护理文书书写要求、病历管理.ppt

大家好大家好1护理文书的书写要求护理文书的书写要求2 护理文书护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。3 护理文书分类护理文书分类归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。非归档护理文书：病室护理交班志；护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年4住院病历排列顺序11.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.接收记录5.入院记录或再入院记录6.诊疗计划（首次病程记录）7.病程记录（按日期先后顺序）5住院病历排列顺序28.手术患者记录按下列顺序排列术前讨论记录（2栏）手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录（2栏）手术记录麻醉术后访视记录 9 9.术后病程记录（单列）6住院病历排列顺序310.病重（病危）患者护理记录（5栏）11.手术护理记录12.出院记录（新增）13.死亡记录（新增）14.输血治疗知情同意书（单列）15.特殊检查（特殊治疗）同意书（单列）16.会诊记录（6栏）17.病危（重）通知书（新增）18.病理资料（新增）19.三大常规报告单（8栏）20.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（8栏）21.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.ECG.内镜等）（8栏）7住院病历排列顺序422.其他各种告知书、申请书、同意书等（先医疗后护理）（8栏）医疗：1.入院医患谈话记录 2.医患双方不收和不送“红包”协议书 3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4.临床路径护理：1.入院告知书 2.陪护制度 3.患者出入院护理评估单 4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5.压疮危险因素评估表23.住院病案首页（7栏）24.住院证（6栏）25.医保自付表26.门诊病历（8栏）8出院病历排列顺序11.住院病案首页2.住院证3.接收记录（1栏）4.入院记录或再入院记录5.诊疗计划（首次病程记录）6.病程记录（按日期先后顺序）（1栏）9出院病历排列顺序27.手术患者记录按下列顺序排列（同住院病历）术前讨论记录（2栏）手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录（2栏）手术记录麻醉术后访视记录 8 8.术后病程记录（单列）10出院病历排列顺序309.出院记录（7栏）10.死亡记录（8栏）11.死亡病例讨论记录（8栏）12.输血治疗知情同意书（单列）13.特殊检查（特殊治疗）同意书（单列）14.会诊记录（4栏）15.病危（重）通知书（新增）16.病理资料（新增）17.三大常规报告单（6栏）18.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）（6栏）19.各种特殊检查及报告单（X线.B超.CT.MRI.ECG.内镜）（6栏）11出院病历排列顺序420.其他各种告知书、申请书、同意书等（6栏）医疗：1.入院医患谈话记录 2.医患双方不收和不送“红包”协议书 3.手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书 4.临床路径护理：1.入院告知书 2.陪护制度 3.患者出入院护理评估单 4.科室住院患者跌倒/坠床危险因素评估表 5.压疮危险因素评估表12出院病历排列顺序521.体温单（3栏）22.长期医嘱单（6栏）23.临时医嘱单（6栏）24.病危（重）护理记录（9栏）25.手术护理记录26.医保自付表27.死亡患者门诊病历（7栏）13护理文书书写基本规范1.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写；电子病历应按规定手写签名。3.应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。4.应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。14护理记录单护理记录单1 11.护理记录单主要用于对医嘱下达2.首次护理记录应在患者入院2小时内完成病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。2.18：00至次日8：00入院的患者应由当班护士当班完成。3.手术当日（局麻除外）每班、入院、转入、转出、出院要有1次记录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录，危重病人必须记录。4.记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。5.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书6.记录后护士及时签全名，不得潦草；护理记录单转页必须签名。15护理记录单护理记录单2 27.患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或发生意外情况时随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。记录时间应具体到分钟。8、病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。非危重患者，发生不适，医嘱单上有处理的，可记录或酌情记录。如：“患者恶心、呕吐，予胃复安肌注”；如未作处理，必须记录“患者恶心、呕吐，报告医师，暂未处理，继续观察”。