家庭医生签约管理对老年2型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者认知功能的影响.pdf

37上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）疾病预防控制家庭医生签约管理对老年2型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者认知功能的影响刘闻莺1 瞿怡倩1 黄苏敏1 李英梅2（1.上海市普陀区真如镇街道社区卫生服务中心全科，上海 200333；2.上海中医药大学附属普陀医院老年科，上海 200062）摘 要 目的：分析家庭医生签约管理对老年 2 型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者认知功能的影响。方法：在 2020年 1 月至 2020 年 6 月门诊就诊的老年 2 型糖尿病患者中，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查出 100 例轻度认知功能障碍患者。按是否与家庭医生签约分成签约组和对照组。每组各 50 例。签约组中有男性 22 例，女性 28 例，平均年龄（65.943.34）岁，对照组中有男性 20 例，女性 30 例，平均年龄（65.743.12）岁。签约组在对照组基础上进行家庭医生签约管理。评估两组患者管理 6 个月和 12 个月后的认知功能改变情况。结果：签约组患者入组 12 个月后的MoCA 总分高于入组时，且高于对照组，差异均有统计学意义（均 P 0.05）。两组患者的简易精神状态检查量表（MMSE）评分差异无统计学意义（P 0.05）结论：家庭医生签约管理在一定程度上可以改善老年 2 型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者的认知功能。关键词 糖尿病；轻度认知功能障碍；老年人；家庭医生签约管理中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）20-0037-05引用本文 刘闻莺,瞿怡倩,黄苏敏,等.家庭医生签约管理对老年 2 型糖尿病伴轻度认知功能障碍患者认知功能的影响 J.上海医药,2023,44(20):37-41.Influence of family doctor contract management on the cognitive function in elderly type 2 diabetes patients with mild cognitive impairmentLIU Wenying1,QU Yiqian1,HUANG Sumin1,LI Yingmei2(1.General Clinic of Zhenru Community Health Service Center of Putuo District,Shanghai 200333,China;2.Department of Geriatrics of Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200062,China)ABSTRACT Objective:To analyze the influence of family doctor contract management on the cognitive function of the elderly type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment.Methods:From January to June 2020,100 elderly patients with mild cognitive impairment were screened out in the elderly type 2 diabetes patients in the outpatient clinic by MoCA scale.They were divided into a signed group and a control group with 50 cases each according to whether they were signed by family doctors or not.The signed group had 22 male cases and 28 female cases,and the average age was(65.943.34)years,and the control group had 20 male cases and 30 female cases and the average age(65.743.12)years.The signed group was received family doctor contract management on the basis of the control group.The change of cognitive function in the both groups after 6 and 12 months were evaluated.Results:The score