感染管理新规制度.doc

医院感染管理制度(一)医院消毒灭菌制度 1医疗器械清洗：非特殊感染病人用后器械先在流动水下冲洗去除血污，再由供给室回搜集中清洗。 2医疗器械消毒和灭菌：依据物品性能选择物理或化学方法消毒或灭菌，消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒方可选择化学方法。手术器械等耐热、耐湿物品灭菌首选压力蒸汽灭菌；不耐热物品如多种导管、精密仪器、人工移植物品等可选择环氧乙烷等低温灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；软式内窥镜选择2戊二醛浸泡消或灭菌，也可选择有效医用灭菌器进行灭菌处理。3、使用化学消毒剂时必需了解消毒剂性能、作用、使用方法、影响消毒灭菌效果原因等，配制时注意有效浓度并按要求进行监测。4、保持病房空气流通，加强开窗通风，必需时开启抽风设施。可用空气消毒机或紫外线灯管进行空气消毒，空气消毒机使用按说明书要求进行；紫外线灯管照射每次应消毒1小时。用紫外线灯进行物体表面消毒时，离被消毒物品表面距离不宜超出lm，消毒有效区域为灯管周围15m一2m，每次照射时间应1h。5、通常诊疗用具消毒：51接触未破损皮肤通常诊疗用具如血压计袖带、听诊器随时保持清洁，有污染时用洗涤剂和水清洁；血压计袖带被血液、体液污染时用有效氯为500mgL浸泡30min后再清洗洁净，晾干备用。52听诊器在清洁基础上用75酒精擦拭消毒。53体温表每次用后应在清洁基础上用有效氯为1 000mgL含氯消毒剂浸泡30min后，清水冲洗洁净，清洁干燥保留备用。54接触未破损粘膜用具如扩阴器、开口器、舌钳、压舌板等，用后先清洗去污，用高压蒸气灭菌后清洁干燥密封保留备用。可使用一次性物品。55经过管道间接和浅表体腔粘膜接触器具如氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等，由供给室回收进行清洗、消毒、烘干备用。56喉镜、呼吸囊每次用后应清洁，再用含碘消毒液消毒及75酒精擦拭消毒，清洁干燥封闭保留备用；感染病人用后用2戊二醛擦拭消毒后30min再用清水擦净，清洁干燥封闭保留备用，预防再次污染。6、特殊病原菌污染物品消毒灭菌：遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒、HIV病毒、多重耐药菌等感染病人污染用具，用双层医疗废物搜集袋密封后做好标识，放入专用回收箱由供给室回收处理。7、接触病人仪器设备用后先用清水擦净，再用75 %酒精进行表面擦拭消毒。8、病人用后运输工具如平车、轮椅、担架等用500mgL有效氯含氯消毒液擦拭消毒。如被血液、体液、排泄物等污染，用有效氯为1 000mgL含氯消毒液适量倒在污染处浸泡30min后，再清洗或擦拭洁净。备用运输工具每七天清洁一次。9、病人餐具和卫生洁具清洁消毒：91婴幼儿奶瓶、奶嘴、盛奶器等清洗洁净后，煮沸消毒，煮沸时间从水沸腾时算起，不得少于1 5min，干燥贮存，二十四小时更换。要求清洁、干爽、无油腻、无污垢，不得检出大肠菌群及致病菌。92病人餐具个人专用，用后清洗洁净，晾干，自己保管。传染病人餐具用有效氯为l 000mgL含氯消毒液浸泡30min后，用清水洗净，保留备用。93痰杯一次性使用，用后按医疗废物管理制度相关要求处理。94便盆消毒： 941用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后，浸泡于有效氯为 l 000mgL含氯消毒剂内30min后取出冲洗洁净，晾干保留备用。 942个人专用便器，每次用毕倒掉粪尿，刷洗洁净继续使用，每七天消毒2次，浸泡于有效氯为l 000mgL含氯消毒剂内30min后取出冲洗洁净，晾干保留备用。 943传染病人便器，按传染病要求处理粪尿后倒入厕所，便器用有效氯为mgL含氯消毒液浸泡30min后，取出后用清洁剂刷洗洁净，再浸泡于有效氯为l 000mgL含氯消毒剂内30min后，取出后冲洗洁净备，消毒剂每日更换1次。 944共用坐式便器或坐厕消毒：每日用有效氯为500mgL含氯消毒液抹洗坐板及盖板，便器外表面用清水冲洗洁净。