加速康复外科在腹腔镜胃癌手术中的应用.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 36 加速康复外科在腹腔镜胃癌手术中的应用 郑家奎 张 松 陈那日苏 红 梅 高 春（通讯作者）呼伦贝市第四人民医院普外科，内蒙古 呼伦贝尔 021000 摘要：摘要：目的 探索加速康复外科在腹腔镜胃癌手术中的应用价值。方法 选择我院 2020 年 1 月至 2022 年 12 月纳入的 46 例腹腔镜胃癌手术患者，根据手术方案不同分为两组。常规模式组采取传统围手术期处理，加速康复组患者则实施加速康复外科理念。比较效果。结果 加速康复组的手术耗时、术中失血、术后止痛药的使用总量、术后进食时间和下床的时间、并发症发生率、术后患者的生活质量等指标和常规模式组相比均体现出优势（P0.05)；C-反应蛋白在手术 5 天后和第 1 天比较有明显的上升，但加速康复组明显低于常规模式组（P0.05)；5 天后，所有患者的视觉模拟得分都比第 1 天下降，加速康复组明显低于常规模式组（P0.05)。结论 腹腔镜胃癌手术患者实施加速康复外科理念效果确切，可减少失血创伤，缩短手术时间，减少并发症，减轻应激状况，改善患者生存质量，值得推广。关键词：关键词：加速康复外科；腹腔镜胃癌手术；应用价值 中图分类号：中图分类号：R73 0 引言 胃癌是临床上较为常见的一种肿瘤，对患者的生命安全造成了严重的威胁，目前以手术切除为主。二十世纪90年代初期，腹腔镜技术首次应用于胃癌手术，经几十年的研发，其有效性、可行性已被许多临床专家所肯定，并逐步被广泛应用。目前的治疗结果是令人满意的，但是从长远来看，手术或多或少都会对身体产生损伤，科学、高效的康复观念对患者的预后有很大的影响，而传统的观念存在着一定的弊端，因此，在临床上，有必要寻求一种更加高效、安全的观念1。加速康复理念自身的内涵和特点，使得它能够促进患者的恢复过程，降低术后并发症的发生，对患者的营养成分的影响也相对较小，从而加速了患者的恢复。目前，加速康复在许多医疗领域都得到了成功的应用。但是，对于胃癌患者的加速康复这一观点，目前还没有定论，有待于进一步的临床研究来证实。现代外科的理念是控制创伤、减压、镇痛，促进患者恢复。本研究探讨了加速康复外科在腹腔镜胃癌手术中的应用价值，如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院 2020 年 1 月至 2022 年 12 月纳入的 46例腹腔镜胃癌手术患者，根据手术方案不同分为两组。加速康复组 23 例，男女比例是 14:9，年龄最小、最大分别 23 岁、76 岁，平均（46.712.25）岁。常规模式组 23 例，男女比例是 13:10，年龄最小、最大分别27 岁、73 岁，平均（46.212.45）岁。两组资料有可比性。1.2 方法 全部病例在腹部手术后，采用全麻，头部抬高，双腿张开 40 度左右。于脐孔处穿针，以 14 毫米汞柱为气压，形成气腹。在左、右侧中、上方分别放置 4个针筒。应用超音波手术切除大网膜，在大网膜左侧主干动脉的根部进行结扎，并切除胃小网膜的一条小动脉，然后沿着胃大弯的一侧进行淋巴结的清扫。切除前结肠系膜及胰脏被膜后，行右上腹主动脉及淋巴结切除术。对胃部的淋巴结进行了切除，对胃部的左、右动脉进行了结扎。把胃隔韧带移到贲门处，再把小网膜移开，把十二指肠系膜移开，把十二指肠系膜移开，把胃的小弯壁移开，把淋巴结移开。在离幽门远端 5 cm的地方切断十二指肠，关闭十二指肠。应用内窥镜切除吻合器切除胃，切除胃的远端大部，切除网膜和淋巴结，并进行胃-空肠吻合术。常规模式组患者采用了传统的围术期康复方法：中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 37 从术前一夜开始禁食，保持肠道通畅，术前一夜置鼻胃管，患者全程麻醉，不间断输液，术中注意保暖，保证室内温度在 25 以上。手术结束后，可以保留引流管，使用静脉泵，给予病人注射镇痛药，然后在手术结束后，病人可以进行 2.5-3.0 L 的输液，在进行完手术之后，病人可以在医院里面躺上一天，在手术结束之后，病人可以在第二天开始尝试下床，并且可以吃一些流食，直到他们的饮食完全恢复了，病人才可以离开医院。加速康复组采取的是加快康复的思想，也就是在术前 1 d 正常饮食，在术前 2 h 食用碳水化合物。在术前进行了硬膜外麻醉及全麻，并且在术中第 1 小时进行了输液，输液的数量为 20 mL/kg，以后输液的数量为 6 mL/（kg.h）。保证患者体温 37 以上，静脉输液 1.5 L 以内，术后若无明显不适，可适量运动，少量喝水，术后 1 d 拔管，下床，疼痛者给予口服止痛药，减少静脉输液量，逐步恢复正常饮食，34 d，停止输液，5 d 后，综合评定患者能否出院。