of MoCA in the signed group was significantly higher after 12 months than that before,and that in the control group and the difference was statistically significant(P0.05).There was no significant difference in scores of mini-mental state examination(MMSE)in the patients in both groups(P0.05).Conclusion:Family doctor contract management can improve the cognitive function of the elderly type 2 diabetes patients with mild cognitive impairment.KEY WORDS diabetes mellitus;mild cognitive impairment;the elderly people;family doctor contract management通信作者：李英梅。随着人口老龄化程度不断加剧，2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率逐年上升，目前在世界范围内 T2DM 已成为继心血管疾病和癌症之后威胁人类38上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）疾病预防控制健康的第三大慢性非传染性疾病1。长期慢性高血糖可导致的多种慢性并发症2，其中对中枢神经系统的损害目前受到普遍关注。根据认知功能障碍的发生、发展进程或者严重程度可被分成无症状临床前期、轻度认知功能障碍和痴呆3。本文旨在分析家庭医生签约管理对老年 T2DM 伴轻度认知功能障碍患者认知功能的影响。1 对象与方法1.1 对象随机选取 2020 年 1 6 月在上海普陀区真如镇街道社区卫生服务中心门诊就诊的 6070 岁老年 T2DM患者，采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）筛查出轻度认知功能障碍患者100例。所有患者均能配合完成简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和 MoCA 测定及其他相关检查4-5。患者及其家属均签署知情同意书。入选标准：（1）年龄 60 岁且 70 岁，（2）过去一年内未发生过脑血管意外，（3）无急性感染。排除标准：（1）存在可导致认知功能障碍的其他疾病（脑卒中、帕金森病、脑外伤等）；（2）有甲状腺功能异常病史；（3）合并严重全身疾病者（严重肝肾功能障碍、心功能级、呼吸衰竭等）；（4）已确诊为痴呆者；（5）目前正在服用与改善认知功能有关药物的患者。将老年 T2DM 伴轻度认知功能障碍患者根据是否与家庭医生签约分成签约组和对照组。每组各 50 例。签约组中有男性 22 例（44%），女性 28 例（56%），平均年龄（65.943.34）岁，对照组中有男性 20 例（40%），女性 30 例（60%），平均年龄（65.743.12）岁。两组患者性别分布差异无统计学意义（P 0.05）。两组的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、空腹血糖（plasma glucose，FPG）、餐 后 2 h 血 糖（postprandial plasma glucose，PPG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、糖化 血 红 蛋 白（glycated hemoglobin A1c,HbAlc）、肌 酐（creatinine，Cr）、同型半胱氨酸（hemocysteine，HCY）比较的差异均无统计学意义（均 P 0.05，表 1），具有可比性。1.2 方法1.2.1 家庭医生签约管理对照组实施常规管理。签约组在对照组基础上实施家庭医生管理。家庭医生管理具体内容为：（1）血糖控制。每周由家庭医生团队护士对患者进行 FPG 和 PPG 监测，每 3 个月进行 HbAlc 监测。家庭医生积极帮助患者有效的开展自我健康管理，为患者提供免费 24 h 咨询服务，及时掌握患者血糖波动情况。（2）饮食管理。家庭医生建议在总热量控制前提下，控制饮食量和频率，定时适量进食，保持适度的饱腹感。推荐地中海饮食（高比例、高摄入鱼、蔬菜、水果、谷类及低的乳制品、肉类等）；建议食盐摄入量不超过 6 g/d，应避免食用盐腌、腌渍食品。（3）运动管理。家庭团队组织患者进行适度运动，运动前确认患者状态，并根据患者情况选择合适的运动形式，建议患者选择八段锦、太极拳、慢跑、游泳等，同时也可以适当进行力量训练。家庭团队定期开展指导。在运动第 1 周进行适应性训练，运动强度和持续时间根据患者的身体状况和血糖水平进行合理安排，运动强度逐渐增加直至达到有氧运动要求，每次至少持续 30 min开始适应，以后逐渐增加运动的强度和时间，每周不少于 5 次，由家庭医生与患者家属共同监督，提高患者维持良好运动习惯。（4）健康宣教。