家属参与式人文护理对预防重症患者ICU后综合征的研究进展.pdf

956ChinEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期述综家属参与式人文护理对预防重症患者ICU后综合征的研究进月谷瑞媛胡乔书靳珂谷瑞梦陈嘉【摘要】家属参与式人文护理是指家属参与重症患者疾病治疗与康复过程中的新型护理干预模式，以预防ICU后综合征。该文从家属参与式人文护理的内涵、应用方式及应用效果等方面进行综述，以期为国内重症领域进一步优化家属参与式人文护理相关实践提供参考，切实减少ICU后综合征发生，改善患者结局。【关键词】家属参与；人文护理；ICU后综合征；危重病护理；综述文献（主题）Research progress of familyparticipatory humanisticc nursing care in preventingg post-ICU syndrome incritically ill patients/GU Ruiyuan,HU Qiaoshu,JIN Ke,GU Ruimeng,CHEN JiaAbstractFamily participatory humanistic nursing refers to a new nursing intervention mode in which familymembers participate in the treatment and rehabilitation process of critically ill patients in order to prevent post-ICUsyndrome.This article reviews the connotation,application mode and application effects of family participatoryhumanistic nursing in order to provide reference for further optimizing the practice of family participatoryhumanistic nursing in the field of critical illness in China,and to effectively reduce the occurrence of post-ICUsyndrome and improve the outcome of patients.Keywords】F a m i l y Pa r t i c i p a t i o n;Humanistic Care;Post-Intensive Care Syndrome;Critical Care Nursing;Review Literature as Topic近年来，ICU接受治疗后转出患者数量不断增加,提高了危重症患者的生存率,其转出后的长期社会结局也逐渐受到关注 。重症患者及其家属在转出ICU后新发或者加重的生理、心理以及认知功能障碍，被定义为ICU后综合征（post-intensive care syn-drome,PICS)2。PI C S带给患者及家属负面影响可长达5 15 年之久 3 ,给家庭、社会带来沉重负担。家属参与式人文护理作为参与患者疾病治疗与康复的新型护理干预模式，可以有效促进患者躯体功能恢复，缓解患者焦虑、抑郁，改善认知，提高患者转出后的生活质量 4。但受国内限制性探视、医护家属沟通方式单一等影响，家属参与护理干预的融人感低，如何充分调动家属参与积极性，以最大程度预防PICS是目前须解决的重要问题之一。鉴于此,为推动ICU人文关怀实践的规范化开展，相关指南与共识 5 也进一步提出鼓励家属参与并改善患者健康结局。家属参与作为ICU人文护理的主要模式，近年来逐渐D0I:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.018作者单位：13 3 0 0 0吉林省延吉市延边大学护理学院（谷瑞媛，靳珂）；延安大学医学院（胡乔书）；胜利油田中心医院泌尿外科（谷瑞梦）；延边大学附属医院（陈嘉）通信作者：陈嘉，E-mail:谷瑞媛：女，本科（硕士在读），护士，E-mail：g r y 17 6 5 8 0 8 6 5 6 0 16 3.c o m2023-06-18收稿引起关注，然而国内外实际开展形式多样，临床结果有所差异。为此,本研究将家属参与式人文护理的内涵及其应用进行综述，旨在为临床研究提供参考。1家属参与式人文护理的内涵人文护理是指在医疗和护理工作中，医护人员以人道主义精神对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严给予的真诚关怀与照顾 6 。