激励性访谈联合认知训练对直肠癌术后造口患者并发症风险及生活质量的影响.pdf

中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4453 基金项目:安徽省自然科学基金项目(2008085QH397)作者单位:237000 六安市中医院伤口造口门诊通信作者:杨 杨,E-mail:yangyang19852022 经验交流激励性访谈联合认知训练对直肠癌术后造口患者并发症风险及生活质量的影响杨 杨,方 毅,苏明焕摘要 目的 探究激励性访谈联合认知训练对直肠癌术后造口患者并发症风险及生活质量的影响。方法 前瞻性选取 2018 年 1 月 2022 年 6 月六安市中医院收治的直肠癌术后造口患者 94 例,根据随机数表法分为对照组(给予常规干预)47 例和观察组(给予常规干预、激励性访谈联合认知训练)47 例,整体干预时间为患者住院期间至出院后 1 个月。采用肠造口患者造口知信行量表(CPCKAPS)、社会影响量表(SIS)、造口患者生活质量问卷(COH-QOL-OQ)评价两组直肠癌术后造口患者干预前后知信行、病耻感水平和生活质量,并统计并发症发生情况。结果 干预后,两组直肠癌术后造口患者 CPCKAPS量表的造口态度、知识、行为维度得分及总分高于干预前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);观察组CPCKAPS 量表造口态度、知识、行为维度得分及总分干预前后差值高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。干预后,两组直肠癌术后造口患者 SIS 量表社会排斥、社会隔离、内在羞耻感维度得分及总分低于干预前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);观察组 SIS 量表社会排斥、社会隔离、内在羞耻感维度得分及总分干预前后差值低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。干预后,两组直肠癌术后造口患者 COH-QOL-OQ 量表精神健康、社会健康、心理健康、生理健康维度得分及总分低于干预前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);观察组 COH-QOL-OQ 量表精神健康、社会健康、心理健康、生理健康维度得分及总分干预前后差值低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。观察组直肠癌术后造口患者并发症发生率为 17.02%,低于对照组的 38.30%,差异有统计学意义(P 0.05)。具有可比性。本研究经六安市中医院伦理委员会批准同意。纳入标准:(1)TNM 分期为 期的原发性直肠癌,且在直肠癌根治手术后接受结肠造口手术的住院患者5;(2)年龄不低于 18 岁;(3)患者小学及以上文化程度;(4)临床病历资料记录完整。排除标准:(1)行急诊手术患者;(2)肿瘤远端转移或预期寿命低于 12 个月;(3)肾、肺、脑、肝、心及血液等其他系统严重疾病;(4)其他恶性肿瘤;(5)语言交流及沟通障碍、精神疾病;(6)严重肢体功能障碍。1.2 方法1.2.1 对照组 患者给予常规干预,以患者住院期间至出院后 1 个月为整体干预时间。住院前以集体授课形式讲解造口相关干预知识,包括造口类型和造口袋正确使用方法、常见造口并发症预防及处理方法、术后饮食及运动干预等,出院后 1 个月内常规电话或微信随访,告知患者相关注意事项,若遇特殊情况可随时来院复查。454 中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.41.2.2 观察组 患者给予常规干预、激励性访谈联合认知训练,常规干预同对照组,激励性访谈联合认知训练方法如下。(1)构建干预小组:由外科医生 1 名和护士 4 名组成干预小组,负责制定并实施干预方案。(2)制定干预方案:由小组成员系统查阅激励性访谈和认知训练的相关文献资料和专家指导意见,制定干预方案,主要分为 3 个阶段。第1 阶段:构建和谐的护患关系,由小组成员向患者及家属介绍本研究目的与意义,采集相关临床资料并评估疾病,明确患者家庭背景、文化程度、疾病情况、造口方式及特点、患者和家属认知情况及所遇问题和个性化需求。第 2 阶段:归类整合患者和家属认知情况及所遇问题和个性化需求,分为适应性激励联合认知干预、技术性激励联合认知干预。第 3 阶段:小组成员按照患者和家属认知情况及所遇问题和个性化需求归类制定个体化激励干预方案,以患者住院期间至出院后 1 个月为整体干预时间,内容详见表 1。表 1 47 例直肠癌术后造口患者激励性访谈联合认知训练方案干预类型干预对象干预内容干预方法干预方式适应性激励联合认知干预患者与家属负面情绪强烈住院期间:术前告知造口给患者带来的影响,以激励性语言解答其对造口存在的顾虑与担忧,激发其治疗信心,缓解其心理压力;术后 1 3 d 明确其是否对造口存在不良负面情绪,采取实例讲解、正念冥想练习、正念呼吸等个体化干预手段,给予患者肯定,多采用“你做的真不错”、“你能行”等语言增强患者信心,减轻其负面情绪。