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甲状腺疾病与妊娠甲状腺疾病与妊娠近年来，妊娠与甲状腺疾病的话题讨论十分热近年来，妊娠与甲状腺疾病的话题讨论十分热烈，甲状腺疾病常常困扰着妊娠妇女，同样也烈，甲状腺疾病常常困扰着妊娠妇女，同样也十分困扰着多科医生。十分困扰着多科医生。在临床中，也经常出现许多不规范的诊治方案在临床中，也经常出现许多不规范的诊治方案.一、一、妊娠期甲状腺相关指标正常值妊娠期甲状腺相关指标正常值二、二、临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症三、三、亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症四、四、单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症五、五、甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性六、六、产后甲状腺炎产后甲状腺炎七、七、妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症八、八、碘缺乏碘缺乏九、九、甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌十、十、先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查十一、妊娠期甲状腺疾病筛查进入进入2121世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试的研究急剧增加，十余个大样本的临床试 验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经 学、儿科学、营养学、地方病学等多个学学、儿科学、营养学、地方病学等多个学 科参与了这个领域的研究。科参与了这个领域的研究。妊娠期生理变化妊娠期生理变化1 1、甲状腺稍大：、甲状腺稍大：75%75%孕妇增加孕妇增加20%20%左右左右2 2、血液稀释：血容量、血液稀释：血容量，和血清碘稀释，和血清碘稀释3 3、“碘饥饿碘饥饿”肾血流量肾血流量，肾小球滤过功能，肾小球滤过功能，排碘，排碘 血清无机碘浓度血清无机碘浓度4 4、在雌激素的刺激下，血清甲状腺素结合球蛋白、在雌激素的刺激下，血清甲状腺素结合球蛋白：结：结 合合5 5、血清绒毛膜促性腺激素（）增加：因其、血清绒毛膜促性腺激素（）增加：因其 亚单位亚单位 与相似，具有刺激甲状腺作用。与相似，具有刺激甲状腺作用。6 6、增多的甲状腺激素部分抑制分泌使血清水平降低、增多的甲状腺激素部分抑制分泌使血清水平降低 20 20-30-30.胎盘对甲状腺素有关物质的通透性胎盘对甲状腺素有关物质的通透性物质胎盘通透性碘和放射碘-T3T3-T4T4+、甲状腺自身抗体什么是妊娠期特异的血清甲状腺什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？指标参考值？妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区 建立的妊娠期参考值另一类是指南推荐的参建立的妊娠期参考值另一类是指南推荐的参考值考值.2011 2011年指南首次提出妊娠三期特异的参年指南首次提出妊娠三期特异的参 考值：考值：T1T1期期 0.1-2.5 0.1-2.5；T2 T2期期 0.2-3.0 0.2-3.0L L；T3 T3期期 0.3-3.0 0.3-3.0L.L.甲状腺功能减退与妊娠甲状腺功能减退与妊娠大约妊娠第大约妊娠第2020周周,胎儿甲状腺功能才能完全胎儿甲状腺功能才能完全建立建立,合成和分泌足量的甲状腺激素合成和分泌足量的甲状腺激素.在此之前在此之前,胎儿的甲状腺激素主要来源于母胎儿的甲状腺激素主要来源于母体体,特别是在妊娠早期特别是在妊娠早期(12(12 周前周前)胎儿的甲状胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。腺激素完全依赖母体提供。1.妊娠期参考值上限，且410，无论有无4降低，都可以诊断为临床甲减。妊娠期临床甲减诊断标准妊娠期临床甲减诊断标准妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形、低体重儿和妊娠期高血压循环系统畸形、低体重儿和妊娠期高血压的发生率显著增加的发生率显著增加.当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。胎儿智力发育。已经明确母体临床甲减与后代的神经精神已经明确母体临床甲减与后代的神经精神 发育障碍有关。甲状腺激素减少发育障碍有关。甲状腺激素减少,可造成可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。智力的部分不能得到完全分化和发育。目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或目前的研究提示妊娠期母体亚临床甲减或 孤立的低孤立的低 T4 T4 血症的后代智力和运动能力可血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。能受到轻度的损害。