心脏起搏的临床应用.ppt

心脏起搏的临床应用人工起搏分类及应用范围l临时心脏起搏：心脏急救、心脏保护。l永久心脏起搏：缓慢性心律失常；l 快速性心律失常；l 充血性心力衰竭。2021/1/122全球心脏起搏器植入量l目前共有三百万以上l 患者进展心脏起搏治疗l每年约有四十多万l 患者植入新的起搏器l最近的例子：l 美国副总统切尼l 印尼前总统苏哈托2021/1/1232000年起搏器植入量百万/年l中国中国 内地内地 10 10l香港香港 140 140l台湾台湾 110 110l韩国韩国 30 30l印度印度 1 1l美国美国 750 750l加拿大加拿大 500 500l欧洲欧洲 500 500l日本日本 400 4002021/1/124中国在急起直追2021/1/125国内仅23有适应证的患者得到起搏治疗每年全国起搏器植入约10，000例未植入未植入植入植入2021/1/126工作原理l正常心脏电活动l心脏电活动异常情况l起搏器的工作原理l起搏器的组成l起搏器的植入过程l植入后的生活2021/1/127正常心脏电活动窦房窦房(SA)结结房室房室(AV)结结心房心房心室心室2021/1/128心率随活动量改变-频率适应性起搏-固定频率起搏-正常心率心率(bpm)日常活动日常活动睡眠醒来静坐走路奔跑休息2021/1/129心脏电活动异常情况l窦房结不产生冲动。l窦房结产生间歇的，不规则的冲动。l窦房结频率适应失调。l房室传导阻滞。l束支传导阻滞。l异位早搏。l传导途径异常。2021/1/1210变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢2021/1/1211房室顺序收缩、心肌收缩力和房室顺序收缩、心肌收缩力和频率适应对心脏排血量的影响频率适应对心脏排血量的影响心排血量随运动而增加的比率心率心率2021/1/1212心脏起搏器的作用 低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生冲动，以治疗心动过缓等疾病，心脏起搏也可用以终止或控制室上性和室性快速心律失常,称为抗心动过速起搏。2021/1/1213心脏起搏器四大功能l刺激心脏使它除极。l感知心脏自身电活动。l对心输出量需求作出反响，提供频率适应性起搏。l提供由起搏器存储起来的心电诊断信息。2021/1/1214置入型起搏器的根本构成l脉冲发生器：l电路/电池l电极导线单/双极l阴极l阳极/人体组织l其它l传感器电极电极导线导线脉冲发生器脉冲发生器阳极阳极阴极阴极2021/1/1215脉冲发生器l电池：l 为给心脏发送电脉冲提供能源l电路：l 控制起搏器工作(微处理器)电路电路电池电池2021/1/1216电极导线作用：探测感知心腔内电信号将电刺激传到心肌层组成：导体 连接器杆绝缘体电极2021/1/1217频率适应性起搏器l体动传感器l用一个压电晶体 检测运动引起的机械信号l晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率l加速度计l其它压电压电晶体晶体2021/1/1218单腔、双腔、多腔起搏2021/1/1219北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏的心腔II感知心腔III对感知的反应IV程控功能 频率适应V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或 输出程控P:超速起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式 等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:P+SO:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔单腔(A或或V)S:单腔单腔(A或或V)O:无无2021/1/1220起搏器的特征l大小：如男式手表l重量：20-80克l外壳：钛金属l寿命：10年左右l控制：程控仪遥控2021/1/1221缓慢性心律失常起搏器治疗的适应证缓慢性心律失常起搏器治疗的适应证1.窦房结功能障碍 2.完全和高度房室传导阻滞 3.束支传导阻滞4.颈动脉窦晕厥 5.血管神经性晕厥l脑供血缺乏:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。l周身供血缺乏:疲惫、体力活动耐量降低、心衰。缓慢心律失常缓慢心律失常 +与之有关的病症与之有关的病症 2021/1/1222病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome,SSS)l病因l不清，缺血性心脏病很少引起SSS，l老年人以退行性病变为主。l流行病学l在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略。l据国外统计资料显示，SSS的年发病率高达2450/百万，其中一部分需人工心脏起搏治疗，占起搏器植入总数的40%60%。2021/1/1223l类型l窦性心动过缓l窦性停搏(3秒)l窦房传导阻滞II度l窦性心动过缓-过速综合征：l约占SSS患者的50%2021/1/1224l并发症l心房纤颤：不进展有效的治疗，大多数SSS患者 最终开展为慢性房颤。l房室传导阻滞：初次诊断SSS者，310年后8.5%l体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅为1.3%。