放射治疗三甲工作细则.doc

二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）（医疗管理组）评审原则评审要点达标状况4251依法获得放射诊断允许证与大型医用设备配备允许证，布局、设备设施符合放射诊断管理规定和有关国标。42511具备卫生行政部门核准“放射治疗”诊断科目。机房建筑应获得国家合格证书。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标贯彻【】1有卫生行政部门核准“放射治疗”诊断科目。达标有诊断科目复印件达标贯彻2机房建筑已获得国家合格证书。达标有合格证书复印件、环评报告复印件达标贯彻3有定期核准与校验。达标经征询张主任，设备科有环评报告1月内检查总结进行中【】符合“”，并主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整治。不达标医务科需要进行检查、总结、反馈达标贯彻【】符合“”，并无超核准“放射治疗”诊断科目。达标医疗机构执业允许证副本42512放射治疗设备具备获得国家卫生行政管理部门核准放射诊断允许证与大型医用设备配制允许证。医务科（胡克清）、设备科、放疗科a达标贯彻【】1具备开展放射治疗基本设备（直线加速器或钴-60治疗机1台、后装治疗机1台、模仿定位机1台、三维筹划治疗系统1台、验证设备）。达标无后装机达标贯彻2放射治疗设备有放射诊断允许证与大型医用设备配制允许证。达标有有允许证复印件达标贯彻3放射治疗设备证件齐全，符合国家有关准入原则。达标证件齐全与否应当由设备科监管进行中【】符合“”，并有主管部门监管。达标与否应当由设备科监管达标贯彻【】符合“”，并放射治疗设备使用符合规定。达标有使用维修记录42513具备开展放射治疗基本技术。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标贯彻【】1依照医院实际状况开展相应放疗基本技术。达标有放射治疗单和病历达标完善中2开展技术项目涉及：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数50%以上、已经开展常用恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗等。达标适形放疗达到50%以上(放疗筹划单、病历)约54。4%，（161/296）,约64。5%（205/318）。达标贯彻3放射治疗基本技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定。达标有操作规程达标完善中4对有关技术人员进行相应放疗基本技术培训并考核。达标有LA技师培训及合格证书达标完善中5有关人员掌握相应放疗基本技术。达标有LA培训及合格证书3周内医务科制定检查原则，1月后检查进行中【】符合“”，并主管部门有检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。未达标医务科每季度组织一次检查达标贯彻【】符合“”，并1放射治疗基本技术管理符合规定规定达标有管理制度3周内医务科制定检查原则，1月后检查进行中2主管部门对贯彻状况进行追踪与评价，持续改进有成效。不达标医务科每季度组织一次检查，三次检查后分析成效4252人员配备符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定获得相应资质。42521依照需求配备相应资质专业技术人员，构造合理。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标完善中【】专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应资质，满足工作需要。达标有LA培训及合格证书1月内检查进行中【】符合“”，并主管职能对人员配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。不达标医务科进行人员资质检查、考核，达标完善中【】符合“”，并专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。达标科室人员名册42522有放射诊断各级各类人员岗位职责与技术能力原则。实行授权管理。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标贯彻【】1有放射诊断各级各类人员岗位职责与技术能力原则。达标有各级人员职责及技术能力原则达标完善中2有放射诊断医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并贯彻。