环节医疗质量管理制度样本.doc

步骤医疗质量管理制度
一、 病史质量考评项目
1.三级查房率100%
(1) 住院医师应在新病人（急诊病人除外）入院8小时内进行查房，主治医师必需在48小时内进行查房，主任医师（副主任医师）必需在一周内进行查房。
(2) 疑难病例、重大手术病例天天必需进行查房，必需时组织院内、外会诊。
(3) 重危病例，告“病危”后主任连续三天查房，要有目前关键矛盾及处理路径、方法和方法，住院医师应随时观察病情改变并立即处理。
(4) 通常病例在出院、转院前应进行二级查房（统计时作三级查房病例数），重危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。
(5) 首次病程录须在8小时内完成，抢救统计须在结束后6小时内据实补记，手术统计须在术后二十四小时内完成，术后病程录须即时完成。
2.疑难病例讨论率100%。
(1) 住院两周，诊疗不明确。
(2) 住院期间试验室有重大发觉，造成诊疗诊疗改变。
(3) 诊疗效果不好。
(4) 检验病史同时查对病区讨论统计本。
3.死亡病例讨论率100%。
(1) 死亡统计须在二十四小时内完成。
(2) 死亡讨论在一周内完成。
(3) 检验病史同时查对病区死亡讨论统计本。
4.术前小结、讨论率100%。
急诊手术除外。
5.输血通知病人并签署“同意施行输血诊疗单”达100%
(1) 首次或再次输血前病程录要有输血指征反应。
(2) 输血前必需做相关化验。
6.特殊检验、特殊诊疗、手术前通知﹑病情改变通知签字率100%。
(1) 包含临床试验性检验和诊疗。
(2) 可能造成较大经济负担检验和诊疗。
(3) 病情发生改变。
(4) 疑难病例、重大手术病例必需立即上报医务处，必需时组织院内、外会诊。
7.入、出院诊疗符合率>95%。
8.临床和病理诊疗符合率>90%。
(1) 包含手术病理及内窥镜活检病理。
(2) 仅统计住院病例。
9.手术前后麻醉访视率100%。
(1) 包含急诊手术病例。
(2) 局麻手术不包含在内。
(3) 术后访视72小时内完成。
(4) 麻醉统计须有术前、术中诊疗。
10.无菌手术切口甲级愈合率>97%。

二．病区质量考评项目
1.院内感染无漏报。
2.合理用药，合理检验、合理收费。无违反市卫生局、医保局相关要求。
(1) 检验病史统计
(2) 检验医嘱、处方。
3.医保均次费不超出核定数（超出5%扣5分。超出10%扣10分）。
4.无肿瘤、传染病漏报。
5.病区交接班制度落实完好。
(1) 危重病例，当日手术病例或特殊检验、特殊诊疗病例必需书面交班。
(2) 日交班由床位医师下班前完成。
(3) 夜交班由值班医师晨交班前完成
(4) 下午查房制度。
6.平均住院日达成医院核定天数。
7.甲级病案率100%。
8.院内会诊按时完成
(1) 抢救病人10分钟内抵达
(2) 急会诊30分钟内抵达
(3) 一般会诊三个工作日内完成
9.无医疗事故差错。无重大医疗纠纷（由医疗不足而引发）。
10.按时（每个月12日前）交医疗质量自查表。
11.六本台帐统计立即﹑完整。
12.出院病史72小时归档。
三．考评方法
1. 以病区为单位，依据床位数分大、中、小三种。床位数≥40张属于大病区，床位数≥25张属于中病区，床位数<25张属于小病区。采取计分法，总分100分。
2. 发觉乙级病案，扣10分/份，扣200元/份；发觉丙级病案，扣20分/份，扣500元/份。所在病区不能评为优异病区。
3. 严重差错或由医疗不足引发医疗纠纷扣5～20分，事故扣30分。事件责任人按相关奖惩条例处罚，所发生医疗赔偿（包含免去医疗费﹑欠费）金额从科室总收入中扣除，所在病区不能评为优异病区。
4. 考评项目其它部分如未达标，每项扣4分。
二、 结果评价和奖惩
1. 按计分法分优异、合格、不合格三类，满分100分，考评≥90属优异，考评分70-89属合格，70分以下属不合格，由医务处按月考评交院办。
医院每三个月讲评一次，连续三月优异，医院按病区大、中、小，分别奖励。连续三月不合格，科主任书面汇报发生原因并提出整改方法，属经过科室全体努力难以达成原因，医院组织协调处理。三月整改无效，医院关键帮助分析，重作调整。