16护理记录单护理记录单3 39、准确记录出入量入量：记实入量，包括：食物的含水量；每次饮入水量；液体、血液相应时间的输入量等；因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。记录10ml以上药物的量，小于10ml的药物记录入大液体内，如“5%葡萄糖液”，不能计入的 可忽略不计。出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。17护理记录单护理记录单4 4 医院常用食物含水量医院常用食物含水量食物 单位 原料重量（g）含水量（ml）食物单位 原料重量（g）含水量（ml）米饭 1中碗100 240 藕粉1大碗50 210大米粥 1大碗50 400 鸭蛋1个100 72大米粥 1小碗25 200 馄饨1大碗100 350面条 1个100 250 牛奶1大杯250 217馒头 1个50 25 豆浆1大杯250 230花卷 1个50 25 蒸鸡蛋1大碗60 260烧饼 1个50 20 牛肉100 69油饼 1个100 25 猪肉100 29豆沙包 1个50 34 羊肉100 59菜包 1个150 80 青菜100 92水饺 1个10 20 大白菜100 96蛋糕 1块50 25 冬瓜100 97饼干 1块7 2 豆腐100 90煮鸡蛋 1个40 30 带鱼100 50油条 1根50 12 松花蛋1个 60 3418护理记录单护理记录单5 5 医院各种水果含水量医院各种水果含水量水果 重量（g）含水量（ml）水果 重量（g）含水量（ml）西瓜 100 79 葡萄 100 65甜瓜 100 66 桃 100 82西红柿 100 90 杏 100 80萝卜 100 73 柿子 100 58李子 100 68 香蕉 100 60樱桃 100 67 桔子 100 54黄瓜 100 83 菠萝 100 86苹果 100 68 柚子 100 85梨 100 71 广柑 100 8819护理记录单护理记录单6 6出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）；或“24小时总结”（7:00-次日7:00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内。12小时小结、24小时总结均用红墨水笔双横直线标识。总出入水量记录于三测单相应栏内。首次记录的出入总量应按照实际小时数记录：如“1600（18小时总结）”，不得用h代替小时。2010.应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内签上修改者的姓名和时间。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。记（彭记（彭 2010-11-11 2010-11-11）如：纪如：纪 录录护理记录单护理记录单7 721护理记录单811.病情：根据患者实际情况填写危或重（请每班标识）12.意识：根据患者意识状态选择填写清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录为“镇静状态”13.瞳孔：观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射灵敏用“+”表示，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大等圆时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大等圆时，在瞳孔标识间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）用“”表示。一侧眼球白内障或失明时，第一次记录在病情栏做相应描述，在瞳孔栏只需记录正常侧瞳孔，失明侧空白。“缩小如针尖样或散大固定”，在护理记录单上记录 22护理记录单914.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如完好、水肿、出血点、破损、压疮等。在病情观察栏内描叙皮肤破损或压疮部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。15.管路情况：根据患者置管情况填写，无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内说明。（标准表格的情况下：表格内填写通畅、颜色、量情况）16.拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况17.能在单项栏填写的内容必须在单项栏内填写，其他为涵盖的内容写入病情栏，如：入院方式、入院主要原因等18.血压异常者，医嘱有处理，护理记录单只需30-60分钟复测1次；医嘱无处理者，需30分钟复测1次；并要求写护理记录，如“血压高，告知医师”。19、血氧饱和度突然下降，报告医师、处理、写记录；如果持续低，第一次写记录并报告医师。23护理记录单1020.因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束6h内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）21.负责护士应与主管医师及时沟通，确保医护记录一致性，确保护理记录的真实性、准确性、及时性。22.护理电子病历应及时打印并覆盖签名，打印内容要求清晰可辨，保存时间长久。23.突出中医护理特色，体现中医辨证施护内容。24.危重、大手术患者，存在或潜在压疮、诊断未明确、存在安全隐患、护理效果不佳的患者，应及时记录护理查房辨证施护及处理意见，体现上级护师指导情况。25.气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括呼吸道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。