妊娠期甲减的临床表现妊娠期甲减的临床表现临床型甲减具有水肿、临床型甲减具有水肿、怕冷、怕冷、体重增加、体重增加、嗜睡、嗜睡、反应迟钝等临床表现反应迟钝等临床表现,实验室检查实验室检查血清血清 增高增高 4 4 和和 4 4 减低减低.亚临床甲减没有明显的临床症状亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检实验室检查血清增高查血清增高 4 4 和和4 4 正常正常孤立的低孤立的低 T4 T4 血症是指妊娠期间血症是指妊娠期间 正常正常,仅仅 4 4 或或 4 4 降低降低妊娠期甲减的治疗目标？妊娠期甲减的治疗目标？1.首选是42.左旋甲状腺素(4)治疗妊娠期临床甲减时目标是：期:0.12.5;T2期:0.23.0;T3期 0.33.0.不建议使用三碘甲状腺原氨酸不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T3)(T3)和干甲状腺片治疗和干甲状腺片治疗.非妊娠临床甲减的完全替代剂量是非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.61.8.1.61.8.妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4.2.0-2.4.4 4的起始剂量的起始剂量5050一一100.100.根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍 替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4T4池尽快恢复正常。池尽快恢复正常。一旦确诊妊娠，立刻开始治疗甲减一旦确诊妊娠，立刻开始治疗甲减.治疗原则治疗原则我是一个甲减患者，我能怀我是一个甲减患者，我能怀孕吗？我该何时怀孕？孕吗？我该何时怀孕？临床甲减妇女在什么情况下可以怀孕？临床甲减妇女在什么情况下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：在怀孕前或T1期:血清 0.12.5;更理想的目标是达到期:0.11.5;虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。妊娠期临床甲减的监测频度妊娠期临床甲减的监测频度临床甲减孕妇妊娠前半期(120周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在理想范围内，之后，可以2-3个月监测.在妊娠2632周应当检测一次血清甲状腺功能指标.亚临床甲减与妊娠亚临床甲减与妊娠1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期特异参考值的上限，血 清4在参考值范围之内.2.没有明显的临床甲减症状.亚临床甲减与妊娠亚临床甲减与妊娠妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局 和后代神经智力发育损害的风险。推荐：和后代神经智力发育损害的风险。推荐：对于阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予对于阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予4 4治疗治疗.对于阴性的亚临床甲减妊娠妇女指对于阴性的亚临床甲减妊娠妇女指南既不予反对，也不予推荐南既不予反对，也不予推荐4 4治疗治疗.我们目前在临床的做法是：小剂量的补充治我们目前在临床的做法是：小剂量的补充治疗疗一位妊娠的妇女，检查发现她一位妊娠的妇女，检查发现她的的3 3、4 4的数值低于正常的数值低于正常 怎么办？怎么办？如何诊断妊娠期低甲状腺素血症？如何诊断妊娠期低甲状腺素血症？低甲状腺素血症低甲状腺素血症()()是指孕妇血清水是指孕妇血清水 平正常而平正常而4 4水平低于参考值范围的第水平低于参考值范围的第5 5或者第或者第1010个百分个百分 位点。位点。单纯性低甲状腺素血症单纯性低甲状腺素血症()()是指甲是指甲 状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症的报告。目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学 的证据。的证据。单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发 育损害的证据不足。所以不常规推荐育损害的证据不足。所以不常规推荐L4L4治疗治疗.甲状腺自身抗体阳性，甲状腺自身抗体阳性，甲功正常，怎么办？甲功正常，怎么办？研究证实：抗体阳性患者在妊娠前研究证实：抗体阳性患者在妊娠前3 3个月，残留的甲状腺个月，残留的甲状腺 功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的的 甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。应每应每4646周检查一次周检查一次.如果发现升高幅度超过了正常范如果发现升高幅度超过了正常范 围应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需围应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求求 逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26263232 周应至少检测一次周应至少检测一次.甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍.(17对8.4).抗体与反复流产的关系？抗体与反复流产的关系？研究组的病例对照研究发现患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(2.24.);发现,与200名健康对照者比较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女的发生率增高(22.514.5%).但是研究组发现妇女和健康对照者之问甲状腺自身抗体阳性率没有差别.4 4干预甲状腺自身抗体有治疗效果吗干预甲状腺自身抗体有治疗效果吗目前仅有一项来自等的前瞻性干预试验，与甲状目前仅有一项来自等的前瞻性干预试验，与甲状腺功能正常阴性妇女相比，甲状腺功能正常阳性腺功能正常阴性妇女相比，甲状腺功能正常阳性妇女早产风险增加妇女早产风险增加.经经4 4干预后，早产发生率明显干预后，早产发生率明显低于非干预组低于非干预组.指南推荐：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产指南推荐：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的研究甚少。等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的研究甚少。不推荐也不反对给予干预治疗不推荐也不反对给予干预治疗.目前，我们临床还是根据的水平决定目前，我们临床还是根据的水平决定.妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症妊娠甲亢综合征（）的诊断妊娠甲亢综合征（）的诊断如何处理妊娠甲亢综合征？如何处理妊娠甲亢综合征？1，剧吐时纠正水电介质紊乱，剧吐时纠正水电介质紊乱2，一般不主张用抗甲亢的药，一般不主张用抗甲亢的药.3,当鉴别困难、症状十分严重时，可以少剂当鉴别困难、症状十分严重时，可以少剂 量地使用量地使用.少于少于2个月个月.4，绝对禁忌碘绝对禁忌碘131检查和治疗检查和治疗.病与妊娠病与妊娠患者想要怀孕怎么办？患者想要怀孕怎么办？控制妊娠期发生的甲亢药物的选择控制妊娠期发生的甲亢药物的选择常用的有两种：（甲巯咪唑）和（丙赛优）致胎常用的有两种：（甲巯咪唑）和（丙赛优）致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形闭锁、颜面畸形.在妊娠前和妊娠期间在妊娠前和妊娠期间(T1期），要停更换（丙噻优）期），要停更换（丙噻优）.有肝损副作用，甚至是急性肝损有肝损副作用，甚至是急性肝损.所以，主张在所以，主张在T1期使用。期使用。肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 d，每68 h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助.应用受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关.避免使用.肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。关于关于 肾上腺素受体阻断剂肾上腺素受体阻断剂.妊娠期甲亢的控制目标：妊娠期甲亢的控制目标：应当使用最小剂量的实现其控制目标。使用者应该2-6周监测.孕妇血清用4的值来判断甲亢的控制情况.要求其4接近或者轻度高于4参考值上限。目前主张维持治疗到妊娠 3236周,可避免甲亢复发妊娠期甲亢妊娠期甲亢 的使用的使用目标目标妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量的 ,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母体和胎儿健康。剂量应当尽可能减小,指标是维持血清 4 在正常值的上1/3范围对胎儿的影响 的胎盘通过率：者脐带血和胎儿血清与母体血清药物浓度的比值在 0.270.35,而服用 者其比值为0.721.0,说明 的胎盘通过率低于 ,通过胎盘的量是的1/4。甲亢危象处理！甲亢危象处理！诱因：未用药控制（或控制不好）、手术、产后出血、感诱因：未用药控制（或控制不好）、手术、产后出血、感 染等多种因素染等多种因素临床表现：高热（临床表现：高热（39C39C以上、大汗淋漓、心动过速以上、大汗淋漓、心动过速（140140次次/分以上），心律失常、神志恍惚、昏迷等分以上），心律失常、神志恍惚、昏迷等.对症处理：对症处理：降低血循环中甲状腺素的浓度：应用一次口服量降低血循环中甲状腺素的浓度：应用一次口服量600-1200600-1200，以后每日维持量，以后每日维持量300-600300-600，分三次口服，分三次口服抑制甲状腺素释放：服后抑制甲状腺素释放：服后1-21-2小时，再用复方碘溶液，每小时，再用复方碘溶液，每日日3030滴，一次滴，一次5 5滴，滴，q6hq6h降低周围组织对甲状腺素降低周围组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应：应用心得安儿茶酚胺的反应：应用心得安激素、广谱抗生素应用等死亡率高激素、广谱抗生素应用等死亡率高.