科室医院感染新规制度.doc

依照我院医院感染管理规定，结合神经内科详细状况，特制定如下医院感染管理制度，便于提示有关问题。“医院感染”管理方案一、“医院感染”管理小构成员组长:成员:感染管理员:二、“医院感染”管理小组活动内容规定1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动状况 ;2.每月对科室医院感染状况进行自查、分析、整治,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录;3.进行医院感染规范等有关知识学习、培训等。4.对科室抗生素用药状况、医院感染、多重耐药菌处置等状况严格监控。三 、神经内科感染管理小组职责：1.负责本科室医院感染管理各项工作,依照本科室医院感染特点,制定管理制度,并组织实行。2.培训科室医务人员掌握与神经内科有关医院感染防止与控制方面知识,贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采用有效办法,减少本科室医院感染发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。4.监督科室每一例“医院感染”发生后HIS系统报告卡及时填写，若为紧急状况应电话报告医院感染管理科或者总值班。5、监督检查本科室抗感染药物使用状况 ;6、举办每月一次医院感染知识培训 ;7、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ;8、做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者卫生学管理。四、奖惩办法:1、对所有感染病例规定及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报病例,将纳入绩效考核 ;2、对已经上报医院感染管理科病例,规定及时在科室内登记,没有及时登记状况,经记录后纳入绩效考核 ;3、对其她有关医院感染监测指标进行评估,做得局限性之处亦纳入绩效考核。医院感染关于制度医院感染病例报告、应急管理制度一、医院感染上报内容涉及:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 医院感染病例报告卡,上报医院感染管理科。三、发生如下情形时,科室或病区负责人必要在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内浮现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径感染病例。四、发生如下情形时,主管医师及时报告科主任、医院感染管理科和医教部。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。五、发生如下情形时,主管医师应及时报告科主任、医院感染管理科和医教部(1)10例以上医院感染暴发事件;(2)发生特殊病原体或者新发病原体医院感染;(3)也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。六、患者在输液中浮现热原反映、感染或其她异常状况时,负责医师应及时报告科主任、医院感染管理科和医教部,同步应留取输注浮现反映液体及未启用翰液管（同批号）送检查科进行热原检测,必要时进行细菌培养。七、确诊为传染病医院感染病例,还应按照有关规定内容、规定期限与程序,进行报告和解决。八、明确诊断为医院感染病例,必要填写在病历首页中。医院感染暴发报告及处置工作预案：为及时有效解决医院感染暴发事件,结合我我科状况,规定如下：坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院有关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。 三、报告管理及应急启动程序:1、经治医生、感染管理专职人员、微生物室检查人员在发现如下情形时应立即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。2、发生如下情形时,按经治医师及时上报科主任、医院感染管理科和医教部。(1)10例以上医院感染暴发;(2)发生特殊病原体或者新发病原体医院感染;(3)也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。.四 、应急处置及职责:发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采用有效解决办法,控制感染源,切断传播途径,积极实行医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后,全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院安排。 经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接负责人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告状况等。（提示一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。）医院感染管理监测制度一、神经内科基本监测1、经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例总结分析。2、每月对医院感染病例总结分析后，对做不规范状况进行绩效考核，同步向科主任报告。3、每月开展医院感染漏报调查,漏报率10%。二、目的性监测多重耐药菌监测经治医师应依照微生物检查成果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置状况，并纳入绩效考核。三.医院感染暴发监测在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或浮现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)医院感染病例时,及时报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。四、医院感染监测评价指标由专人负责每月记录医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定指标（详细数值由医院感染管理科制定）进行科内考核。五、消毒灭菌效果和环境监测 由护士长制定有关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。无菌技术和清洁消毒一、无菌技术概念1、无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染操作技术。2、无菌物品或无菌区域是指通过灭菌解决后未被污染物品或区域。3、无菌技术是防止感染发生一项重要办法。人体内肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌部位,而 机体内皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌部位。无论在有菌或无菌部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。二、无菌技术操作原则1、环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 减少室内空气中尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊断高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。2、工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。3、物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必要放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、负责人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。4、取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,虽然未使用,也不可放回无菌容器内。5、保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区发言、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。6、一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。消毒灭菌制度一、凡进人人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌;接触皮肤,黏膜医疗用品必要消毒。二、依照物品性能选用物理或化学办法消毒、灭菌。三、医务人员要理解化学消毒剂性能、作用及用法。四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品容器必要进行消毒、灭菌解决。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌解决。