1 0清洁卫生用物消毒： 用于诊疗室、换药室、办公室、病房等不一样区域卫生工具应分开使用， 标识，抹布、地拖和桶写上名称并以颜色作为标识(绿色用于诊疗室；红色用于病房；蓝色用于感染区域；白色用于办公室)，各区卫生工具不得混用。 1 01擦床头柜小毛巾用清水湿式小毛巾一床一巾一用一换。用后小毛巾在有效氯为250mgL含氯消毒液中浸泡消毒30min，清洗洁净，晾干备用。 1 02多种抹布使用后，用有效氯为500mgL含氯液浸泡30min，再用清水洗净，晾干备用。 1 03拖把：应做好显著标识，严格分区使用。通常病房、办公室、诊疗室、换药室、走廊每次用后清水冲洗，向下悬挂晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时，先用1000mgL有效氯含氯消毒液适量倒在污染地面，再用拖把拖洁净，地拖用后用有效氯为l 000mgL含氯消毒液浸泡30min，再清洗洁净，晾干备用。传染病区地拖用后应先用l 000mgL有效氯含氯消毒液浸泡30min，再用水清洗洁净，向下悬挂晾干备用。11、医院地面清洁消毒：地面无显著污染情况下，通常采取清水或清洁剂湿式拖地，每日 2次，禁用干抹干扫。地面受到病原菌污染时及传染病区地面，采取有效氯为1000mgL含氯消毒液拖地或喷洒地面。结核病人及烈性传染病病原体污染表面用有效氯为mgL含氯消毒液消毒30分钟。12、医院多种物体表面及台面消毒：诊疗室、注射室、换药室、化验室多种物表及台面等每日用有效氯为500mgL含氯消毒剂擦拭消毒，随时保持清洁。13、病房内各类用具表面消毒：病房内用具如桌、椅、凳、床头柜等表面通常情况下用清水湿抹布擦拭，每日2次；当室内用具表面受到病原体污染时，用有效氯为500mgL含氯消毒剂擦拭消毒处理，并随时保持清洁。14、其它表面消毒：门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物品通常情况下天天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。病历夹每七天用清水清洁一次。当受到病原微生物污染时用有效氯为500mgL含氯消毒液擦拭消毒。15、床单位消毒：病床、床垫、枕芯、毛毯、棉被、床单，采取紫外线灯管消毒或日光曝晒6h。有条件时可用床单位消毒机按使用说明进行消毒。16、消毒灭菌注意事项：161任何物品在消毒灭菌前均应清洗洁净。162清洗可采取流动水冲洗，清洁剂去污；管道可采取多酶清洗剂浸泡，再流动水冲洗洁净，再浸泡在对应消毒剂中浸泡消毒或灭菌。163使用消毒剂应严格检测其浓度，在使用期内使用，确保消毒灭菌效果。164消毒灭菌后医疗用具必需保持干燥，封闭保留，避免保留过程中再污染，一旦发觉有污染应依据需要再次进行消毒或灭菌。（二）一般病房医院感染管理制度1、医务人员上班时间要穿工作服，进行无菌操作时必需戴口罩、帽子，严格实施医院感染管理各项规章制度。2、建立临床医院感染管理小组，推行对应职责，按要求汇报医院感染发病情况，对监测发觉多种潜在感染原因立即采取控制方法。3、患者安置标准应为感染病人和非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。4、房要定时通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一消毒，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。床、床架、椅每日清洁，抹布专用。地面每日用清水湿拖2次，严禁用干抹干扫，随时保持地面清洁。 5通常病人被服、床单、被套每七天更换1次，必需时随时更换。换下来被服应定点放置及清点。有传染病可疑患者棉被、枕芯等应用紫外线在不一样角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒，病人出院、转科或死亡后，床单元必需进行终末消毒。6按要求对相关项目(如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等)进行监测，对不合格者应立即查找原因并立即处理。7弯盘、诊疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。多种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保留备用。