人文护理多为医护人员带给患者的主动医疗保障与护理关怀，缺乏家属提供给患者的社会情感支持系统。家属参与式人文护理作为家庭参与式护理模式（familyintegrated care,FIC)的延伸，是指医护通过合作方式主张家属参与到患者疾病治疗与护理康复中并成为主导力量 4。“家庭”一词国外研究 7 并不局限于血缘或婚姻关系，患者的朋友、照顾者等均可参与护理过程。而国内研究 4 中，“家属”多视为患者配偶或有直接血缘关系的家庭成员，能给予患者更具针对性、支持性的护理干预。家属参与式人文护理的开展意味着重症监护的重点从“医护采取行动保障患者的健康状况”转移到“与家属共同采取行动维护患者的健康结局”。该模式不仅注重家属与医护形成积极的伙伴关系，充分发挥家属的主导决策及陪伴照顾作用，还通过多种形式鼓励家属参与患者的治疗计划957ChinJEmergCritCareNurs,October 2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期述综制订与康复护理，以此改善患者健康结局，减少PICS发生 8 2家属参与式人文护理的应用方式2.1重症监护期间的家属参与式人文护理家属参与式人文护理是一项主导家属共同参与、持续实施的干预措施，以尽可能弥补患者在ICU治疗期间的情感缺失，缓解患者焦虑、抑郁等负面情绪，同时促进、优化医护联合家属并依据患者的情况做出高质量决策，以期提高患者治疗效果，改善生理、心理及认知功能,从而有效预防患者PICS的发生2.1.1以患者为中心的舒适化镇痛镇静策略新理念中家属的参与ICU期间患者家属的有效参与可有效缓解患者负面情绪和认知功能，增加患者治疗积极性。以患者为中心的舒适化镇痛镇静策略（earlycomfortusing Analgesia,minimal sedatives and maximalhumane care,eCASH）是以患者为中心的舒适化浅镇静策略理念，主张早期干预、促进患者舒适、优先镇痛、最小化镇静以及人文关怀 9 。李莉 10 将eCASH应用于ICU机械通气患者，在优先镇痛、最小化镇静、提高舒适度等基础上鼓励家属参与到患者个性化护理以及早期活动锻炼中，同时联合家属共同为患者实施心理辅导，结果显示，患者短期结局改善明显，如降低谱妄发生率、减少患者ICU滞留时间及提高转出ICU后生活质量。eCASH是以患者为中心采取序贯、个性化护理措施，密切观察并及时解除患者不适感，浅镇静期间加强与家属的沟通交流，使得人文关怀最大化,降低了PICS的发生率,改善了患者转出后的长期社会结局2.1.2跨学科家庭会议ICU期间患者家属还承担着决策者的重要角色，高质量决策行为有利于提高患者治疗效果，缩短住院时间，改善患者临床结局。跨学科家庭会议是将重症患者的家属以及多临床学科医护人员召集在一起，针对患者的治疗与护理提出各专业观点，以此举行家庭会议，来满足患者与家属的需求，已被广泛认为可以促进医-患-家属之间的共同决策 1。通过跨学科家庭会议，各临床学科人员可以为患者以及家属提供情感支持、沟通支持、决策支持 12 。家庭会议次数不足，不仅会导致医护-家属沟通不良，甚至影响患者健康结局 13 。Loeslie等 14 开发了半结构化跨学科家庭会议模式，其参会人员主要包括临床医护、护理管理者以及社工等，在患者人ICU后的5 7 d召开第1次家庭会议，并在之后10 14d再召开1次，以便家属能够动态掌握患者病情变化，及时做出有益于患者的治疗决策。除家庭会议频率外，早期开展家庭会议的可行性以及在提高家属满意度、信息共享、减少ICU并发症发生等方面的效果也得到证实 15 。面对危重患者的医疗决策时，家属参与决策过程的复杂性以及决策心理体验的矛盾性，更加需要专业的医疗团队向家属提供规范化决策指导，使ICU家属正确发挥决策作用，提高决策质量2.1.3多元化健康教育联合情感支持ICU期间家属作为患者情感支持的提供者，能够减少患者治疗期间的孤独感，从而增加继续治疗信心。多元化健康教育是指医护联合患者家属采用视听看相结合的方式进行护理干预的模式 16 。王红等 17 通过三位一体阶段化模式在患者入ICU前、人ICU12h内、7 2 h内、出ICU8h前对清醒患者或家属进行互动提问、治疗护理措施讲解与操作示范观看并辅以情感支持，使患者及家属能直观了解ICU环境及工作模式，以缓解患者ICU治疗期间的焦虑，动态掌握疾病进展与预后，改善患者负面认知以及不良情绪，在降低患者谱妄发生率中有较好效果。通过多种形式的健康教育辅以情感支持，同时引导家属共同制订护理计划，参与到患者治疗中来,共同维护患者转出后的长期社会结局。2.2过渡期间的家属参与式人文护理危重症患者在ICU度过疾病危险期后转人普通病房继续治疗，在减轻和稳定患者病情的同时，建议连续贯彻开展家属参与式人文护理，鼓励患者家属持续参与治疗计划制订以及患者照护。