隔离防止制度一、医务人员在工作中须严格遵循原则防止原则,采用相应隔离防护办法。二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。三、在实行原则防止基本上,依照传播途径,对感染病人采用相应隔离办法。病房安顿病人时应遵循感染病人与非感染病人分开原则,同种病原体感染病人可安顿一室。四、传染病人应收治于感染科,特殊状况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理关于规定,采用相应消毒隔离和处置办法。医务人员手卫生制度一、医务人员禁止留长指甲、戴戒指,应按规定洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。二、医务人员在下列状况下应洗手:接触患者先后,特别是接触有破损皮肤、黏膜先后;进行无菌操作、手术及侵入性操作先后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣先后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染物品后。三、医务人员在下列状况下必要进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣先后;接触传染患者血液、体液和被污染物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。四、每次洗手必要按照“六步或七步洗手法”环节与时间规定执行;手卫生效果监测成果达标,卫生手消毒10cfu/cm2。且不得检出致病菌。多重耐药菌株医院感染控制指南一、多重耐药菌株监测(一)监测目的菌1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)2、耐万古霉素肠球菌(VRE)3、产超广谱内酰胺酶(ESBLs)细菌4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC肠杆菌科细菌)5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)7、多重耐药结核分枝杆菌(二)诊断与报告1、诊断:重要依赖于病原微生物诊断,因而应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。2、报告各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。(三)监测与干预1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展积极筛查。掌握本科室多重耐药菌感染状况,切实贯彻各项防控办法,并完善保存资料。2、暴发与流行处置 当发既有多重耐药菌株感染流行与暴发也许时,及时按照医院感染暴发处置流程进行处置。病区应检查所有其她病人所用抗菌药物方案,必要时停用所有可增进这些特殊病原体选取性生长药物而改用代替药物。二、防止与控制办法(一)严格执行手卫生实行规范(二)消毒隔离办法 1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。2、在原则防止基本上采用接触隔离办法,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标识,以提示医务人员以及家属。3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房局限性时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件容许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安顿在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不适当将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安顿在同一房间。4、必要尽量减少与感染患者或定植患者相接触医务人员数量。最佳限制每班诊断病人者为一种护士、一种医生,所有诊断尽量由她们完毕,涉及标本采集。5、医务人员对患者实行诊断护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊断、护理过程中,必要戴清洁手套,如果将与病人或其环境(涉及家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁状况,工作人员要加穿隔离衣。当进行也许产气愤溶胶操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必要进行手卫生。6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标记,防止无关人员进入,并提示进入者应注意防止隔离并在出病室前做好手卫生。7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其她不能专人专用物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必要通过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。8、特别要做好物体表面清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境清洁、消毒工作。要使用专用抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当及时进行清洁并消毒。浮现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增长清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊断过程中产生医疗废物,按照医疗废物关于规定进行处置和管理。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话告知诊断单位和接收科室,以便采用相应隔离办法,防止感染扩散。接受部门器械设各在病人使用或污染后同样根据以上办法进行清洁消毒。10、隔离解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染状况,直至临床症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,持续两次培养阴性后,方可解除隔离)。(三)切实遵守无菌技术操作规程三、抗菌药物合理使用(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同步请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。四、培训(一)医务人员:进行各种形式学习和培训。(二)工人:集中培训或科内进行面对面现场指引与演示,重要是手卫生、消毒隔离知识。(三)病人与家属:进行耐心阐明,并告知洗手等消毒隔离办法重要性,提供洗手设施或手消毒剂。关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制规定一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应按照中华人民共和国传染病防治法等有关规定执行。二、报告程序:1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片成果为准)时应及时向本科室负责人报告,同步报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班及时向医院感染管理科、医教部、护理部报告。三、医院感染控制:1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应及时对该患者依照常用传染病、特殊病原体感染隔离防护办法采用相应隔离办法。2、工作人员在原则防止基本上依照常用传染病、特殊病原体感染隔离防护办法采用相应防护办法。3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物布类,采用一次性,使用后双层医疗垃圾袋封扎,标记注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。4、复用器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层清洁)包裹,注明“特殊感染”名称,送交供应室按照规定办法处置。5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊断器械、器具和物品。污染所有物品,用双层医疗垃圾袋封扎后,标记注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中隔离防护(工作人员、患者),并事先告知接受科室采用相应消毒隔离及防护办法,接受科室对转运车辆及转运中使用防护用品进行现场消毒处置。7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加等量水加热熏蒸。神经内科医院感染管理小组