达标有相应制度及程序科室继续教诲筹划制定中贯彻中3有继续教诲筹划。不达标月内完善科室继续教诲筹划达标完善中4有关人员知晓本岗位职责并履行职责。达标有职责默写记录贯彻办法制定中贯彻中【】符合“”，并1继续教诲办法贯彻到位。不达标月内完善继续教诲筹划需：培训及考核记录达标完善中2至少每年对技术能力进行评价与再授权。不达标有评价与再授权制度及记录材料2周制定检查原则，月底进行检查总结进行中3主管部门有定期检查，对存在问题与缺陷，及时反馈，有整治意见。不达标医务科进行检查，2月一次2周制定检查原则，月底进行检查总结进行中【】符合“”，并持续改进有成效。不达标医务科进行检查，2月一次，检查3个周期后总结分析成效4253有医学物理人员参加制定治疗筹划，保证放射治疗定位精准与计量精确。42531放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗筹划。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标贯彻【】1有讨论制定放射治疗筹划制度与流程。达标有制度和流程 达标完善中2有患者及家属、授权委托人知情批准制度与确认程序，有记录完整资料、知情批准书，存储在病历中。达标有病历及放疗知情批准书达标贯彻3有放射治疗定位精准与计量精确有关程序。不达标有程序达标完善中4有对有关人员进行制度与程序培训。不达标科室培训记录达标完善中【】符合“”，并1针对不同患者，采用通俗易懂方式，保证知情批准效果达标有病历及知情批准书达标完善中2科室对贯彻状况检查、总结，对存在问题与缺陷有整治办法。不达标有检查总结3周内制定检查原则进行中3主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标科内完善后，医务科从下个月开始检查达标完善中【】符合“”，并1放射治疗筹划规范、放射治疗定位精准、计量精确，放射治疗效果好。达标有病历及病程记录3周内科室进行满意度调查表制定，然后开展工作贯彻中2患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。不达标需做满意度调查42532放射治疗过程中依照患者状况及时调节放疗筹划，有放射治疗后患者随访。医务科（胡克清）、放疗科可达到A达标贯彻【】1有放射治疗过程中依照患者状况及时调节放疗筹划有关程序。达标有调节放疗筹划有关程序达标贯彻2有调节放疗筹划，履行“患者知情批准”程序，有告知记录。达标有病历及病程记录建立中贯彻中3有放射治疗后患者随访。不达标建立随访登记本完善中贯彻中4有关人员知晓上述程序与内容，并执行。不达标培训记录、考核记录完善登记后总结贯彻中【】符合“”，并1科室对贯彻状况检查、总结，对存在问题与缺陷有整治办法不达标完善检查整治办法医务科3周内制定检查表格，1月后检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标医务科3周内制定检查表格，1月后检查，达标贯彻【】符合“”，并患者及家属、授权委托人对放疗治疗筹划调节充分理解。达标见病历有沟通记录4254实行放射治疗，有明确规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。42541有各项医疗管理规章制度和办法，保证医疗质量和安全。医务科（胡克清）、放疗科可达到B继续完善完善中【】1有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有贯彻办法。达标有职责、制度及流程。达标完善中2有对有关人员进行制度、操作规范和流程培训筹划，并贯彻。不达标有培训筹划和培训材料达标完善中3有关人员知晓本部门、本岗位职责并履行职责。不达标考核材料达标完善中【】符合“”，并1科室对贯彻状况检查、总结，对存在问题与缺陷有整治办法。不达标科室检查材料2周内医务科制定检查原则，5月开始检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标医务科制定检查原则，5月开始检查，每月一次，2周内医务科制定检查原则，5月开始检查进行中【】符合“”，并各项医疗管理规章制度贯彻到位、操作规范，存在问题有持续改进。不达标1.科室检查总结材料2.医务科检查材料3.检查三个周期后成效分析42542对放射治疗有效果评价。医务科（胡克清）、放疗科可达到B达标贯彻【】1有放射治疗效果评价规范与流程。不达标有流程图疑难、危重症病例讨论本贯彻2开展疑难、危重症病例讨论。达标有（在病历中有记录），要建立疑难、危重症病例讨论本继续完善贯彻3有对放射治疗效果和毒副作用评价。达标有（在病历中有记录）继续完善贯彻【】符合“”，并1依照评价，有防范毒副作用、改进放疗效果办法。