每周举行 12 次的糖尿病专题讲座，由课题组成员讲解糖尿病治疗方法、保健知识、口服药物知识及总热量计算方法，积极鼓励患表1 两组患者管理前一般资料比较（xs）指标签约组（N=50）对照组（N=50）t 值P 值年龄/岁65.943.3465.743.120.31 0.05BMI/（kg/m2）24.123.4423.592.980.83 0.05FPG/（mmol/L）7.821.447.791.370.12 0.05PPG/（mmol/L）10.922.8510.792.430.25 0.05TC/（mmol/L）4.370.924.220.940.78 0.05TG/（mmol/L）1.400.511.300.521.01 0.05HDL-C/（mmol/L）1.370.371.240.312.05 0.05LDL-C/（mmol/L）2.350.722.270.610.54 0.05HbAlc/%7.321.367.441.16-0.48 0.05Cr/（mmol/L）82.7617.9082.5218.150.07 0.05HCY/（mmol/L）15.953.3614.692.592.090.0839上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）疾病预防控制者戒烟限酒。（5）阅读训练。签约组患者每日坚持完成60 min 阅读（包括报纸、杂志、书籍等），由家属负责监督。干预时间为 12 个月。1.2.2 观察指标（1）认知功能测评。本研究应用 MMSE 与 MoCA对两组患者进行认知功能评定。MMSE 量表包括定向力（时间和地点）、及时记忆力、延迟记忆力、注意力和计算力、语言能力和视空间觉 6 个认知域，总分范围为 030 分。2730 分为正常；27 为认知功能障碍，文盲 17 分、小学 20 分、中学及以上 24 分为痴呆4。MoCA 量表测试内容主要包括视空间执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆及定向等认知领域。其中视空间执行功能 5 分，命名 3 分，注意 6 分，语言 3 分，抽象 2 分，延迟回忆 5 分，定向 6 分，总分 30分。受教育年限少于 12 年总分加 1 分，校正文化程度的偏倚。得分越低，认知受损越严重。26 分或以上为正常5。MMSE、MoCA 由经过规范培训的社区全科医师在管理 6 个月和 12 个月后评估两组患者的认知功能改变情况，每次量表评分均在规定时间内完成。（2）生化指标检测。研究对象均空腹 8 h 后于第 2 天清晨肘正中静脉抽取静脉血，采用 Hitachi 7600-010 系统测定 TC、TG、HDL-C、LDL-C、FPG、PPG、HbAlc、Cr、HCY。试剂盒均由日本第一化学药品株式会社提供。1.3 统计学方法采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，计量资料以xs 表示，比较采用 t 检验，计数资料以例数及百分比（%）表示，比较采用 2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者管理前后 MMSE 评分比较两组入组前、入组 6 个月和入组 12 个月的 MMSE评分差异均无统计学意义（均 P 0.05）。签约组和对照组入组前、入组 6 个月和入组 12 个月的 MMSE 评分差异均无统计学意义（均 P 0.05），见表 2。2.2 两组患者管理前后 MoCA 评分比较签约组和对照组患者入组 6 个月后，认知功能比较MoCA 总分及分项评分的差异均无统计学意义（均 P 0.05）。签约组入组 12 个月后，患者 MoCA 总分与入组时比较差异有统计学意义（t=-1.77，P 0.05），其余指标差异均无统计学意义（均 P 0.05）。对照组患者入组 12 个月后的命名能力与入组时比较差异有统计学意义（t=2.26，P 0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P 0.05），见表 3。表2 两组患者MMSE评分比较（xs，分）组别入组前入组 6 个月入组 12 个月签约组24.642.4024.822.3125.022.14对照组24.682.5124.542.3624.442.28表3 两组患者MoCA评分比较（xs，分）指标签约组对照组入组前入组 6 个月入组 12 个月入组前入组 6 个月入组 12 个月MoCA23.840.9123.801.0724.281.20ab23.440.9923.120.9222.781.02视空间与执行能力3.960.764.300.744.420.614.300.744.220.714.200.70命名2.860.352.840.372.900.302.820.392.740.442.620.49a注意力4.320.684.320.654.400.614.200.644.160.584.120.59语言2.620.492.560.502.580.502.460.502.400.502.360.49抽象能力1.760.431.780.421.800.401.820.391.800.401.760.43延迟记忆3.860.763.420.763.500.743.400.763.400.703.360.66定向力4.460.654.540.764.620.734.440.884.400.834.360.80注：与入组时比较，aP 0.05；与对照组比较，bP 0.05。