院崇明崇明县中心医院崇明县妇幼保健院崇明县庙镇人民医院崇明县传染病医院崇明堡镇人民医院崇明县中医医院嘉定南翔医院嘉定区中心医院嘉定区中医医院安亭医院嘉定区妇幼保健院金山金山区中心医院金山区亭林医院金山医院金山中医医院金山区妇幼保健院金山区枫泾医院上海市公共卫生中心（原市传染病医院）青浦青浦县中心医院青浦县中医医院青浦县朱家角人民医院青浦县万寿医院青浦县结核病防治医院松江松江区中心医院松江区泗泾医院松江区方塔医院松江区乐全部医院松江区妇幼保健院奉贤奉贤县中心医院奉贤县传染病医院奉贤古华医院奉贤县中医医院奉贤县奉城医院南汇南汇县中心医院南汇县光明中医医院南汇县周浦医院南华医院南汇县结核病防治院南汇县区妇幼保健院四、急诊定义，特指以下情况：1.高热（成人38.5度，小儿39度以上）；2.急性腹痛、猛烈呕吐、严重腹泻；3.多种原因休克、昏迷、癫痫发作； 4.严重喘息、呼吸困难；5.急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； 6.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；7.多种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；8.多种急性中毒（如食物或药品中毒）、多种意外（触电、溺水）；9.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其它急性外伤；10.多种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；11.五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、红、肿；忽然视力障碍者和眼外伤；12.两个月内婴儿疾患；第三部分 理赔申请指导u 索赔程序职员提供所需票据、单证，并正确完整填写理赔申请。保险企业审核将理赔款转入指定个人银行账户中职员如有任何问题， 可问询联络人或拨打保险企业咨询电话。u 理赔需提供材料：l 意外伤害医疗 1、填写团体人身保险理赔申请书，并在索赔类型中勾“意外医疗”； 2、被保险人身份证复印件；3、门诊就医提供门诊发票原件、发票明细原件、及当日病史复印件（参门诊）；4、住院就医提供住院发票原件、药品明细、出院小结，化验汇报等（参住院）。5、意外事故相关证实l 门诊、急诊医疗1、将门诊发票（带右半页明细）原件，按日期次序排列；2、将对应病史或检验汇报复印件，按日期次序排列（缺当日病史发票不得理赔）；3、被保险人身份证复印件；4、填写团体门诊医疗保险申请书（按日期次序）；（填写样张见附页） （注：门诊发票原件不予退还）理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费、分类自付、自费、附加支付等费用。（说明：挂号费、工本费、煎药费、分类自付、自费是医保要求中不可报销部分；附加支付是医院向医保结算费用，虽打印在发票上，但未向病人收费。）l 住院医疗及通常住院津贴 1、填写团体人身保险理赔申请书，并在右上角写上“请退住院发票原件”；（填写样张见附页）2、被保险人身份证复印件；3、住院发票原件及复印件；4、药品明细清单；5、出院小结复印件及相关诊疗书复印件。理赔申请填写索赔金额时请扣除分类自付、自费、统筹支付等费用。（说明：分类自付、自费是医保要求中不可报销部分； 统筹支付是医院向医保结算费用，虽打印在发票上，但未向病人收费。）附 团体门诊医疗保险申请书 索赔申请指导：1、请清楚、完整、正确填写职员或家眷资料（家眷如为未成年人无身份证号码请填写出生日期）。2、每次门诊（同一天、因同一个疾病在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，职员和家眷同时索赔时请分别填写本申请书。3、费用类别填写：1-门急诊费用、2-生育费用、3-体检费用、4-意外医疗费用、5-其它。4、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单和门诊病历、对应检验汇报等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。5、对应理赔申请资料请按诊治日期、诊治次序依次订附在本申请书后，勿粘贴。6、必需填写索赔收据数量、索赔金额累计数。保险索赔职员或家眷资料：保单号码企业名称中科院上海硅酸盐研究所职员姓名* * *职员编号职员身份证号码*工作部门* * *工作地点联络电话*家眷姓名家眷性别家眷身份证号码职员填写保险企业填写诊治日期费用类别收据数量索赔金额病因病因名称核赔金额备注*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*、*、*1*累计*累计赔付被保险人及连带被保险人（家眷）申明授权： 本人申明上述填写内容，及本人提供一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况中国平安保险企业有权拒付保险赔偿金。同时本人授权任何医院或其它知情机构或知情人士向中国平安人寿保险企业提供和此次理赔申请相关一切资料（包含病历、司法证实材料等）。 职员署名：_*_*_*_ 申请日期:_*、*、*_ 团体人身保险理赔申请书（正面） 请退住院发票原件 为了维护您正当权益，请于填写人身保险理赔申请书前详尽阅读此申请书后面申请须知。索赔类型住院医疗（* ） 意外医疗（ ） 住院安心（ * ）死 亡（ ） 残 疾（ ） 重大疾病（ ） 其 它（ ）单位名称中科院上海硅酸盐研究所保险单号码被保险人姓名* * *性别*年纪*身份证号码*理赔通知送达地址联络电话*保险事故经过保险事故发生时间、地点及经过：本所职员*因*原因，于*年*月*日入住*医院进行诊疗。经*，现*。特此申赔！被保险人现实状况：已痊愈诊疗中死亡或残疾其它保险事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是（请附材料）否保险事故者如身故，是否已验明死因 是（请附汇报）否被保险人有否正在申请或已取得其它保险企业、其它福利保障计划等其它路径给付及赔偿，如有，请详述：保险金领取方法：委托 （单位/个人） 自领 银行转帐（银行帐户仅限被保险人本人帐户，死亡给付不提供银行转帐；银行转帐需具体填写开户银行、户名、帐号） 开户银行户名帐号理赔申请人和被保险人关系 配偶 本人 父母 儿女 其它本人郑重申明：1、本人申明上述填写内容，及本人提供一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况中国平安人寿保险企业有权拒付保险赔偿金。2、本人授权任何单位或个人均可向中国平安人寿保险企业提供和此次理赔申请相关一切资料（包含病历、司法证实材料等）。3、如需银行转帐，本人同时申明授权中国平安人寿保险企业将保险赔偿金直接划入被保险人提供上述银行帐户，并同意负责因非中国平安人寿保险企业原因造成转帐不成功后果。 理赔申请人签章：* * * * 年 * 月 * 日以下栏位由中国平安人寿保险企业理赔受理人员填写本企业现收到理赔申请材料以下：保单凭证原件/复印件 （ ）份 医疗费收据原件/复印件 （ ）份*以下送审材料均为复印件事故者身份证实 （ ）份 丧葬、火化证实（ ）份 医疗费结算明细 （ ）份受益人身份证实 （ ）份 授权委托书 （ ）份 疾病诊疗书 （ ）份受益人关系证实 （ ）份 代理人身份证实（ ）份 病历、出院小结 （ ）份居民死亡证实 （ ）份 意外事故证实 （ ）份 处方 （ ）份户口注销证实 （ ）份 残疾判定汇报 （ ）份 病理/血液/影像汇报 （ ）份其它-注：对上述复印件，必需时本企业可要求提供原件附检还需补充提供证实材料： 理赔受理人员签收： 年 月 日补充材料收到时间及签收： 本手册由中国平安人寿保险股份上海分企业无偿赠予如该手册内容和保险条款及双方签署协议有歧义或相违反地方，以条款或投保人和保险人签署协议为准。