8被脓、血和排泄物污染布类应常规消毒后再洗涤，特殊细菌污染布类应和洗衣部联络，密封后注明“污染”字样送洗衣部单独处理或焚烧。9垃圾用塑料袋搜集封闭运输；医疗废物和生活垃圾应分开搜集和运输，医疗废物按医疗废物管理制要求进行处理。1 0诊疗室、换药室、病房、办公室等区域卫生工具要专用，清洁用具应定点放置，有显著标识并定时消毒。病人便盆一用一消毒或使用一次性。(三)换药室医院感染管理制度1保持换药室环境整齐，空气清新，天天紫外线空气消毒2次，每次60分钟，有空气消毒机天天开启消毒机4小时，每个月空气培养一次。2进行换药操作时，室内人员尽可能少走动，严禁无关人员进入换药室。3进入换药室工作人员必需穿工作服，戴好口罩、帽子，操作前剪指甲，操作前严格洗手，必需时用手快速消毒液消毒手。4操作时应严格遵守无菌操作规程，凡接触伤口物品均应无菌。换药所用溶液、开瓶后应标明开启时间，超出二十四小时不得使用。5依据伤口情况及感染程度，先换清洁伤口，后换感染伤口，换药时，换下敷料等物品应分别放于污物桶内，不可随地乱扔，每日清倒，污物桶每七天消毒两次。6遇有特殊细菌感染(如气性坏疽等)及高度耐药菌株感染伤口换药时，应按要求进行隔离。工作人员必需做好个人防护，预防溅污本身；尽可能使用一次性换药器械，用后按医疗废物管理要求处理。非一次性器械用后先消毒，再清洗和灭菌处理。7做好个人防护。接触全部些人血液、体液和分泌物时应戴手套。严格洗手制度，每换药一个病人，均应在流水下用肥皂洗手，严重感染病人换药后，应用肥皂水洗手再用快速消毒液消毒双手。8保持换药台、诊疗盘整齐，有污染时应立即清洁消毒。9凡供病人换药使用搁手、脚支撑架等，接触病人一面应有隔离屏障，每日用有效氯为500mgL含氯消毒液擦拭消毒，有污染时应立即消毒10、各类废弃物按要求进行分类搜集，密封运输焚烧处理。（四）诊疗室医院感染管理制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内，应衣帽整齐，严格实施无菌操作规程。2、室内一切物品定点放置，无菌物品有专柜放置，无菌物品柜清洁无尘，按消毒日期前后放置有序，无过期无菌物品存放。天天由护士负责检验，护士长、护理部、医院感染管理科不定时抽查，确保无菌物品在使用期内使用。3、无菌物品必需一人一用一灭菌。常见无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必需注明开启时间，使用时间不得超出二十四小时，污染时随时更换。4、抽出药液、开启静脉用无菌液体须注明时间，超出4小时后不得使用；多种溶媒开启后超出二十四小时不得使用。5、碘酒、酒精应密闭保留，天天更换一次，容器每七天更换2次(清洗后灭菌)。安尔碘开瓶后应标明开启日期，使用期为一周。6、诊疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车应配有快速手消毒剂或抹手消毒小毛巾。7、各科诊疗室冰箱只能作为存放药品及制冰使用，冰箱内严禁放置私人用物，冰箱每七天清洁一次。8、多种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口(如炭疽、气性坏疽、破伤风等)应就地(诊室或病室)严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。全部器械按要求单独浸泡消毒后清洗灭菌，感染性敷料应放在黄色防渗漏污物袋内双层密封，做好标识，立即搜集焚烧处理。9、污物和污敷料分别放在污物桶内，每日清洁消毒污物桶。特殊细菌感染病人污敷料用黄色双袋包装并做好标识焚烧处理。10、天天进行日常清洁，每七天进行大清扫消毒一次，天天进行空气消毒1次，按要求定时作各项监测。（五）手术室医院感染管理制度 (八)产房医院感染管理制度1产房周围环境必需清洁，无污染源，和母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。产房布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区；区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室，无菌物品存放间，清洁区内设刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室，污染区内设置更衣室，产妇接收区、车辆转换处、污物间。