骨质疏松性骨折的药物治疗.ppt

骨质疏松性骨折的药物治疗内内 容容 提提 要要n n骨质疏松骨折的药物治疗策略n n活性维生素D（罗盖全）在骨质疏松性骨折治疗中的应用2 2骨质疏松及其骨折概述骨质疏松及其骨折概述n n骨质疏松症骨质疏松症n n全球：全球：2 亿人患骨质疏松症；发病率居亿人患骨质疏松症；发病率居常见病、多发病第常见病、多发病第 7 位位n n我国我国60 岁以上骨质疏松症发病率岁以上骨质疏松症发病率n n 男性男性 60.7%女性女性 90.8%n n骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折n n在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏松性骨折的危险率为松性骨折的危险率为30-40%，男性为，男性为13%。3 3骨矿密度及骨折风险的相关性骨矿密度及骨折风险的相关性101020203030 40 40 50 506060 70 70 80 80 9090年龄年龄(years)(years)0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.8骨折临界值骨折临界值骨矿密度骨矿密度骨折骨折+2SD+2SD平均数平均数 2SD 2SD4004003003002002001001000 0BMD(g/cmBMD(g/cm2 2)Fractures/10,000 patient yearsFractures/10,000 patient years4 4骨质疏松骨折后再次骨折风险高骨质疏松骨折后再次骨折风险高n n既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加增加增加增加5 5倍倍倍倍n n既往有既往有既往有既往有2 2次以上骨折的患者再次骨折的风险增次以上骨折的患者再次骨折的风险增次以上骨折的患者再次骨折的风险增次以上骨折的患者再次骨折的风险增加加加加1212倍倍倍倍n n既往有既往有既往有既往有2 2次以上骨折合并骨量减低的患者再次次以上骨折合并骨量减低的患者再次次以上骨折合并骨量减低的患者再次次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加骨折的风险增加骨折的风险增加骨折的风险增加7575倍倍倍倍n n 5 5髋部骨折髋部骨折-最严重的骨质疏松骨最严重的骨质疏松骨折折外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平水平10-15%10-15%的患者出院后必需接受长期护理的患者出院后必需接受长期护理25-35%25-35%的患者出院后日常生活不能自理的患者出院后日常生活不能自理20%20%的髋部骨折患者会在一年内死亡的髋部骨折患者会在一年内死亡20%20%的患者将在一年内再次发生骨折的患者将在一年内再次发生骨折-Kanis JA.Osteoporosis.Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.-Kanis JA.Osteoporosis.Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.Siris et al.2002 JAMA submittedSiris et al.2002 JAMA submitted6 6骨质疏松性骨折愈合特点骨质疏松性骨折愈合特点n n骨质疏松性骨折愈合时间延长骨质疏松性骨折愈合时间延长n n板层骨形成迟缓板层骨形成迟缓n n骨痂量增加但力学强度减弱骨痂量增加但力学强度减弱n n胶原排列紊乱、骨小梁纤细、骨痂质量差胶原排列紊乱、骨小梁纤细、骨痂质量差n n软骨性骨痂增加软骨性骨痂增加n n软骨性骨痂软骨性骨痂成熟骨痂迟缓成熟骨痂迟缓7 7 严重骨质疏松可能造成的麻烦严重骨质疏松可能造成的麻烦 骨折不愈合骨折不愈合内固定失败内固定失败假体松动假体松动植骨吸收植骨吸收。骨科医生面临的问题骨科医生面临的问题8 8骨质疏松骨折的治疗原则骨质疏松骨折的治疗原则n n复位n n固定n n功能锻炼n n抗骨质疏松治疗 n n理想的治疗是上述四者的有机结合 在骨质疏松骨折外科治疗的同时，在骨质疏松骨折外科治疗的同时，特别强调积极治疗骨质疏松症特别强调积极治疗骨质疏松症9 9骨质疏松骨折药物治疗目的骨质疏松骨折药物治疗目的n n防止全身骨量进一步丢失防止全身骨量进一步丢失n n防止发生再次骨折防止发生再次骨折n n促进或至少不影响骨折愈合促进或至少不影响骨折愈合1010抗骨质疏松药物分类抗骨质疏松药物分类1.1.1.1.抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物抑制骨吸收药物 雌激素雌激素雌激素雌激素 降钙素降钙素降钙素降钙素 活性活性活性活性VDVDVDVD衍生物衍生物衍生物衍生物 双膦酸盐类双膦酸盐类双膦酸盐类双膦酸盐类 雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂2.2.2.2.促进骨形成药物促进骨形成药物促进骨形成药物促进骨形成药物 PTH PTH PTH PTH 氟化物氟化物氟化物氟化物 K2 K2 K2 K2 同化类固醇激素同化类固醇激素同化类固醇激素同化类固醇激素 孕激素孕激素孕激素孕激素 活性活性活性活性VDVDVDVD衍生物衍生物衍生物衍生物 生长因子生长因子生长因子生长因子3.3.3.3.促进骨矿化药物：促进骨矿化药物：促进骨矿化药物：促进骨矿化药物：VD VD VD VD和活性和活性和活性和活性VDVDVDVD衍生物衍生物衍生物衍生物4.4.4.4.抑制骨吸收促进骨形成抑制骨吸收促进骨形成抑制骨吸收促进骨形成抑制骨吸收促进骨形成:锶盐锶盐锶盐锶盐1111骨折后抗骨质疏松药物用药建议骨折后抗骨质疏松药物用药建议治疗目标治疗目标治疗方案治疗方案降钙素降钙素双膦酸盐双膦酸盐锶盐锶盐SERMs雌激素雌激素PTH片段片段。+活性维生素活性维生素D3+活性维生素活性维生素D31212内内 容容 提提 要要n n骨质疏松骨折的治疗策略n n活性维生素D（罗盖全）在骨质疏松骨折治疗中的应用1313老年患者体内老年患者体内1,25(OH)2D3(D激素激素)合成明显减少合成明显减少24168030406070120血浆D激素 小时 805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P 0.05P 0.01P 0.01P 0.05P8090肌肉力量低于此值，则不足于步行者穿越马路肌肉质量=单位肌肉量的强度Walston J.et al.Med Clin North Am 1999;83:1173-1194男性男性女性女性峰值扭转力(N*m)/Kg 1515活性维生素活性维生素D D可提高肌肉质量可提高肌肉质量-增加能量增加能量供给和改善结构的完整性供给和改善结构的完整性结构性肌纤维能量供应物质能量供应物质 4.64.23.83.4P0.01III C(mmol/kg)ATP201816P0.01III C14(mmol/kg)磷酸肌酐 III C1.52.53.54.55.5FTa纤维103 x Fiber area(m m2)I =骨质疏松患者治疗前水平 II=骨质疏松患者治疗后水平 C=年龄配对的非骨质疏松对照者Sorensen O.H.et al.Clinical Science 1979;56:157-161.1616活性维生素D（罗盖全）全面保护骨质疏松骨折患者增加肌力、提高增加肌力、提高增加肌力、提高增加肌力、提高神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，神经肌肉协调性，防止跌倒防止跌倒防止跌倒防止跌倒促进骨形成及骨促进骨形成及骨促进骨形成及骨促进骨形成及骨矿化，减少骨量矿化，减少骨量矿化，减少骨量矿化，减少骨量流失流失流失流失防止骨折再次发生防止骨折再次发生防止骨折再次发生防止骨折再次发生不影响骨重建，不影响骨重建，不影响骨重建，不影响骨重建，有利于促进骨折有利于促进骨折有利于促进骨折有利于促进骨折愈合愈合愈合愈合1717罗盖全罗盖全=D激素激素 是真正的活性维生素是真正的活性维生素D 商品名商品名 罗盖全罗盖全化学成分化学成分 1,25(OH)2D3通用名通用名 骨化三醇骨化三醇罗盖全罗盖全1,25(OH)2D31(OH)D3普通维生素普通维生素D活性维生素活性维生素D3=1,25(OH)2D3罗盖全罗盖全无须肝肾羟化激活，是具有最高生物活性的无须肝肾羟化激活，是具有最高生物活性的维生素维生素D3D3口服制剂口服制剂肝脏肝脏肝脏肝脏肾脏肾脏1818自发性骨痛自发性骨痛(n=52)(n=52)起立时骨痛起立时骨痛(n=44)(n=44)前驱时骨痛前驱时骨痛(n=41)(n=41)步行时骨痛步行时骨痛(n=53)(n=53)翻身时骨痛翻身时骨痛(n=46)(n=46)治疗周期（月）累计疼痛改善率罗盖全罗盖全缓解骨质疏松引起的骨痛，疗效肯定而持久缓解骨质疏松引起的骨痛，疗效肯定而持久罗盖全罗盖全有效缓解骨质疏松引起的骨痛有效缓解骨质疏松引起的骨痛2020罗盖全罗盖全 改善骨质量，提高骨强度改善骨质量，提高骨强度J Nutr Sci Vitaminol(Tokyo).2006 Feb;52(1):21-7罗盖全罗盖全明显增加二维和三维松质骨骨小粱密度，改善骨质量明显增加二维和三维松质骨骨小粱密度，改善骨质量二维骨小梁密度二维骨小梁密度三维骨小梁密度三维骨小梁密度对照组对照组 罗盖全罗盖全 p0.05p70岁岁实验组：实验组：n=10 25(OH)D3 30 nmol/L 罗盖全罗盖全 增强老年骨质疏松患者肌力增强老年骨质疏松患者肌力2222罗盖全罗盖全减少老年骨质疏松患者跌倒倾向减少老年骨质疏松患者跌倒倾向罗盖全罗盖全有效协调神经肌肉功能，降低跌倒倾向有效协调神经肌肉功能，降低跌倒倾向Gallagher JC et al.J Clin Endocrinol Metab 2001 Aug;86(8):3618-28 010203040506070跌倒发生率（次/年）安慰剂罗盖全27274343382323罗盖全罗盖全降低骨质疏松性患者再次骨折发生降低骨质疏松性患者再次骨折发生率率Tilyard M.W et al.N Eng J Med,（1992）Feb 6326(6):406-8.