根据要求以“滴药”（根据医嘱）、“换药”（每日一次或随时）、“更换内管”（每日3次以上）表示。24手术护理记录 指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等。25护理评估单病情观察、预防并发症 肝癌一、病情观察：胃纳、腹痛、腹胀、黄疸、尿量情况、有无黑便、呕血、生命体征及意识状态二、预防并发症：大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷肺癌病情观察：咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音是否嘶哑二、预防并发症：穿刺部位出血或血肿、动脉栓塞、褥疮、术后感染、血胸、脓胸及支气管胸膜瘘、呼吸道并发症食管癌病情观察：胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰及生命体征变化情况预防并发症：呕血和便血、食管穿孔26护理记录书写要求举例新入院护理记录记录意识状态、入院方式、入院的主要原因、入院时的异常症状和体征及其相关的护理措施举例1.患者男，40岁，因颈前肿物x月，伴呼吸困难、焦虑情绪x时于今日x时x分步行入院，通知医师予以对症处理，现患者神志清楚、面色无华、舌质淡红、苔薄白、脉弦细，嘱患者半卧位休息，避风寒，饮食有节，舒畅情志。举例2.患者女，60岁，因左乳癌术后2月于今日x时x分步行入院。患者神志清楚、面色少华、舌质绛红、苔黄腻、脉沉细，左胸壁呈术后改变，左上肢活动受限，可触及左耳廓。右手肘部有PICC，测上臂围24cm，导管外露5cm。护理上嘱其适当活动，防外感，注意保持管道通畅，饮食宜清淡有营养，忌肥浓甘厚。27护理记录书写要求举例手术前记录交代禁饮禁食时间。术前一日及术晨的术前准备完成情况，病人心理状态，手术部位的确认、记录接患者入手术室的时间；术晨测生命体征、血压记录于三测单上。举例1.医嘱拟今日9:00在连硬外麻下行甲状腺左叶切除术，术前准备已做好，患者情绪稳定。举例2.医嘱拟今日8:30在全麻下行子宫全切术，术前准备已做好，患者情绪稳定。28护理记录书写要求举例手术日记录 手术当日至少每班记录1次，手术室转入后立即监测生命体征（包括体温）、神志、引流液量、颜色、性质、伤口情况等填入表格内不另行记录，记录手术麻醉方式、手术名称、全身皮肤黏膜、全身麻醉者清醒时间、患肢末梢血运情况及麻醉后感觉运动恢复情况。其他根据病情记录气管插管、气管切开、上氧、禁食或进食情况等。转入时间即为记录时间。举例1.患者今日在全麻下行甲状腺左叶切除术，遵医嘱给予心电监护、去枕平卧6小时。举例2.患者今日在全麻下行卵巢肿瘤减灭术，由ICU返回病房，留置腹腔化疗管暂未开放。给予心电监护、去枕平卧6小时。举例3.患者今日在（腰硬联合麻醉、全麻、硬膜外麻醉）下行（Miles、Dixons、Hartman）术，由（手术室、PACU）返回病房。查会阴部伤口少量渗血渗液，胃管置入 cm，声音清晰无嘶哑，去枕平卧 小时，禁食禁饮。29护理记录书写要求举例化疗相关记录化疗出现毒副反应时进行记录，其他与普通病人相同举例1.患者今日化疗诉恶心、呕吐2次，为胃内容物，量约300ml，患者已经饮水2500ml左右，食欲下降，进食为平时1/3的量；解颜色深黄小便3次；主诉腹胀，两天未解大便，予腹部顺时针方向按摩，用开塞露塞肛1次后解硬结大便1次，患者自诉晚上睡眠差，担心化疗后不良反应，疏导后患者焦虑情绪减轻。举例2.11:10输入生理盐水加诺维本液50ml时液体外渗局部皮肤发白，肿胀约1x0.5大小，未诉疼痛，立即予以xx处理举例3.查右前臂静脉发红成条索状范围约2x6cm伴有疼痛，予以xx等处理。30护理记录书写要求举例放疗相关记录放疗病人在放疗开始及结束时、出现毒副反应时（口腔炎、皮炎）等进行记录，其他记录与普通病人相同举例1.患者今日开始放疗，已做好相关知识指导。举例2.患者已放疗10次，张口二横指宽，指导每日张口锻炼及 按摩颞颌关节。举例3.患者诉口咽疼痛，吞咽时加剧，已通知医师，查口腔黏膜 充血水肿，遵医嘱予以漱口液含漱。中餐进食流质饮食 100ml。31护理记录书写要求举例侵袭性检查治疗记录电子喉镜、食道镜、支窥镜检查：患者上午行支窥镜检查，于10：00返回病房，自诉无胸闷气促，嘱半小时内禁饮、2小时内禁食。胸腔穿刺：今日行左胸腔穿刺术，引流出淡黄色胸水量800ml并留置胸腔闭式引流管，暂无胸闷气促等不适，已交代患者防止导管扭曲、脱落、受压等相关事项。肺肿块穿刺活检术：患者今日在CT模拟定位下行右上肺肿块穿刺活检术，于15:00返回病房，自诉无胸闷气促、咳血痰等不适，嘱卧床休息。肝穿：患者今上午行肝穿于11:00返回病房，嘱患者卧床休息12小时，床旁大小便，如有头晕、大汗、疼痛加剧时应及时报告医护人员，查穿刺点敷料少量暗红色渗血，报告医师给予xx处理。深静脉置管术：今日15:00在局麻下行右锁骨下静脉置管术，置入导管cm，外露长度cm，患者未诉不适。32护理记录书写要求举例出院记录出院记录：病人目前的心理状态，交代与疾病相关的出院宣教（如拆线、导管护理、饮食、药物指导、功能锻炼、复诊时间等护理）出院记录举例1.患者今天出院，指导自测脉率，服药期间脉率超过100次/分钟，应及时随诊。出院记录举例2.患者今日出院，诉口咽部轻度疼痛，已给予指导漱口液漱口。出院记录举例3.患者今日出院，告知患者腹部伤口3天后拆线，不适及时随诊。出院记录举例4.患者今日出院，带PICC回家，交代了PICC注意事项。33护理记录书写要求举例其他1压疮记录：记录压疮的部位、伤口描叙、分期、处理措施、转归情况，院外带入压疮需家属签字特殊用药记录：记录用药后出现的毒副反应，无反应可不记录介入及射频治疗后记录：观察血压、脉搏、呼吸、穿刺点、腹部情况、小便量、颜色、饮水量及异常情况跌倒记录：记录发现时间、发现人的名字，通知某医师的时间，病人情况及主诉、测量生命体征。记录有无头痛呕吐等；次日再记录1次病人的主诉，发现的生命体征。