因此，在过渡期开展家属参与式人文护理是对ICU人文护理的巩固，提供最佳连续性护理服务有利于进一步改善患者转出后的心理、生理及认知障碍,预防PICS发生。家属作为患者的主要照顾者以及社会支持者，在ICU过渡期间对患者疾病治疗知识了解不充分，会加大对患者照顾的难度，增加患者以及家属的不良情绪，影响疾病恢复。台瑞等 18 对从ICU转人普通病房的15 1例患者实施过渡期护理，从患者转出ICU前以及转出过程中对患者进行生命体征、病情、心理状态等评估以及对医护-家属的联系与协调等，至转入普通病房后对家属的教育支持，赋予家属主动958ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期述综照顾者的身份，家属为能动态掌握患者病情变化，主动获取患者治疗信息，与医护共同协调制订并实施患者早期康复治疗计划，结果显示可有效降低患者的ICU重返率，减少住院天数，缓解患者转出后的焦虑、抑郁等负面情绪。但一项家属对过渡期护理体验的定性研究 19 指出，家属对患者过渡期护理的实施表现并不积极，这可能与照顾者在患者疾病期间所承受的决策压力大导致心理负担重有关，提示应重视家属与ICU医护人员的信息共享，推进共同决策，使得家属可以在医护指导下安全、有效地实施照护行为。目前，国内针对家属主导参与的ICU过渡期护理实践尚处于起步阶段，家属参与形式也较为单一，提供的服务内容也较局限，尚未形成本土化的过渡期护理模式。如何联合多学科合作进行过渡期护理，明确家属参与人文护理在过渡期的服务内容与运行机制等有待进一步研究，2.3出院后的家属参与式人文护理出院后的家属参与式人文护理旨在减轻PICS对患者的长期负面影响，提高患者生活质量，改善患者长期社会结局，主要通过全程个性化信息支持模式以及ICU后门诊形式开展。邓小春等 2 0 对9 6 例ICU转出患者通过微信平台与患者家属进行ICU转出后健康宣教，介绍PICS相关疾病知识与表现，家属记录患者病情变化以及早期功能锻炼效果等与医护进行反馈，医护针对现阶段患者恢复状态及时与家属协商调整康复计划，结果显示患者的焦虑、抑郁水平以及认知损伤明显减轻，转出6 个月的长期生存质量较好。为促进ICU转出患者的全面康复，提高门诊复查率,ICU后门诊可以帮助患者家属提供更为全面、专业的康复辅导，指导家属参与并做好居家康复的监督指导，是ICU患者出院后常见的延续性护理模式 2 1。ICU后门诊主要服务对象为ICU人住时间 3 d的患者，提供出院后的1个月、3 个月、6 个月及1年的门诊随访服务，主要内容为针对患者的生理、心理及认知功能进行评估，并根据结果与患者及家属共同制订、调整康复计划，同时宣教家属基础疾病健康知识 2 2 。研究 2 1 显示,ICU后门诊的设立有效降低了患者的再次人院率，这可能与ICU后门诊强调家属对康复计划监督指导的重要性、保证了功能锻炼的连续性有关。为促进患者早期功能恢复，鼓励国内利用“互联网+”远程技术、云计算、虚拟现实技术等联合患者及家属进行基于信息化的延续性护理服务，并对服务项目进行界定，使患者出院后康复护理实施更具专业化、安全性。3家属参与式人文护理预防ICU后综合征的临床意义3.1改善生理功能，促进良性转归医护联合家属共同参与护理计划制订及康复干预,能够有效减少PICS生理功能障碍的发生 10 。潘众喜 2 3 对清醒ICU患者实施家属参与式人文护理，与常规组相比，干预组患者的生存质量评分明显增高。国内另一研究 2 4 结果也显示，家属参与患者的早期运动可提高患者肌力和自理能力，在改善临床护理结局的同时为患者ICU后康复训练奠定了良好的生理功能基础。在患者转出ICU后的过渡期护理中ICU护士联合普通病房护士鼓励家属参与患者护理计划,可缩短患者功能康复时间，促进其良性转归 19 。目前，家属参与式人文护理对于改善PICS有一定效果，但各项研究中PICS评估方式各异，尚需更充分证据支持ICU期间进行家属参与式护理对PICS患者的长期结局及持续时间的影响3.2满足情感需求，缓解负性心理体验由于ICU环境的特殊性以及患者疾病的危重突发性，医护人员往往将抢救患者生命放在首位，容易忽略患者在ICU治疗期间产生的负性心理体验。ICU噜杂的治疗环境、患者难以接受的疼痛体验、ICU后心理创伤的形成恶性循环，而人文护理注重患者在接受护理时的细节管理，重视患者的心理需求,并持续改进护理质量。Gazzato等 2 5 研究发现，与常规组相比，在ICU期间接受家属情感支持的患者，其转出ICU后创伤后应激障碍的发生率降低，证实家属参与能帮助患者改善ICU期间的心理创伤体验，激励患者心理情绪的良性转化，减少ICU后心理障碍的发生。Garrouste-Orgeas等 2 6 对ICU患者转出后3 个月进行回访时发现，实施家属参与式人文护理对改善患者的ICU后心理功能障碍无显著影响。这提示家属参与式护理对ICU转出患者的长期心理影响仍需更多研究证实。