l充血性心力衰竭2021/1/1225完全性房室传导阻滞l流行病学：占起搏器植入患者的40%50%，先l天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。l后天性III度AVB：阻滞部位70%90%位于希氏l束远端，15%20%位于希氏束内，16%20%位于房室结内。l先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。2021/1/1226束支和室内传导阻滞l间歇性III度房室传导阻滞l间歇性II度II型房室传导阻滞2021/1/1227心肌梗死急性期后永久起搏指征1.急性心肌梗死后阻滞程度在希斯急性心肌梗死后阻滞程度在希斯-浦肯野氏系统中浦肯野氏系统中的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导阻滞的或在希斯阻滞的或在希斯-浦肯野氏系统内或下的三度房室浦肯野氏系统内或下的三度房室传导阻滞。传导阻滞。2.短暂的高度二度或三度房室结以下房室传导短暂的高度二度或三度房室结以下房室传导阻滞以及相关的束支传导阻滞。假如阻滞部位不阻滞以及相关的束支传导阻滞。假如阻滞部位不能确定，应该进展电生理检测。能确定，应该进展电生理检测。3.持续的有病症的二度或三度房室传导阻滞。持续的有病症的二度或三度房室传导阻滞。持续的房室结程度的二度或三度房室传导阻滞。持续的房室结程度的二度或三度房室传导阻滞。2021/1/1228颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥发病率发病率发病年龄发病年龄器质心脏病器质心脏病前兆前兆诊断方法诊断方法血流动力学血流动力学转归转归治疗治疗常见常见年轻年轻无无有有倾斜试验倾斜试验血管抑制常见血管抑制常见自然缓解自然缓解观察、药物、起搏观察、药物、起搏少见少见年龄偏大年龄偏大有有无无颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩心脏抑制常见心脏抑制常见反复发作反复发作起搏治疗起搏治疗特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥2021/1/1229终止快速心律失常的永久起搏器适应证1.在在药药物物和和导导管管消消融融治治疗疗均均无无效效后后,可可用用可可重重复复起起搏搏终终止的有病症反复发作室上性心动这速。止的有病症反复发作室上性心动这速。2.作作为为自自动动除除颤颤系系统统一一部部分分的的有有病病症症反反复复发发生生持持续续室室性性心动过速。心动过速。3.反反复复发发作作的的病病症症性性室室上上性性心心动动过过速速可可被被起起搏搏终终止止，但但射射频频消消融融和和/或或药药物物不不能能控控制制心心律律失失常常或或产产生生不不能能耐受的副作用。耐受的副作用。2021/1/1230肥厚型心肌病的起搏适应证1.窦房结功能障碍或房室传导阻滞。窦房结功能障碍或房室传导阻滞。2.药药物物难难治治的的，有有病病症症的的肥肥厚厚型型心心肌肌病病，伴伴显显著著的的休休息息或或激激发发时时左左心室流出道阻滞。心室流出道阻滞。2021/1/1231扩张型心肌病起搏适应证 窦房结功能障碍或房室传导阻滞。双心室起搏：纽约心脏协会分级NYHA)心功能III或IV级、有病症的药物难治性扩张性或缺血性心脏病，QRS间期延长(130ms)，左室舒张末径55mm，和射血分数35%。2021/1/1232常见起搏方式AAI 心房起搏、心房感知抑制。AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答。VVI 心室起搏、心室感知抑制。VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答。VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发。DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、心室感知抑制。DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起 搏、心室感知抑制、频率应答。2021/1/1233起搏方式选择流程视传感器频率而视传感器频率而变更的变更的 PVARP模式转换模式转换否否VVIVVIR它们是慢性它们是慢性的吗？的吗？是是是是否否DDD,VDDDDDRDDDR是是否否房室传导是否完好？房室传导是否完好？目前目前窦房窦房结功能结功能是否正常？是否正常？有症状的有症状的心动过缓心动过缓是否还有心房快速性是否还有心房快速性心律失常？心律失常？目前窦房结功能目前窦房结功能是否正常？是否正常？房室传导是否完好房室传导是否完好？是是是是否否AAIRDDDR频率骤降反应频率骤降反应否否否否(SSS)(CSS,VVS)否否2021/1/1234美国患者选择的起搏方式86%以上的患者选择双腔方式DDDR 59%No Preference 9%DDD 5%VVIR 5%DDIR 13%Any Dual 9%2021/1/1235起搏器植入过程l部分麻醉l静脉入路置放电极导线l从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管l将电极送入心腔l被动或主动固定电极l测试电极性能l皮下植入起搏器l制作起搏器囊袋l接上起搏器l缝合2021/1/1236植入技术经静脉植入起搏器技术的要点是：静脉选择 导线电极固定 起搏器埋植2021/1/1237植入技术 静脉选择 供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条：浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。