2产房入口处设有过渡清洁区，工作人员进入产房必需穿产房专用衣、戴口罩、帽、换专用拖鞋，(固定人员有专用鞋，外来人员穿公用拖鞋，不得穿拖鞋出产房，拖鞋每日刷洗一次。非产房工作人员未经许可不得进入产房，工作人员有事外出产房要穿外出衣，工作人员不得在产房分娩室内进餐。3产房须保持清洁卫生，室内空气洁净，定时通风换气，每日空气消毒2次。4无菌物品和非无菌物品严格分开放置，包布清洁无破洞；无菌物品要按消毒使用期前后放置使用。产房多种器械及消毒物品通常不得外借，一用一灭菌。5每个产妇分娩后，产床用含氯消毒剂抹擦，立即更换枕套，中单、胶单。用过器械送供给室清洗灭菌处理。6对患有或疑似传染病产妇(如肝炎、性病等)，应隔离待产及分娩，按隔离技术规程护理和助产，全部物品要先消毒，再清洗和灭菌处理。布类敷料做好标识送洗衣部按传染病方法清洗，房间应严格进行终末消毒处理。7磅称要用垫布，一人一布，如不用垫布，则应每次称后用消毒液抹擦，新生儿床每日要更换床单和用消毒液抹擦。8对产生医疗废物分类搜集，严格根据医疗废物管理制度进行处理。（九）新生儿室医院感染管理制度1、新生儿病房相对独立，布局合理，分新生儿室、重症监护新生儿室，隔离新生儿室、奶室、沐浴室、诊疗室等，区域之间严格管理，室内温度应维持在2224C,湿度5 560，外墙应设置双层窗户，新生儿床和床之间应保持有足够大空间。2、入病房处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要更换专用衣、拖鞋、戴口罩、帽和洗手；离开时脱下专用衣。工作人员必保持个人清洁卫生，不留长指甲，不涂指甲，非必需个人用物不应带入新生儿室。3、严格探视制度，非新生儿室人员不得随意进入。标准上不准家眷进入，即使在病情需要时，一次也只能进一人，并要穿隔离衣，换室内拖鞋后方可入室。感染流行期严禁探视。4、新生儿应有沐浴设备，浴室注意通风，室温保持在2628。C，浴水温度以384 0。C为宜，相对湿度不超出70，以防细菌繁殖。5、新生儿每日一洗澡，做到一人一巾一用一消毒，脐部用7 5酒精消毒并保持干燥，婴儿用眼药水、油膏应一婴一用，避免交叉使用，禁用粉扑。婴儿衣物均应高压消毒。磅称使用后消毒液擦拭。6、蓝光箱、温箱、抢救台等天天清洁消毒，使用后雾化器、吸氧面罩、呼吸机管道、显化瓶等必需进行根本消毒，干燥清洁保留，预防二次污染。7、配奶间应设有专门洗刷奶具水池及专用冰箱、奶具存放柜、配奶台、电煮锅和紫外线灯等必需设备。室内应严格划分清洁区和污染区，二者不得交驻使用。8、新生儿隔离室一切物品、器具必需固定专用，特殊感染器具用后先单独消毒，再清洗和消毒灭菌处理。用过布类物品均须单独包装并做好标识，送洗衣部消毒后清洗。废弃物品应单独放置焚烧。9、对产生医疗废物分类搜集，严格根据医疗废物管理制度进行处理。（十）门、急诊医院感染管理制度1、 急诊科、儿科门诊和一般门诊分开，自成体系，相对独立，设单独出入口和隔离诊室，并建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者应指定隔离诊治，并就地进行消毒。2、 传染门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、器械固定。3、各类候诊室、诊室坚持每日开窗通风换气，每次最少分钟，地面每日拖扫最少2次，并随时保持清洁。每七天用含氯消毒剂抹擦物体表面一次。4、各诊室要有专用流水洗手设备，并备有手消毒设施。5各诊室压舌板浸泡液天天更换，压舌板天天清洗，送供给室消毒或使用一次性压舌板。(十一)口腔科医院感染管理制度1口腔科布局合理，区分清洁区和污染区，诊疗区和器械清洗、消毒分室进行。保持口腔科诊室及周围环境、工作台面清洁和空气流通。2多种物品分类放置整齐无灰尘，保持工作台面、诊疗室台面整齐。牙科综合诊疗台及其配套设施每诊疗完一个病人立即清理、消毒操作台面，天天工作结束后应对诊室进行终末消毒。3医务人职员作期间应保持衣物整齐，遵守无菌操作规程，严格实施标准防护，做好双向防护。进行口腔诊疗操作时，应该戴口罩、帽子和防护镜，接触分泌物时必需戴手套，每诊疗一个病人应该更换一付手套并洗手或手消毒。