1.3 观察指标 比较两组手术耗时、术中失血、术后止痛药的使用总量、术后进食时间和下床的时间、并发症发生率、手术前后患者生存质量、术前 1 d 和术后 5 d C 反应蛋白水、视觉模拟得分。1.4 统计学方法 SPSS 24.0 软件对数据进行处理，计量数据通过 t检验，计数资料通过2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果（1）两组手术耗时、术中失血、术后止痛药使用总量、术后进食时间以及下床的时间分析对比 加速康复组的手术耗时、术中失血、术后止痛药的使用总量、术后进食时间和下床的时间和常规模式组相比均体现出优势（P0.05）。见表 1。（2）两组并发症对比 加速康复组并发症低于常规模式组（P0.05），而在手术后比较，显示加速康复组生存质量优于常规模式组（P0.05)；C-反应蛋白在手术 5天后和第 1 天比较有明显的上升，但加速康复组明显低于常规模式组（P0.05)；5 天后，所有患者的视觉模拟得分都比第1 天下降，加速康复组明显低于常规模式组（P0.05)，见表 5。表 1 两组手术耗时、术中失血、术后止痛药使用总量、术后进食时间以及下床的时间分析对比（s）组别 手术耗时（min）术中失血（mL）术后止痛药使用总量（mg）术后进食时间（h）下床时间（h）常规模式组（n=23）142.1410.21 87.2123.17 42.143.21 18.248.45 24.622.15 加速康复组（n=23）121.025.14 45.0112.21 10.021.15 6.341.64 7.210.25 t 5.281 6.315 5.012 6.991 5.722 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 表 2 两组并发症比较（n,%）组别 肠梗阻 胃潴留 吻合口瘘 并发症率 常规模式组（n=23）4 2 1 30.43 加速康复组（n=23）1 0 0 4.35 2 7.111 P 0.008 表 3 治疗前后生存质量分析对比（s,分）组别 时间 物质生活 躯体功能 心理功能 社会功能 加速康复组 治疗前 67.564.81 65.372.56 67.564.87 67.375.36 治疗后 92.126.94 93.215.23 93.124.94 93.215.56 常规模式组 治疗前 67.534.78 65.352.56 67.344.81 67.455.31 治疗后 82.456.12 83.214.12 83.454.34 82.555.12 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 38 表 4 两组 C 反应蛋白水平比较（s,mg/L）组别 n 术前 1 d 术后 5 d 加速康复组 23 4.232.14 33.474.89 常规模式组 23 4.212.34 42.845.23 t 0.050 10.469 P 0.960 0.000 表 5 两组视觉模拟评分比较（s,分）组别 n 术后 1 d 术后 5 d 加速康复组 23 6.311.02 2.900.78 常规模式组 23 6.231.12 4.790.87 t 0.422 12.940 P 0.673 0.000 3 讨论 腹腔镜下的胃癌切除，不仅切口较小，更加漂亮，还具备了扩大视野的能力，可以清楚的观察到血管、筋膜、神经等不同的解剖层面，因此不容易出现失血过多的情况。因为有了大范围的手术，对人体的伤害和对人体的伤害都要低一些。因此，术后病人的肠道功能恢复的很快，而且术后的并发症也很少。此外，就远期生存率及抗肿瘤效果而言，与开腹手术相当。对进展中的胃癌，由于能使病人的组织更加清晰，视野更加开阔，能够根据空隙进行更好的解剖学研究，从而减少了副损害，并且能使腹腔镜下的胃癌手术更加易于实现，从而使其更易于实现规范化。腹腔镜下的胃癌规范化，就是要对胃周复杂的解剖结构有一个全面的认识，对其解剖学路线和层次有一个清晰的认识，并以此为依据，对内窥镜下的手术和止血技能进行娴熟的掌握，此外，还必须与好的围术期处理相结合2。目前，欧美特别是欧洲正在积极开展快速康复手术，大大缩短了病人的住院天数，显著提升了病人的术后恢复能力。加速康复外科，是将麻醉、疼痛控制和手术方式等多项先进技术相结合，改进了传统的围术期处理方法，采用一系列经实践证实行之有效的方法，从而降低了手术的压力，降低了并发症和死亡率，促进了病人的术后恢复。这与最小化外科的原理是一致的3。它在胃癌腹腔镜下的应用，主要表现为：（1）术前宣传。