2021/1/1238治疗心衰起搏器l心衰的发病情况心衰的发病情况l治疗心衰的原理治疗心衰的原理l心衰适应证心衰适应证lINSYNCINSYNC实验结果实验结果2021/1/1239充血性心衰CHFq是常见的心血管疾病q 全世界每年约200万人发 病，总人数已达2240万人q 死亡率高2021/1/1240双心室起搏治疗心衰2021/1/1241抗心衰起搏治疗适应症l充血性心衰纽约心功能III、IV级l左心室明显扩大(LVD65mm)l完全性左束支传导阻滞l药物疗效不满意2021/1/1242治疗心衰的机理l缩短AV间期l延长左室充盈时间l减少舒张晚期二尖瓣返流l减少室间隔运动障碍改善房室机械运动的时相关系2021/1/1243双室起搏前后QRS 宽窄变化-StimulationOn-LeadIII起搏功能打开起搏功能打开起搏功能关闭起搏功能关闭2021/1/1244心衰治疗Insync试验03060901201501802101Months3Months6Months 12MonthsmILILSECONDSBaselineFollow前瞻性、多中心、非随机NY心功能 III 级或 IV 级LVEDD60mmQRS间期 150ms14个中心、103例病人QRS宽度宽度*p0.001 Versus baselineN=82N=65N=67N=302021/1/1245起搏治疗前后左室射血分数表N=41N=34N=22P0.01P0.01P0.012021/1/1246埋藏式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator心跳骤停的发生与病因心跳骤停的发生与病因ICDICD的工作原理的工作原理ICDICD的适应证的适应证有关有关ICDICD的实验结果的实验结果ICDICD的治疗进展的治疗进展2021/1/1247心跳骤停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死2021/1/1248心脏骤停的心律失常种类PrimaryPrimaryVFVF8%8%TorsadesTorsadesde Pointesde Pointes13%13%Bradycardia17%VTVT 62%62%2021/1/1249心跳骤停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病爱滋病I S乳腺癌乳腺癌 肺癌肺癌 中风中风心脏猝死心脏猝死2021/1/1250ICD除颤过程2021/1/1251ICD的适应证1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。2.自发的持续性VT。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌堵塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制。2021/1/1252ICD治疗的适应证1.推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进展心电生理检查。2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重病症。3.诸如长QT综合症或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。2021/1/12534.伴发于冠心病陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。5.病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。2021/1/1254ICD降低死亡率%与抗心律失常药比较60%60%MUSTTMUSTT5 5 5 5 年年54%54%MADITMADIT4 42 2 年年20%20%CIDSCIDS3 33 3 年年37%37%CASHCASH2 22 2 年年31%31%AVIDAVID1 13 3 年年0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%死亡率降低死亡率降低%2021/1/1255ICD降低死亡率%与抗心律失常药比较结论：结论：目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法目前最有效的治疗恶性室性心律失常的方法 使使5 5年心脏猝死和总死亡率均明显下降年心脏猝死和总死亡率均明显下降40%-50%40%-50%2021/1/1256ICD 治疗进展:1980 20001980首例人体植入1985ICD通过FDA1989经静脉电极双向除颤波形1993体积缩小1996激素电极MADIT1985199019952000 E1997/981997/98 体积缩小体积缩小体积缩小体积缩小 AVIDAVID CASHCASH CIDSCIDS1988分层次治疗2021/1/1257谢谢 谢！谢！2021/1/1258医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