如：x时x分某某发现患者在某某地点跌倒，x时x分报告医师，患者意识（清醒、昏迷）、生命体征、瞳孔记录在护理记录单，观察全身（有无损伤），将患者搬至病床（或就地抢救），遵医嘱给予xx处理。34护理记录书写要求举例其他2输血反应记录：静脉输入xx型（红细胞、血浆等）xxml，诉皮肤瘙痒、皮疹、寒颤，立即停止输血，更换输液管、生理盐水，报告医师给予处理。溶血反应记录：静脉输入xx型（红细胞、血浆等）xxml，诉四肢麻木、腰背部剧烈疼痛、头部胀痛，神志清醒，立即停止输血，报告医师给予xx处理。急性上消化道出血记录：患者神志清醒，于x时x分呕吐出（胃管抽吸出暗红、鲜红）血性液体约xxml，测血压xxmmhg，脉搏xx次/分，立即报告医师，给予xx处理。药物过敏记录：患者注入xx药xx分钟后，于x时x分突然出现面色苍白，呼吸急促，大汗淋漓、意识丧失，瞳孔等大等圆。立即停止输入xx药，报告医师，协助患者取平卧位，就地抢救。遵医嘱给予xx处理。35护理记录书写要求举例其他3自杀记录：某某于x时x分发现患者，立即报告医师，生命体征瞳孔记录在护理记录单，（判断患者意识、受伤部位、程度、是否死亡），遵医嘱给予xx处理。36 附言附言一些医院护理管理者和部分护士，总是认为不写护理记录就会引起护理纠纷，不执行卫生部、省卫生厅关于护理文书书写的相关要求，自行增加毫无作用的书写内容，增加护士书写时间，还有可能导致医疗纠纷。护理人员应非常清楚：哪些是要记录的；哪些是不需要记录的。而有些是要自己根据护理记录的相关规定，结合患者当时的具体情况，通过自己的评判，来决定是否记录及记录内容的。原则是护理记录既能提供患者病情客观资料，有助于诊疗并保护自己、保护医院；又能减轻书写负担，让护士有更多的时间直接服务患者。这需要护士的理解评判能力及悟性任何护理管理者都不可能脱离了患者当时的情况，回答某一种情况是否该记录或不该记录原护理文书书写规范及管理规定（湖南省卫生厅编）已经废原护理文书书写规范及管理规定（湖南省卫生厅编）已经废止。止。37 体温单体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。38体温单填写说明11.卷面清洁，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致2.格式为年-月-日（例如：2011-09-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（例如：11-11），其余6日只需填写日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”3.住院日数：自入院当日开始计数，直至出院4.手术后日数记录手术当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写14日如在14日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写39体温单填写说明25、40-42体温栏的内容记录一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”等等（电子病历除外）除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟患者拒绝测量时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线，并将此情况记录于护理记录单转入时间由转入科室填写死亡时间以“死亡于x时x分”的方式表述患者出院时间记录患者离开时间37.5及以上每日测4次，39.及以上每日测6次，体温恢复正常3天后改每日1次或遵医嘱40体温单填写说明36.物理降温后的体温绘制物理降温后一般30分钟后复测体温，用红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连 患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上；降温处理有医嘱可不写护理记录，无医嘱的写护理记录单如“发热，告知医师，嘱其多饮水”7.体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示。“”占2-3小格8.患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。41体温单填写说明49.体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“x”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。10.脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。11.记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，入院第一次先上。使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，填写在呼吸栏内。12.体温.脉搏.呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。42体温单填写说明513.记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大小便情况填写在相应时间栏内，每隔24小时填写1次。小便：已解用“+”表示；未解用“0”表示；失禁用“”表示；肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示；若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘均用“”表示；人工肛门用“”表示。