每次操作前后应该严洗手或手消毒。4器械消毒灭菌应按去污染一清洗一干燥一养护一消毒灭菌”程序进行，特殊感染病人用后器械应先单独消毒再按以上程序进行消毒灭菌处理。 41进入病人口腔内全部诊疗器械，必需一人一用一消毒或灭菌。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织各类口腔诊疗器械如牙科手机、车针、根管诊疗器械、拔牙器械、手术诊疗器械、牙周诊疗器械、敷料等，使用前必需达成灭菌。凡接触病人完整粘膜、皮肤口腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检验器械、各类用于辅助诊疗物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必需达成消毒。 42凡接触病人体液、血液修复、正畸模型等物品，先用有效氯为500mgL含氯消毒剂喷雾消毒后，再送技工室操作。5无菌物品、麻药等应注明开启日期和时间，现开现用。无菌物品开启后使用时间不得超出二十四小时，麻药开启后使用时间不得超出4小时，尽可能使用小包装。裸露灭菌器械、敷料存放于无菌容器内使用，一经打开使用使用期不超出4小时。一次性无菌物品保管及使用符合要求。6牙科手机等器械使用后先去污染，再进行超声波清洗擦干后包装，用快速灭菌炉进行灭菌，扩大针，车针用后立即用流动水冲洗，用超声波加酶清洗后灭菌。7天天工作结束后，应清洗吸水系统，并吸入浓度为l 000mgL含氯消毒液进行吸水管道消毒。8、无菌物品均要注明名称、灭菌日期、失效期、炉次、炉号、包外有灭菌指示胶带，包内有化学指示卡。9、做好各类灭菌器效能监测工作，每炉做好工艺监测，每包化学监测，预真空快速灭菌炉每个月做BD试验一次，每个月生物监测，灭菌器维修后进行生物监测，合格后方可使用。10、做好消毒隔离及卫生学监测工作，诊室、无菌间每个月空气监测一次，灭菌物品抽样做细菌培养，物表、工作人员手面每个月抽查一次做细菌培养。11、化学消毒剂有浓度监测(戊二醛每七天监测、含氯消毒剂天天监测)，每个月进行灭菌炉、灭菌器械和无菌物品生物学监测。 12、按医疗废物管理条例要求对口腔科产生废物进行分类搜集，搜集密封运输，集中焚烧处理。（十二）检验科医院感染管理制度1、工作人员须穿工作服、戴工作帽、口罩，必需时穿隔离衣和戴手套工作人员结束操作后应立即脱去手套并洗手或手消毒。2、检验人员要做好本身防护，注意个人卫生，工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前及脱手套后，均须用肥皂流水洗手，用干燥毛巾抹手，不宜设公用擦手巾。3、使用合格一次性检验用具，用后按医疗废物管理要求分类搜集焚烧处理。试验室试剂定时检验，确保无过期变质。4、严格实施无菌技术操作规程，静脉采血必需一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前后应洗手或手消毒。5、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在使用期内使用，开启后使用时间不得超出二十四小时。6、多种器具应立即消毒、清洗。汇报单结果用打印单发放到临床科室。原始送检单消毒后包装保留备查。7、室内、工作台、地面、无菌室保持清洁卫生。天天对空气、多种物体表面及地面进行常规消毒。在进行多种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应立即进行消毒。遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，预防扩散，并依据污染情况向上级汇报。 8、要求严格无菌操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在生物安全柜内进行，以降低污染。9菌种、毒种、剧毒试剂由专员严加管理，定时检验。10产生多种废弃物按医疗废物管理要求进行处理。各类废弃标本应分类按消毒灭菌制度进行处理。(十三)洗衣房医院感染管理制度1、洗衣部布局应合理，通风良好，保持工作环境清洁无积尘，每日清洁，每七天大扫除。2、洗衣部要洁污分开，严格划分为污染区(搜集、分检、清点、处理及清洗衣服被单)及清洁区(烘干、缝补、熨烫、摺叠、储存及发送洗净衣被和办公室)。