出院随访:构建患者微信群,分享积极客观的造口生活素材,激励患者笑对生活一对一访谈;微信群家属家庭支持欠缺术后 1 3 d 告知患者家属肠造口容易引起的心理与生理问题,嘱家属督促患者恢复,并激励家属与患者有效沟通,协助患者克服心理障碍;出院前激励家属引导患者回归家庭生活,积极参与家庭活动一对一访谈患者不愿参与社会活动每隔 2 周开展 1 次线上或线下造口联谊会,邀请专科护士或医生积极分享造口相关知识,同时每期邀请 2 例患者分享自身经验,激励患者积极参与社会活动,回归社会集体授课;微信群患者与家属日常运动缺乏出院前 1 d 讲解体育锻炼对患者术后恢复的作用,激励患者术后积极开展体育锻炼,告知锻炼强度、频率、方式等,并叮嘱在锻炼中注意保护造口,预防造口损伤一对一访谈技术性激励联合认知干预患者与家属造口相关知识匮乏住院期间:术前 1 d 告知患者肠造口基本常识;术后 2 3 d 讲解小肠与大肠生理功能、造口必要性与重要性、造口主要类型与使用方法、造口袋更换程序、造口常见并发症等内容,讲解后采取提问方式请患者复述造口知识点,结束后评价患者复述内容是否全面、准确,若有不妥当之处及时给予指导,待患者掌握后询问其是否还有其他方面的问题,及时解答患者疑问,结束后请患者再次复述要点并予以评价;出院前 1 d 行造口管理手册发放。出院随访:出院后 1 个月内定期每周进行 1 次微信或电话随访,明确当前造口具体状况,告知特殊情况下可来院复查;构建微信群,在微信群中定期普及造口相关知识,及时解答患者疑惑一对一访谈;发放学习资料;电话或微信患者与家属造口袋使用方法不明住院期间:术后按照患者造口方式和特点选择造口袋,术后 3 4 d 干预小组在造口模型上演示造口袋更换方法,同时让患者练习更换造口袋,若患者更换方法不正确,则及时给予指导并重新进行演示;术后 5 6 d 干预小组演示造口袋更换方法,并患者练习更换造口袋,结束后予以练习评价。注意干预期间,以手势、抚触、眼神等多种方式进行鼓励。出院随访:出院后 1个月内定期每周进行 1 次微信或电话随访,了解造口袋使用情况,并帮助其解决造口袋使用过程中出现的问题一对一访谈;电话或微信患者与家属造口并发症处理不当住院期间:术后 1 d 向患者和家属讲解常见造口并发症与相对应处理手段,伴有造口并发症者予以重点关注和针对性指导。出院随访:出院前 1 d 进行造口并发症相关学习材料发放,讲解常见迟发造口并发症鉴别方法,告知发现疑似并发症可利用微信或电话寻求处理方法,必要时来院复查一对一访谈;发放学习资料;电话或微信1.3 观察指标分别于干预前和干预后(出院后 1 个月)采用肠造口患者造口知信行量表(colostomy patient colostomy knowledge attitude and practice scale,CPCKAPS)、社会影响量表(social impact scale,SIS)、造口患者生活质量问卷(city of hope-quality of life-ostomy questionnaire,COH-QOL-OQ)评价直肠癌术后造口患者知信行、病耻感水平和生活质量,并统计并发症发生情况6-8。(1)CPCKAPS 量表(分半信度系数、Cronbachs 系数分别为 0.767、0.874)共 3 个维度(条目 40 个),其中态度维度(条目 15 个)应用 likert 5 级评分法,1 5 分依次视为“非常不同意”、“不同意”、“不确定”、“同意”、“非常同意”,其中反向计分题有 1 个条目;知识维度(条目 15 个)按照“不确定”、“否”、“是”依次赋 0、0、1分;行为维度(条目10 个)应用 likert 4 级评分法,1 4 分依次视为“从不这样”、“偶尔这样”、“经常这样”、“总是这样”。各维度评分相加为该量表总分,总分越高,提示知信行水平越好。(2)SIS 量表(Cronbachs 系数为 0.85 0.90)共 4 个维度(条目 24 个),即经济歧视(条目 3 个)、社会排斥(条目 9 个)、社会隔离(条目 7 个)、内在羞耻感(条目 5 个)。应用 likert 4 级评分法,1 4 分依次视为“极不同意”、“不同意”、“同意”、“极为同意”,总分 24 96 分。总分越高,提示病耻感越强。(3)COH-QOL-OQ 量表(折半信度系数、Cronbachs 系数分别为 0.835、0.931)共 4 个维度(条目 32 个),即精神健康(条目 5 个)、社会健康(条目 7个)、心理健康(条目 9 个)及生理健康(条目 11 个),计分采用 0 10 分,其中 0 分提示最好,10 分提示最差,总分 0 320 分。总分越低,提示生活质量越好。(4)并发症发生率。统计干预期间刺激性皮炎、造口狭窄、造口皮肤黏膜分离、中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4455 造口黏膜出血、造口回缩、造口脱垂等并发症发生率。1.4 统计学处理采用 SPSS 25.0 软件包进行数据分析,计数资料按(%)表示,组间行2检验;正态分布计量资料按(x-s)表示,组间行 t 检验。以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组直肠癌术后造口患者 CPCKAPS 评分比较干预后,两组直肠癌术后造口患者 CPCKAPS 量表造口态度、知识、行为维度得分及总分高于干预前;且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。