中医内科学-噎膈【医学课件】.pdf

喳腐概述一、概念噎膈:食管干涩、食管狭窄致:X吞咽食物梗噎不顺食物不能下咽入胃 食入即吐喳一噎塞，吞咽之时噎塞不顺;膈一格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃,食入即吐。喳隔：痰、气、瘀郁结于食道食管狭窄二、发病：中、老年为主三、源流1 Q病名腐证：首见内经。又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。扁因.,津液与情志；嬴注:胃素问通许虚实俗“膈塞闭绝,上下不通，则暴忧之病也”。灵相四时七“饮食不下，膈 塞不通，邪在胃月完”O噎证:首见褚痣源候卷O气、忧、劳、食、思五噎。唐宋以后噎膈并称。2.病因向经：津液与情志;济吹方“寒温失宜 饮食乖度，看每小零“酒色过度”，“少年少见。”3.:局方农咨一强调热结津血 亏耗。血液俱耗,胃脱亦槁”治以“润养津血，降气散结”O看名小笨一阳气衰弱为主“惟中衰耗伤者多有之”，“下以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行即噎膈之属是 也”。清代叶天士“食管窄隘使然”，认识已趋完善。八范围食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门 失弛缓证等。证候特征1、单纯表现为噎。2、早期:噎证中期:噎膈晚期:膈证，伴气血虚弱1 2一、七情病因病机食道.气 痰气瘀痰、y/，一 瘀 痰一 Jk-t津液不布 t _ 一脾气结 肝气结 t t 忧思停脾郁怒佛肝叶天士临证播南医案喳膈:“噎膈之证，必有瘀血、顽 痰、逆气，阻膈胃气。”二、饮食噎膈 结食道痰浊+I 湿热内蕴嗜酒无度过食肥甘二、饮食噎膈 t干涩t津伤血燥伤津耗液 恣食辛香燥热三、年老瞥虚噎膈 食道干涩 阴液亏耗 纵欲过度 年老体衰阴演及阳运化无力痰瘀互结综上所述病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚,相关因素：水土、禀赋。相互影响、互为因果病机：气滞、痰阻、血瘀 病住：食道，属胃气所主。与肝脾肾关系密切。脏腑相关：食道、胃与肝脾肾1、经脉相连2、生理上相互促进3、病理上相互影响噎膈轻证:肝脾气结，痰气交阻津亏虚，食道涩滞咽下不顺噎膈重证:痰+气+血瘀，痰瘀互结津亏耗，损及胃阴咽下疼痛 食入即吐 难下痪病晚期：阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关招“关则小便不利，格则吐逆”。是开合之机已废，阴阳离决 的表现。珍新一，征候特征二、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情 志抑郁者，中年以上。三、辅助检查：食道吞锁、胃镜及活检、食管拉网 脱落细胞检查、CT等有助诊断。贲门失弛缓症T：2 NRME：食道炎症302 m食道溃疡4：NATH：NPit：晚期食道癌症:4 13H：(13NPTE：i1U：jh IINl；条别诊断 反胃：金匮要略“朝食暮吐,暮食朝吐，宿谷不化，名日胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。辨证论治,、辨证要点：1.辨虚与实:病因:实:忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微。病程：新扁一多实或实多虚少 久扁多虚或虚中夹实。症状：实：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者。虚：食道干涩、饮食难下或食入即2.辨别标本：初赳标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，暧气频作血瘀：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处 不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯 舌质红、少津气虚阳微：面色胱白、形寒气短 面浮足肿治疗原则噎膈一本虚标实，当急则治其标、缓则治其本。初期-标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治则，但均需加滋 阴养血润燥之品，本虚为主，重在扶正，宜滋阴 润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。!用药上攻伐匆伤正气辛燥之药不可多用滋腻则有伤脾胃 清润和降为主，顾护胃气为先。分证论治一、痰气交阻 主症:吞咽梗噎不顺,胸膈痞闷,甚则疼痛，情志舒畅时减轻;兼次症：暧气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥,大使艰涩；舌象：舌质红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气 方药：启膈散为主方。丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。可酌加瓜萎、陈皮增理气化痰之力。加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。暧气，可加沉香、陈皮和胃降逆呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭 汤降逆消痰。痰气郁结、痞塞满闷可选用于七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。大便不通，可用增液承气汤生津润下,但中病即止,以免伤津。二、津亏热结主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下,体食物难入,胸背灼痛;兼次症：形体渐疲，肌肤枯燥，五心 烦热,口干咽燥,渴欲冷饮,大便干结;舌象：舌红干,有裂纹 脉象：脉弦细数。治则：滋养阴液，清热散结方药：五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴,以增疗效。肠中燥结，大便不通，大黄甘草汤 泻热存阴。胃火盛，格拒不入，黄苓、黄连、橱子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。火灼津伤，滋阴清隔饮。三、瘀血内结主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血 舌象：舌质紫暗,或舌红少苔,带青紫 脉象：脉细涩。滋阴血、破结行瘀方药：通幽汤为主方。地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀,甘草益脾和中,升麻升清降浊。酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛 瘀通络；海藻、昆布、贝母、括楼、黄药子软坚化痰。牛乳汁润其燥。呕吐痰涎，加莱瓶子、生姜汁；气虚加党参、黄民；气滞血瘀，胸膈胀痛者，血府逐瘀汤;服药即吐,难于下咽先服玉枢丹。气虚阳微主症:长期吞咽受阻,纳食下不,面色胱白，精神疲惫，形寒气短;兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀 便滤；舌象：舌淡，苔白 脉象：脉细弦治法：温补脾肾、益气回阳 方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参、黄关、白术、茯苓等补 气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降 逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子 等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜 仲等温肾阳，为阴中求阳之法。中气下陷，少气懒言，补中益气汤脾虚血亏）心悸气短，十全大补汤。转归预后：预防调理：1.养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2.保持情志舒畅。3.早期诊断，早期治疗。常用中成药：六神丸 10-15粒冬凌草片5片西黄丸 外丸4次/日3次/日2次/日小结:1、病因2、病枳a3、诊断4、鉴别诊断5、治疗原则6、分型论治病案:某男，31岁，因吞咽困难2年加剧1个月，于1998年2月15日初诊。患者于1996年2月份因吃冷饭而致食下梗塞，胸脱不舒，并阵发性呕吐,吐出大量粘痰，经某医院领餐检查，示食道下端贲门处有6cM长的狭窄段,锁剂不易通过，边缘光滑，考虑为 食道下贲门痉挛。病人先后服中西药治疗后症状时好时发,最近1个月因心情不畅,吞咽困难加剧，食物梗阻，汤水难 下，伴有胸膈痞满，暧气呃逆，口 干咽燥，大便干结，数日一行，神疲纳塞。查：面色萎黄无华，形体消瘦，舌红，苔薄脉弦滑。请回答：诊断、辨证分型、治则、处方用药反胃金匮要略称为“胃反”，圣惠方“反胃”。食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。病因:饮食不当，饥饱不常；或嗜食生冷，损及脾阳；或忧愁思虑，有伤脾胃；致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。圣济总录“食久反出，是无火也。，反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不 能腐熟水谷，则病情更为严重。【症状】食后脱腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉 舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。【治法】温中健脾，降气和胃【方药】丁沉透膈散。