污染衣物未经洗涤不得进入清洁通道及清洁区。3、应指定地点搜集污衣物，避免在病房内清点。工作人员在工作中做好个人防护，应穿工作衣、戴手套和口罩，负责污衣物清点和回收工作人员要穿防渗透隔离衣。4、接送衣物用运输车必需洁污分开，专车专线运输，工作结束后车辆每日清洗消毒。每七天根本清洁、消毒、保养一次。5、认真实施衣物清洗制度，依据衣被受污染程度可分类和专机洗涤。51传染病患者、烧伤病人衣服应专机洗涤，传染病患者污染衣物封闭运输，先消毒后清洗。烈性传染病人衣服应先就地消毒或灭菌后，再送洗衣部洗涤。52被血液、体液污染衣物应单独消毒清洗。53病人衣被和医护工作人员工作服必需分机或分批洗涤。54婴儿衣被应单独洗涤，不可和其它衣被混洗。55晾干、熨烫、摺叠、储存衣被，通常污染和有传染性衣被洗涤消毒后应分区晾干、熨烫、摺叠和储存，不宜混杂。新生儿、婴儿衣被不可和其它衣被混淆。清洁被服专区存放。56工作人员做好个人防护，注意清洁卫生，每日洗澡更衣，接触污物后应洗手。（十四）太平间医院感染管理制度 1、太平间设备要求简单、实用，便于清洗、隔离、消毒，并有防蝇、防鼠设施。太平间天天开窗通风并安装排气扇，天天打开抽风。2、搬运尸体后停尸房空气、停尸房地面、墙壁、门、门把手、停放尸台、搬尸用具等用过氧乙酸喷雾消毒。墙壁、天花通常情况下不需要进行常规消毒，当受到严重污染时，可采取过氧乙酸喷雾消毒或熏蒸消毒。(具体方法见太平间消毒灭菌制度)。3、停尸台、搬尸推车或担架每取一具尸体后全部应进行消毒处理。 4烈性传染病尸体应用浸有有效氯为mgL含氯消毒剂棉球将口、鼻、肛门、阴道等开放处堵塞，并用浸有消毒液布单包裹，装入塑料袋内密封，就近火化。5死者衣物及尸单一律一次性使用。6停尸房工作人员做好本身防护，预防在操作过程中污染自己，工作时应戴口罩、帽子、手套、胶鞋、穿隔离衣。搬运尸体后或进行各项消毒操作，要立即消毒清洗双手。(十五)医院感染管理制度1医院工作人员上班时间应着装整齐，不得留长指甲和戴戒指；不得穿工作服进少食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其它公共场所。2严格实施消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。诊疗、护理工作前后要洗手，实施注射一人一针一管一使用，换药一人一用一消毒，晨间护理采取湿式扫床，一床一扫一换，床旁桌做到一桌一巾一用一消毒，体温表使用前后应分开，用后应浸泡消毒处理。3常规器械消毒灭菌合格率为100，无菌持物钳使用符合要求，干燥保留4h更换一次，有污染随时更换；湿式保留用2戊二醛作为保留液，每七天更换一次，有污染或其它情况时应立即更换；用灭菌剂浸泡灭菌时要注明消毒液名称、更换日期和浓度并做统计，随时保持有效浓度。4无菌物品应注明灭菌日期和使用期，有灭菌指示带，灭菌使用期为7天，一次性纸塑包装物品经灭菌后使用期为6个月。无菌物品和非无菌物品分开放置，各类无菌物品按有效日期前后次序摆放、使用，专柜放置。5碘酊、酒精应密闭保留，有显著标签，消毒液每日更换；容器每七天更换2次(清洗后灭菌)。一次性使用消毒液应标明开启日期，在使用期内使用。安尔碘开瓶后使用期为一周。常见无菌敷料罐及无菌器械盒、棉技，一经打开，必需注明开启时间，使用有效时间不得超出二十四小时。6无菌溶液应注明开瓶时间，静脉用药液开启超出4h后不得使用，抽吸出无菌药液超出2h后不得使用，非静脉用多种溶液开启超出24h后不得使用。胰岛素开启置于冰箱内保留，静脉用胰岛素开启超出24h后不得使用，皮下注射用胰岛素开启超出30天不得使用，如有污染或变质应立即弃置。7无菌物品柜保持清洁干燥，物品放置有序，一次性物品和高压灭菌物品分开放置，无混放及过期物品，每七天用消毒液擦拭无菌柜一次；冰箱每七天清洁保养一次。8诊疗室、换药室区分清洁区和污染区。诊疗室应每日空气消毒1次，换药室、产房、手术室、新生儿室、重症监护室和血透室等关键科室每日空气消毒2次，每个月空气细菌监测和物品监测一次，并统计在册。9、病室应天天通风换气，每次不少于30分钟。病床、床头柜及椅子每日用清水湿抹一次，一桌一巾一用一洗，地面用清水湿式拖洗，随时保持地面洁净，遇有污染时立即清洁。严禁用干抹干扫，每七天大扫除一次，必需时进行空气消毒。