在有脊椎压缩性骨折史的绝经后妇女进行的一项随机、对照研究结果在有脊椎压缩性骨折史的绝经后妇女进行的一项随机、对照研究结果010203040骨折发生率%31.5%11.0%钙剂组（n219）新发椎体骨折 (P0.001)新发外周骨折（P0.05）53%69%罗盖全组（n213）5.2%9.9%2424罗盖全罗盖全有益于促进骨质疏松骨折愈合有益于促进骨质疏松骨折愈合 1,25D3 24D3 24,25D3 25D3结合率维生素D及骨痂受体结合的相对竞争指数其他维生素D1,25(OH)2D3 骨痂骨折后早期罗盖全骨折后早期罗盖全 在能浓聚于病变部位，及并骨痂上受体的结合具在能浓聚于病变部位，及并骨痂上受体的结合具有高度特异性，调节骨和软骨形成的细胞行为有高度特异性，调节骨和软骨形成的细胞行为Jingushi S et al.Enducriology 1998;139(4):1467-73.Kmo.A.et al.Biochem Biophys Res Commun 1998:27:244(3):724-7.8 8 倍倍141210864201,25(OH)2D3的股骨/血浆浓度比对照组对照组骨折组骨折组2525罗盖全罗盖全有益于促进骨质疏松骨折愈合有益于促进骨质疏松骨折愈合N=201N=201EDLEDL：ED-71 0.025 g/kg/ED-71 0.025 g/kg/天天EHLEHL：ED-71 0.05 g/kg/ED-71 0.05 g/kg/天天ALLALL：阿仑膦酸盐：阿仑膦酸盐 5g/kg/5g/kg/天天ALHALH：阿仑膦酸盐：阿仑膦酸盐 10g/kg/10g/kg/天天Cao YP,et al.Bone.2007,40:132-139.Cao YP,et al.Bone.2007,40:132-139.100100100100100100676756560 02020404060608080100100120120对照组对照组EDLEDLEHLEHLALLALLALHALH皮质壳的比例（皮质壳的比例（%）骨折后骨折后1616周皮质壳情况周皮质壳情况动物实验证实，活性维生素动物实验证实，活性维生素D D对骨折愈合无不良影响对骨折愈合无不良影响2626罗盖全罗盖全有益于促进骨质疏松骨折愈合有益于促进骨质疏松骨折愈合Fu LJ,Dai KR,et al.Bone.2009,44:893-898.Fu LJ,Dai KR,et al.Bone.2009,44:893-898.动物实验证实，罗盖全动物实验证实，罗盖全显著增加去卵巢雌性骨显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（折愈合。（P0.001）2727罗盖全罗盖全长期使用，安全可靠长期使用，安全可靠1.Tilyard Mw.et al N Eng J Med 1992:326:357-3622.Caniggia A,et al.Metabolism 1990;39:43-49.3.Domrongkitchaiporn S et al Osteoporosis Int.2001;11:486-492.5353例老年妇例老年妇女服用罗盖女服用罗盖全全后草酸钙后草酸钙性肾结石的性肾结石的发生无明显发生无明显增加增加1 1622622例平均年龄例平均年龄6060岁的新西兰岁的新西兰老年妇女使用老年妇女使用罗盖全罗盖全治疗治疗3 3年，无严重高年，无严重高血钙发生血钙发生2 2270270例老年例老年妇女经罗盖妇女经罗盖全全治疗治疗8 8年，年，无肾结石及无肾结石及肾功能改变肾功能改变3 3罗盖全罗盖全安全性佳，长期服用无后顾之忧安全性佳，长期服用无后顾之忧2828罗盖全罗盖全 在骨质疏松性骨折防治中的应用在骨质疏松性骨折防治中的应用小结：小结：骨质疏松性骨折患者均需要补充罗盖全骨质疏松性骨折患者均需要补充罗盖全骨质疏松性骨折早期补充罗盖全，有利于促进骨折骨质疏松性骨折早期补充罗盖全，有利于促进骨折愈合愈合罗盖全可以及其它抗骨吸收药物联合应用，可进一罗盖全可以及其它抗骨吸收药物联合应用，可进一步增加临床疗效步增加临床疗效罗盖全适宜于长期应用罗盖全适宜于长期应用2929医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