除此之外,米洁等 4 鼓励在ICU内开展家属情感支持干预，结果显示可有效缓解患者的负性情绪，改善治疗期间患者心理应激状态，从而减少患者转出后PICS心理障碍发生。家属及医护人员的情感支持是改善患者不良情绪的有效途径，多元化的情感支持更容易被患者所接受，医护与家属应959ChinEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期述综该以患者心理特点为推手，选择合适的护理方式尽早干预以减少患者ICU转出后的心理问题3.3减少妄发生，维护神经认知功能妄发生的频率、持续时间及严重程度是PICS的危险因素，通过谱妄防治可能预防或减少PICS的发生 2 7 。由于家属会对患者的认知及情感产生影响，家属参与式人文护理对减少谱安发生、改善患者转出后认知功能的效果逐渐受到ICU医护人员的重视。卞红等 2 8 在ICU开展家属参与式人文护理,结果显示，干预组在短期内降低了谱妄发生率，改善了患者的认识水平。Deng等 2 9 研究显示，在多种降低患者谱妄发生率的非药物干预方法中，家属参与为最有效方式之一，肯定了家属参与预防PICS认知功能障碍的潜在作用。目前，家属参与式人文护理能够在ICU短期内降低患者谱妄的发生率，但对患者认知功能改善的长期影响还有待研究。ICU转出患者在过渡期及出院后应用家属联合认知干预训练，对于缓解ICU后认知障碍也有一定效果，但目前缺乏高质量的随机对照试验，尚无充分证据支持家属参与式人文护理对ICU患者认知功能的长期影响。4小结家属参与式人文护理在国外已广泛被用于重症患者,在改善患者临床结局、预防ICU后并发症的效果已被证实。在国内ICU限制性探视制度以及医护工作模式下，患者家属很难主动进行决策参与和护理干预。与传统ICU医护护理模式相比，家属参与式人文护理在改善重症患者ICU期间及转出后的生理、心理及认知障碍中应用优势突出。家属参与并不只是床旁参与照护，更多的是与医护联动融合形成伙伴关系，充分发挥家属的作用。家属参与式人文护理在我国有较大的应用前景，但实施过程中应注意以下几点。医院需要鼓励和营造家属参与的文化与氛围，增强医护人员对家属参与式人文护理的认识，重视实施家属参与式人文护理对预防PICS的应用效果。依据家属自身知识与素养制订个性化的家属参与方式；重视医护与家属建立伙伴关系，并认可有意义家属参与的多样性。家属参与应贯穿重症患者在ICU期间、过渡期间以及出院后的3 个阶段，保证护理的连续性和最小中断性。安全、支持与合作是保证家属参与式人文护理连续性的核心要素。在实施家属参与式人文护理过程中，不仅要重视多元化及跨学科参与合作的重要性，针对PICS危险因素建立符合患者疾病特点及家属偏好的参与方式，更要重视ICU患者转出后的延续性护理，保证家属对患者康复计划的监督与实施，可通过建立ICU后门诊，联合远程技术、“互联网+”虚拟现实技术等支持家属参与延续性护理，以期来改善PICS的功能损害。家属参与式人文护理是一个新兴热点，未来可开展家属参与对ICU转出患者远期生理、心理及认知功能的影响，并开展不同阶段实施家属参与式人文护理对PICS改善水平的实证性研究。参考文献1田漫漫，彦公.ICU的紧迫课题：人文关怀 J.医学与哲学，2019,40(20):46-48.Tian MM,Chao YG.The urgent topic of intensive care unit:humanistic careJJ.Med Philos,2019,40(20):46-48.2Needham DM,Davidson J,Cohen H,et al.Improving long-termoutcomes after discharge from intensive care unit:report froma stakeholders conferenceJ.Crit Care Med,2012,40(2):502-509.3Desai SV,Law TJ,Needham DM.Long-term complications ofcritical careJJ.Crit Care Med,2011,39(2):371-379.4米洁，张川林，赵庆华.家属参与式人文护理在ICU患者中的应用研究 J.中国护理管理，2 0 2 1,2 1（3）：3 2 1-3 2 4.Mi J,Zhang CL,Zhao QH.Humanistic care with familyparticipation for ICU patientsJJ.Chin Nurs Manag,2021,21(3):321-324.5许娟，莫蓓蓉，胡玉娜，等.重症监护病房成人患者护理人文关怀专家共识 J.护理学杂志，2 0 2 2,3 7(18)：1-4.Xu J,Mo BR,Hu YN,et 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