不一样区域清洁卫生工具应分开使用，用后立即清洁、消毒，干燥保留。10、紫外线消毒要有每日消毒时间、累加消毒时间登记及照射强度监测，照射强度监测要求(见324紫外线灯管监测)，新灯管照射强度不合格者应退回仓库作退货处理。每七天用95酒精纱布或棉球擦拭紫外线灯管一次，以保持紫外线灯管表面清洁。11、便器每次用后应用水冲洗洁净后消毒处理。消毒池应加盖，消毒液应保持有效浓度并有标识，消毒液天天更换。传染病人用后便器单独消毒处理。12、对MRSA、VRE、ESBLS等高度耐药菌株或特殊感染病人要按要求做好隔离方法，使用器械、被服、房间等物品应按传染病要求进行终末消毒，敷料等废物要双袋搜集，做好标识，专员密封运输焚烧处理。13、一次性医疗用具使用后按医疗废物要求处理。14、医务人员及病人换下脏衣物应分开搜集，分开清洗和消毒，凡出院、转院、死亡病人床单位应进行终末处理。 、15、对麻醉机螺旋管、呼吸机导管、吸痰管、雾化器等均应进行严格消毒或灭菌处理，清洁干燥保留，有条件时由消毒供给中心回搜集中清洗消毒处理。16、口腔科、内窥镜清洁、消毒严格根据文件要求实施，预防交叉感染发生。17、多种化验结果一律要打印发放，临床送检化验单用紫外线灯消毒后包装保留备查。18、门诊应设传染病隔离诊室，一旦发觉或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病汇报程序上报。19医疗废物处理按东凤医院医疗废物管理制度要求处理，传染病区医疗废物双袋搜集，做好标识，密封运输焚烧处理。特殊感染病人产生废物必需就地消毒后再双袋密封，做好标识后密封运输焚烧处理。（十六）医院感染继续教育制度1、医院每十二个月对新上岗人员进行医院感染知识岗前教育，关键内容是要求掌握医院感染相关知识，主动参与预防和控制医院感染工作，并增强自我防护意识。时间不少于3课时，经考试合格后方可上岗。2、临床医院感染管理小组应定时组织相关医院感染知识学习，依据本专科病人特点，分析本科发生医院感染高危原因，提出切实可行预防方法，降低医院感染率。3、提升医院感染管理专职人员管理和业务水平。医院感染管理科定时组织业务学习，不停进行知识更新，掌握目前医院感染发展动态，专职人员参与预防、控制医院感染相关知识继续教育课程和学术交流活动每十二个月不少于1 5课时。4医院感染管理科定时对医院感染管理兼职监控员(医生和护士)进行业务培训、讲座和交流。5医务人员每十二个月参与预防、控制医院感染相关知识继续教育课程和学术交流活动不少于6课时，每十二个月进行一次检验考评，考评内容依据实际工作需要决定。6医院感染管理科每十二个月对工勤人员进行预防、控制医院感染知识常规培训，时间不少于3课时。7主动开展预防医院感染学术活动，加强医院和中国外之间学术交流。主动激励和支持撰写医院感染论文和科研活动。(十七)控制医院感染各项卫生学标准1一般手术室、产房、新生儿室、供给消毒中心无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超出200个m3，物体表面、医务人员手细菌总数不得超出5个/cm2。2儿科病房、妇产科检验室、注射室、换药室、诊疗室、供给室清洁区、急症室、化验室、各类一般病房和房间，空气中细菌总数不得超出5 00个m3，物体表面细菌总数不得超出10个cm2，医务人员手细菌总数不得超出1 0个cm2。3产科病房、产房、婴儿室、儿科病房空气、物体表面和医务人员手，不得检出沙门氏菌和其它致病性微生物。4凡灭菌医疗用具不得检出其它任何种类微生物，消毒医疗用具不得检出病原生物。(十八)医院感染监测制度 1医院感染病例监测制度 11每个月由院感科对住院病人进行前瞻性监测，并在每三个月对出院病例进行回顾性抽查，每十二个月进行一次现患率调查，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危原因和病原体特点等，为医院感染控制提供科学依据。 12开展医院感染发病率调查、漏报率、I类切口感染率、高危原因和抗菌药品使用率等方面监测。 13由院感科每个月对监测资料进行汇总、分析，每三个月写出总结汇报材料向医院感染委员会书面汇报和向全院医务人员反馈，监测资料妥善保留。 14每十二个月开展一项目标性监测，并定时对目标监测进行分析、总结。 