清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便；“1/E”表示清洁灌肠后大便1次；“1,2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便；“/E”表示清洁灌肠后大便多次。43体温单填写说明614.出入量：应当按医嘱记录24小时出入总量，将24小时总出入量填写在相应时间栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。15.血压、体重：按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应时间日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，如：“130/80（下肢）”，7岁以下儿童不测量血压。16、身高：新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。44体温单填写说明717.药物过敏栏：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。高敏体质，具体药名描叙不清时，可在相应栏内注明“高敏体质（药名不详）”18.空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。19.病危者体温每天至少要有6次记录，病重者体温每天至少要有4次记录。20.手术患者术前晚、术日晨测血压并记录1次45 医嘱单医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。46医嘱的种类医嘱的种类 长长 期期 医医 嘱嘱 临临 时时 医医 嘱嘱 47长期医嘱单1.是记录长期医嘱的记录单2.是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱3.医师开出手术、转科等医嘱后，以前所有医嘱自动停止4.医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。5.每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。6.电子医嘱单应每班核对。7.电子医嘱单每班及时打印并覆盖签名，不得出现漏行、错行、打印不清等现象。48临时医嘱单11.是记录临时医嘱的记录单2.是医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内、一般仅执行1次的书面医嘱3.部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等4.需要立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行5.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效、如在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”并在签名栏内签名。6.今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间49临时医嘱单27.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试时间。阳性结果（+）并在三测单上标记；阴性结果（-）8.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。9.输血及血液制品需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”签名栏内进行双签名。10.医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。11.电子医嘱单应每班核对。12.电子医嘱单每班及时打印并覆盖签名，不得出现漏行、错行、打印不清等现象。50 长期医嘱：有效时间在长期医嘱：有效时间在2424小时以上小时以上者。在医生写明停止时间后失效。者。在医生写明停止时间后失效。医医 嘱嘱 手手写写 电脑电脑录入录入 51执执 行行 方方 法法 人人工工 电电脑脑52护士护士转抄转抄 服服药药单单中中心心药药房房 治治疗疗单单 执执行行治治疗疗记记事事牌 人人 工工 执执 行行53 停停止止医医嘱嘱时时，应应把把相相应应的的服服药药、治治疗疗等等项项目目在在相相关关转转抄抄单单内内用用红红笔笔从从内内容容中中间划杠注销，并注明时间。间划杠注销，并注明时间。#2/5DC如如:维生素维生素C片片0.12T.i.d54护士站护士站中心药房中心药房服服 药药 单单治治 疗疗 单单记事单记事单电脑电脑执行执行55 临时医嘱：为临时医嘱：为2424小时以内的医嘱小时以内的医嘱。医医 嘱嘱手手写写电脑电脑录入录入56执执 行行 方方 法法 人人工工 电电脑脑57护士护士转抄转抄 调调拨拨单单中中心心药药房房 注注射射单单 执执行行治治疗疗记记事事牌 人人 工工 执执 行行执行执行后打后打红红58 电电脑脑执执行行：服服药药由由中中心心药药房房打打印印；治治疗、记事内容由病房护士打印后执行。疗、记事内容由病房护士打印后执行。591.患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。2.出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，由护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，交病案室工作人员妥善管理和保存3.住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及医疗事故处理条例规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。住院病历的保管和管理住院病历的保管和管理60