达标有办法2周内医务科制定检查原则，5月开始检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标医务科制定检查原则，5月开始检查完善调查数据贯彻中【】符合“”，并放射治疗效果提高。不达标需要有调查、数据4255有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。42551有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B继续完善完善中【】1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。达标有制度继续完善贯彻2放射部门在有关放射场合设立明显警示标记。达标有标记继续完善贯彻3放射治疗机器使用有操作指南、规范程序及必要联动设立。达标有联锁完毕完善中4定期对有关人员进行制度与流程培训。不达标培训记录完毕完善中5有关人员知晓上述制度并执行。不达标考核记录设备科维修记录完善中【】符合“”，并有专人负责放射治疗装置维护、维修与检测。达标有维修记录设备科维修记录完善中有完整使用、维护、检测、维修记录。达标有维修检测记录检查完善中科室对贯彻状况检查、总结，对存在问题与缺陷有整治办法不达标科室每年进行检查总结设备科2周内制定检查原则，5月开始检查进行中主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标设备科制定检查原则，每月检查达标完善中【】符合“”，并放射治疗装置维护维修及时，设备安全运营，保障临床使用。达标有维修检测记录及机器使用记录42552有患者与工作人员放射防护制度。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标完善中【】1有患者与工作人员放射防护制度并贯彻达标有制度达标贯彻2有有关工作人员放射防护培训并有证书。达标有证书达标贯彻3工作人员佩戴个人放射剂量计。达标有设备4月底开始检查，每月一次完善中【】符合“”，并1科室对贯彻状况检查、总结，对存在问题与缺陷有整治办法。不达标近期完善检查医务科3周内制定检查原则，每季度检查进行中2主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在问题有整治意见。不达标医务科每季度检查放射防护用品与否足够，防护记录本完善中【】符合“”，并患者与工作人员放射防护达到100%。达标1.个人放射剂量监测报告2.放射防护用品4256有放射治疗意外应急预案及处置办法，有可以执行流程。42561加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置办法。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标贯彻【】1有放射治疗意外应急预案。达标有制度达标贯彻2有防止放射治疗意外处置办法、规范与流程。达标需完善达标贯彻3有对有关人员进行有关培训。达标有演习记录达标完善中4有关人员熟悉并掌握防止放射治疗意外应急预案及处置办法。达标有演习记录达标进行中【】符合“”，并1有放射治疗与核医学工作场合监测记录。达标需要设备科配备检测仪及材料达标完善中2有各种途径便于医务人员积极报告放射治疗意外事件。达标有制度达标完善中【】符合“”，并有放射治疗意外应急演习，依照演习状况改进应急管理。达标有改进42562放射诊断工作人员能掌握心肺复苏基本技能。医务科（胡克清）、放疗科可达到C达标进行中【】1有医院对放射诊断人员心肺复苏技能培训，并考核合格。达标尽快到医务科存在复印件，医务科全院培训资料未达标进行中2放射诊断人员能基本掌握心肺复苏基本技能。达标有培训记录，需完善不达标未贯彻【】符合“”，并工作区域配备有可及有关急救药物、器材、氧气等。不达标无（由医院统一安排）科室对本科室人员进行培训考核未贯彻【】符合“”，并放射科工作人员纯熟掌握心肺复苏技术。不达标需完善考核记录42563放射诊断工作场合、放射性同位素储存场合辐射水平符合关于规定。医务科（胡克清）、设备科、放疗科可达到B达标贯彻【】1有对放射诊断工作场合、放射性同位素储存场合安全管理制度。达标有设备科： 完善材料，配备检测设备进行中2定期对放射诊断工作场合、放射性同位素储存场合辐射水平进行检测。达标设备科：放射诊断工作场合、放射性同位素储存场合辐射水平进行检测报告达标贯彻3放射治疗设备和场合设立醒目警示标志。达标有标志配备检测仪后逐渐完善进行中【】符合“”，并1有定期安全检查记录。不达标科室应当自己进行检查，每月一次，要有检查记录需要：设备科完毕进行中2主管部门定期检查、指引安全管理。不达标设备科制定检查原则，定期检查需要：设备科完毕进行中【】符合“”，并辐射水平符合关于规定或原则。达标设备科检查成果