研究表明，80.7%的病人在术前有明显的焦虑和 68%的病人表现出明显的忧郁，这使得病人无法很好的合作，从而加大了手术的危险性和并发症。所以，为了最大限度地发挥快速康复治疗的优势，应在康复治疗前对病人进行康复治疗。用来推动复苏的各种提案；怎样才能更早的吃东西，更早的起床呢？其主要作用是缓解患者的焦虑与恐慌，缓解患者生理上的应激，从而保证患者能够平安地渡过围术期，降低术后各类并发症的发生。（2）小肠的准备。在腹部外科，尤其是胃肠道外科，应作好足够的肠道准备，以降低手术后的感染及吻合口的泄漏。在手术前，可以服用一些肠道内的抗生素，也可以进行干净的灌肠。但是，最近的研究发现，术前良好的肠道准备不仅不能减少术后感染和吻合口漏等并发症，还可能出现脱水和低血压等副作用。会导致肠水肿，导致肠瘫痪，严重地影响患者的恢复。（3）术前禁食，不能进食；正常情况下，为了保持胃里的空间，防止胃里有什么东西，在术前一晚上都是要禁食的。在消化道外科，为了配合消化道的预备工作，可以在术前给予较大程度的禁食期。但术后长时间的禁食会加重病人的胰岛素敏感性，诱发高血糖，同时胰岛素耐受也会造成体内的能量代谢紊乱，是造成病人长时间入院的重要原因。为了达到这个目的，一些国外的医生已经开始让病人在术前吃下一些流质的食物，这种方法不但可以降低术后的胰岛素抵抗，还可以降低病人因为禁食而产生的焦虑、饥饿等情绪，同时也不会提高麻醉时的误吸危险5。（4）治疗排泄物。使用导流管会引起身体的应激反应。有数据显示：术后 3 天内持续输尿管引流者泌尿系感染率为 100%。因此，腹部手术一天就可以拔掉导管了。（5）手术结束后尽量吃东西。对腹腔手术来说，特别是消化道手术来说，吃的越多，消化越好，就越容易引起腹胀、恶心、呕吐等不适。但目前临床上普遍认为，在腹腔镜下，患者在术后较早饮食，不仅能加速腹腔镜下切口的修复，还能提高腹腔镜下腹腔镜下的腹腔镜下循环功能，减少腹腔镜下患者的腹腔镜下腔出血，减少了患者的住院天数，同时避免了吻合口漏的发生。（6）手术结束后尽可能早地进行运动。在快速康复手术中，病人最好不要长期躺在床上，因为这样会引起肌肉的收缩，从而使肺部的血液循环中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 39 受到严重的干扰，从而使血管内的血液循环受到严重的阻碍，从而使血管内的血液变得更加的粘稠，甚至出现血栓。术后应尽量让病人多进行一些体育锻炼，以利于病人的康复6-7，有利于病人的肠道功能的恢复，防止肌肉萎缩。本次结果表明：加速康复组的各项功能参数明显好于常规模式组。分析理由：在中国，胃癌发病率位居第一，病死率位居世界第三。基于循证医学的快速康复手术是一种基于围手术期最优处置措施的快速康复手术，它能够有效地调控围手术期中的病理生理学反应，从而大大减轻病人的手术损伤及术后应激，从而加快病人的各项器官功能的恢复，同时还能够起到止痛的作用，使病人能够早日下床，从而缩短病人的住院时间，节省病人的医疗费用。因此，加速康复手术是腹腔镜下胃癌根治术中安全、有效、可行的手段，对于减轻病人的压力，改善病人的营养状态，促进病人的恢复，具有重要的意义8。总之，快速恢复技术在胃癌腹腔镜切除中的应用，对降低术后出血损伤、缩短术后时间、降低术后并发症、缓解心理压力、提高生活品质具有重要意义。参考文献 1曾祥宇,熊振,励超,等.加速康复外科理念在胃癌根治术患者中的安全性分析J.中华胃肠外科杂志,2023,26(2):199-201.2许晨涵,王丽楠,陈亚青.加速康复外科理念联合无缝隙干预在腹腔镜下远端胃癌根治术患者中的应用效果J.癌症进展,2022,20(21):2233-2236.3胡应朝,张子龙.加速康复外科在胃癌合并肝硬化病 人 中 的 临 床 应 用 J.临 床 外 科 杂志,2022,30(9):856-859.4王士祺,廉博,郭曼,等.胃癌根治术后患者对于实施加速康复外科策略过程中的体验分析J.中华胃肠外科杂志,2022,25(7):582-589.5杨斌,严志龙.加速康复外科理念在 80 岁以上胃癌患 者 围 手 术 期 中 的 应 用 J.现 代 实 用 医学,2022,34(6):713-715.6仇静霞,马丽莉,洪仁慧,等.加速康复外科背景下胃癌术后患者出院准备度与营养状况的相关性分析J.中华现代护理杂志,2022,28(15):2051-2056.7赵桂娇.加速康复外科对腹腔镜胃癌根治术患者术后康复及并发症的影响J.反射疗法与康复医学,2022,3(10):126-128.8林良庆,傅平,洪华章,等.大承气汤低压保留灌肠配合加速康复外科在老年人胃癌手术中的应用J.江西医药,2022,57(2):127-129.作者简介：作者简介：高春（1982），女，学士，研究方向为生物技术。