妊娠期的良性甲状腺结节妊娠期的良性甲状腺结节 （患病率在（患病率在3-21不等）不等）处理原则处理原则1.已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但已知妊娠是甲状腺结节进展的一个危险因素，但是没有证据表明是没有证据表明4可以阻止甲状腺结节生长。因可以阻止甲状腺结节生长。因此，在孕期不建议补充此，在孕期不建议补充4治疗甲状腺结。治疗甲状腺结。2.证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性证实结节良性但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。病变者可以考虑手术治疗。3.在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确在孕期结节生长不明显、结节病理为良性或不确定良恶性时并不需要手术治疗。定良恶性时并不需要手术治疗。4.在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。在良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。妊娠期甲状腺癌妊娠期甲状腺癌妊娠期甲状腺癌处理原则妊娠期甲状腺癌处理原则妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查()()。诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移。不需要给予淋巴结转移。不需要给予4 4治疗治疗.孕期甲状腺手术应在妊娠第孕期甲状腺手术应在妊娠第4646个月时实施，以降低母亲个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3 3个月手术麻醉影个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期7979个月手个月手术易发生早产术易发生早产.已经手术的甲状腺癌患者孕期的控制目标如已经手术的甲状腺癌患者孕期的控制目标如何给予何给予4 4治疗治疗根据指南，在甲状腺癌未能完全控制的患者中血清应保持低于0.1.在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险的患者中水平应当抑制在0.1-0.5 在甲状腺癌已得到控制并属于低风险甲状腺癌患者中，应保持在正常低值范围(0.3.5).新生儿的治疗新生儿的治疗1,尽早用4治疗.2,4的起始剂量是10-15,每日一次服完.3,4不要与其他食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁 剂和钙剂都会影响药物的吸收.4,服药前最好空腹30一60。5,首次治疗24周后开始:6个月龄内婴儿：每l一2个月复查一次 6个月一3周龄儿童：每3-4个月复查一次 3岁一生长发育停止：每612个月复查一次妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查(1)(1)甲状腺疾病史和甲状腺疾病史和(或或)甲状腺手术史甲状腺手术史(或或)碘治疗史；碘治疗史；(2)(2)甲状腺疾病家族史；甲状腺疾病家族史；(3)(3)甲状腺肿；甲状腺肿；(4)(4)甲状腺自身抗体阳性的妇女；甲状腺自身抗体阳性的妇女；(5)(5)有甲减或甲减的症状或临床表现；有甲减或甲减的症状或临床表现；(6)l(6)l型糖尿病；型糖尿病；(7)(7)其他自身免疫病；其他自身免疫病；(8)(8)不孕妇女；不孕妇女；(9)(9)曾行头颈部放射治疗；曾行头颈部放射治疗；(10)(10)肥胖症；肥胖症；(11)30(11)30岁以上妇女；岁以上妇女；(12)(12)服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女；(13)(13)有流产、早产史；有流产、早产史；(14)(14)居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女妊娠期甲状腺疾病筛查的高危人群妊娠期甲状腺疾病筛查的高危人群根据我国国情，指南支持国内有条件的医根据我国国情，指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。状腺疾病筛查。筛查指标选择血清、筛查指标选择血清、4、。筛查时机选择在、。筛查时机选择在妊娠妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查周以前。最好是在怀孕前筛查.小结小结甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一甲状腺疾病是妊娠妇女最常见的疾病之一妊娠期甲状腺疾病主要有妊娠甲亢、妊娠甲减等妊娠期甲状腺疾病主要有妊娠甲亢、妊娠甲减等.妊娠期甲状腺疾病显著增加产科并发症，减低后代智力发妊娠期甲状腺疾病显著增加产科并发症，减低后代智力发育水平育水平.积极治疗甲状腺疾病，可有效降低产科并发症，改善后代积极治疗甲状腺疾病，可有效降低产科并发症，改善后代智力发育智力发育.应对妊娠妇女和计划妊娠的妇女进行甲状腺疾病的筛查应对妊娠妇女和计划妊娠的妇女进行甲状腺疾病的筛查.资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