40上海医药 2023年 第44卷 第20期（10月下）疾病预防控制2.3 两组患者管理后血糖达标情况入组 12 个月后，签约组的血糖达标人数为 23 例，达标率为 46%；对照组的血糖达标人数 13 例，达标率为 26%，两组达标率的差异有统计学意义（2=4.34，P=0.04）。3 讨论T2DM 通过多途径多环节损害认知功能、注意力和记忆能力，从而引起认知功能障碍的发生6。糖尿病导致老年认知功能障碍的作用机制复杂，可能涉及多种因素，包括胰岛素代谢变化、葡萄糖毒性和炎性反应等因素7。有研究发现，糖尿病导致轻度认知损害和阿尔茨海默病等的风险比非糖尿病人群高 1.251.91 倍8。轻度认知障碍是处于由正常衰老向轻度痴呆阶段过渡的中间状态。痴呆是最严重的认知功能障碍，一旦发生病程难以逆转。处于轻度认知功能阶段的患者仍保留相当的认知功能可塑性，早期实施合理干预成为目前研究干预和逆转痴呆的切入点9。对患者生活习惯、疾病管理等可控性因素的干预是对轻度认知障碍实施针对性干预的重点。实施积极的家庭医生管理，规范健康管理可以提高人群对轻度认知障碍及危险因素的知晓度和管理能力，降低发生率、提高生活质量10。本研究结果显示，签约组患者在入组 12个月后 MoCA 总分比入组时有明显提升，且明显高于对照组，血糖达标率高于对照组，表明经过家庭医生签约管理模式中的平衡饮食、适宜的认知刺激、认知训练、健康教育、体育活动、控制血糖等在一定程度上改善了老年 T2DM 伴轻度认知功能障碍患者的认知功能。本研究的饮食管理是在总量控制前提下，推荐糖尿病患者使用地中海式饮食。地中海式饮食可降低血管性疾病、代谢综合征、以及痴呆发病率11。有氧运动对认知有保护作用12。运动可以改善患者大脑可塑性，并能促进大脑神经元代谢，减缓认知功能下降13。运动还可通过提高脑血流量、控制患者 HbA1c 水平，达到改善认知功能的目的14。对于老年 T2DM 患者实行有氧运动还可以提高他们胰岛素敏感性、提升骨骼肌对葡萄糖的直接摄取，增强葡萄糖利用率，降低胰岛素抵抗，有助于控制血糖水平。有研究结果显示，有氧运动训练过程中，目标人群需保持相当程度的注意力，控制四肢、眼部协调，使全身各器官达到相互配合的状态；持续 3 个月以上可提高患者的协调性、记忆力、注意力和平衡能力。同时通过适当程度的有氧运动训练，可以控制目标人群血糖水平，减少高血糖对脑组织损害，从而达到改善糖尿病患者认知功能的目标15-16。血糖异常波动可通过氧化应激、胰岛素抵抗、炎症损伤、淀粉样蛋白聚集等对认知功能产生影响3。实现血糖控制达标，控制血糖异常波动有助于降低糖尿病患者发生认知功能障碍的风险17。在家庭医生管理下，增强患者及其家属对罹患疾病的正确认识，可以提高患者的自我健康管理，规范治疗行为，对患者控制血糖，认识并发症有良好的促进作用。T2DM 患者的记忆力和学习能力下降较为突出18，阅读训练可通过记忆力、注意力、想象力、计算能力等各方面的合理训练刺激大脑的认知功能区域，使大脑皮质突触密度增加，增加神经元之间的突触联系，增强额叶、顶叶区域的功能，进一步防止大脑的老化，改善萎缩程度，提高认知功能19。参考文献1 陈亚玲,子林.糖尿病健康管理支付模式探讨 J.中华糖尿病杂志,2017,9(5):277-280.2 贾伟平.对我国糖尿病并发症防治的战略思考 J.中华糖尿病杂志,2019,11(8):505-507.3 中华医学会内分泌学分会,余学锋,赵家军,等.糖尿病患者认知功能障碍专家共识 J.中华糖尿病杂志,2021,13(7):678-694.4 高明月,杨珉,况伟宏,等.简易精神状态量表得分的影响因素和正常值的筛查效度评价 J.北京大学学报(医学版),2015,47(3):443-449.5 姚燕,杨芳,王丽娟,等.蒙特利尔认知评估量表在轻度认知功能障碍诊断中的应用 J.吉林大学学报(医学版),2012,38(4):730-735.6 Paul KC,Jerrett M,Ritz0 B.Type 2 diabetes mellitus and Alzheimers disease:overlapping biologic mechanisms and environmental risk factorsJ.Curr Environ Health Rep,2018,5(1):44-58.7 Niomiya T.Epidemiological evidence of the relationship between diabetes and dementiaJ.Adv Exp Med Biol,2019,1128:13-258 Xue M,Xu W,Qu YN et al.Diabetes mellitus and risks of cognitive impairment and dementia:A systematic review and meta analysis of 144 prospective studiesJ.Ageing Res Rev,2019,55:100944.9 Fedor A,Garcia S,Gunstad J.The effects of a 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