2消毒、灭菌效果监测制度医院必需对消毒、灭菌效果定时监测，灭菌合格率必需达成1 00，不合格物品不得进入临床使用部门。21使用中消毒剂、灭菌剂监测 每日监测含氯消毒剂、过氧乙酸浓度，每七天监测一次戊二醛浓度，每个月监测灭菌剂一次，要求不得检出任何微生物。每三个月监测消毒剂一次，要求细菌含量必需90uWcm2时每六个月监测一次，强度70uWcm2时每三个月监测一次；当使用时间累计到1 000 h时应进行强度监测，假如强度70uWcm2时应更换灯管，假如强度70uWcm2时可继续使用，但必需每个月监测强度一次；对新灯管应进行强度监测，强度90uWcm2时方可使用)。25内窥镜监测 每个月对多种灭菌后内窥镜(如腹腔镜、关节镜、脑室镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜等)、活检钳、高频电刀、多种导管及其附件进行生物学监测一次，要求不得检出任何微生物；每三个月对多种消毒后内窥镜(胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、喉镜、气管镜及支气管镜等)及其附件进行生物学监测一次，要求细菌总数20cfu件，不能检出致病菌。3环境卫生学监测 临床医院感染管理小组兼职护士每个月1-7日内完成本科室空气培养；院感科每个月抽查关键科室消毒灭菌物品及物体表面。当有医院感染流行，怀疑和医院环境卫生学原因相关时，应立即进行监测。4监测结果异常处理 一旦出现监测结果异常，检验科应立即通知科室及院感科，院感科帮助科室立即调查原因并提出整改方法，空气、物体表面和医务人员手超标者可依据实际情况必需时进行复检，无菌物品一旦出现检测结果不合格，立即回收同批次物品，立即调查原因并整改，处理后重新检测直至合格为止。(十九)医院感染病例汇报和控制制度1、出现医院感染散发病例时，主管医师应立即向本科室医院感染监控小组责任人汇报，并于二十四小时内填表汇报医院感染管理科。2、科室一旦出现或怀疑医院感染流行趋势(同一科室短期内出现同类感染病例3例)时，应二十四小时内通知院感科；院感科发觉或收到科室汇报后应立即到临床进行调查核实，科室监控小组责任人应立即组织主管医师和护士帮助查找感染原因，并采取有效控制方法。3、当确定为医院感染流行或暴发时，院感科立即汇报主管院长和医务科，并通报相关部门。经医院调查证实出现医院感染流行时，医院应于二十四小时内汇报当地卫生行政部门。4确诊为传染病医院感染，按传染病防治法相关要求进行汇报。(二十)抗菌药品使用管理制度 1、在院长直接领导下，由药事管理委员会制订抗菌药品使用具体方法，由医院感染管理委员会和医务科负责组织实施、监督、检验。 2医院抗菌药品使用率努力争取低于5 0。 3限制无指征抗菌药品使用，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不用抗菌药品。本条为考评合理用药关键指标，若无指征用药人数超出抗菌药品使用人数30%则存在抗菌药品滥用现象。4、应用抗菌药品诊疗前，先留取细菌培养标本，在诊疗用药病例中细菌培养送检率应达成50%以上（尤其是血液感染、导管相关感染、尿路感染）。5、掌握好抗菌药品应用指征，依据病原学特点及病人状态制度出合理个体化给药方案，包含药品种类、剂量、使用方法及疗程、毒副反应观察指标。6、临床医生选择抗菌药品应从以下方面考虑：药品有效性、药品毒副反应及宿主对药品耐受能力、药品耐药性、抗菌药品反效作用、宿主免疫功效状态、药品相互作用等；选择药品应以同疗效药品中窄谱、价廉药品及可替换中药优先。7、药品更替通常观察72小时，重症通常观察48小时。8、通常感染疗程在症状体征消失后3-4天，特殊感染特定疗程除外。9、控制无指征预防用药和多联用药。10、门诊处方抗菌药品通常以3日用量为标准，最多不超出7日（抗结核药品除外）。11、细菌培养室每三个月进行一次细菌培养和药品敏感结果资料统计、分析和反馈，为临床用药提供参考，并进行耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎球菌（PRP）及产超广谱酶、I型酶菌株监测和统计。12、抗菌药品应用管理制度修改由医院药事管理委员会和院感委员会每十二个月共同召开一次会议，讨论抗菌药品应用管理制度修改事宜，会议依据各临床科室集体讨论后提出书面申请和理由更改抗菌药品分类表。