表 2 两组直肠癌术后造口患者 CPCKAPS 评分比较(分,x-s)组别例数造口态度造口知识造口行为总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组4732.24 8.3646.60 3.96a8.25 1.3711.17 2.31a19.45 3.2025.27 3.14a59.94 10.0083.04 13.84a对照组4730.69 8.1140.62 4.84a8.09 1.348.89 2.11a20.59 3.4223.47 3.51a59.37 9.8972.98 12.15at 值0.9126.5560.5724.9961.6692.6200.2783.745P 值0.3640.0000.5690.0000.0990.0100.7820.000注:与本组干预前比较,aP 0.05表 3 两组直肠癌术后造口患者 SIS 评分比较(分,x-s)组别例数经济歧视社会排斥社会隔离内在羞耻感总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组477.20 1.257.04 1.1716.79 2.7814.55 2.41a16.40 2.7614.23 2.37a10.78 1.808.68 1.44a51.17 8.5344.50 7.10a对照组477.31 1.227.21 1.2017.00 2.8515.78 2.65a16.68 2.7815.39 2.51a10.37 1.689.54 1.52a51.36 8.4647.92 7.68at 值0.4320.6950.3622.3540.4902.3041.1422.8160.1082.242P 值0.6700.4890.7190.0210.6250.0240.2570.0060.9140.027注:与本组干预前比较,aP 0.05表 4 两组直肠癌术后造口患者 COH-QOL-OQ 评分比较(分,x-s)组别例数精神健康社会健康心理健康生理健康总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组4740.28 6.7221.46 3.50a61.25 10.1042.02 7.08a75.63 12.5056.55 9.64a68.65 9.7439.58 6.47a245.81 40.80159.61 26.60a对照组4739.69 6.4124.15 4.01a60.09 10.0146.82 7.69a76.58 12.7561.31 10.28a69.24 11.8743.82 6.59a245.60 40.92176.10 29.35at 值0.4363.4650.5593.1480.3652.3160.2633.1480.0252.854P 值0.6640.0010.5770.0020.7160.0230.7930.0020.9800.005注:与本组干预前比较,aP 0.05表 5 两组直肠癌术后造口患者并发症发生率比较例(%)组别例数刺激性皮炎造口狭窄造口皮肤黏膜分离造口黏膜出血造口回缩造口脱垂造口旁疝合计观察组473(6.38)2(4.26)1(2.13)1(2.13)1(2.13)0(0.00)0(0.00)8(17.02)对照组475(10.64)2(4.26)3(6.38)3(6.38)1(2.13)2(4.26)2(4.26)18(38.30)2值5.317P 值0.0212.2 两组直肠癌术后造口患者 SIS 评分比较干预后,两组直肠癌术后造口患者 SIS 量表社会排斥、社会隔离、内在羞耻感维度得分及总分低于干预前;且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。2.3 两组直肠癌术后造口患者 COH-QOL-OQ 评分比较干预后,两组直肠癌术后造口患者 COH-QOL-OQ 量表精神健康、社会健康、心理健康、生理健康维度得分及总分低于干预前;且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05)。见表 4。2.4两组直肠癌术后造口患者并发症发生率比较观察组直肠癌术后造口患者并发症发生率为 17.02%,低于对照组的 38.30%,差异有统计学意义(P 0.05)。见表 5。3 讨论 永久性肠造口术已成为了直肠癌较为常见的治疗手段,虽可挽救患者生命,但其改变了患者胃肠道正常解剖结构,不仅给患者造成生理不适,还会给其家庭、心理、社会效能和生活质量带来极大负面影响9。尽管目前激励性访谈和认知训练已被国外研究证实可改善慢性病患者生活质量,但关于两者联合干预对直肠癌术后造口患者知信行水平、病耻感、生活质量和并发症风险的影响并未明确10。本研究中,观察组干预后 CPCKAPS 量表造口态度、知识、行为维度得分及总分高于对照组,且干预前后 CPCKAPS量表各维度得分及总分的差值高于对照组,提示激励性访谈联合认知训练能提高直肠癌术后造口患者知信行水平。有研究显示,激励性访谈用于临床实践中对促进患者疾病知识、态度、行为改变具有积极作用,并可改善患者疾病结局11。推测原因,本研究采取激励性访谈联合认知训练,以患者和家属对造口的认知情况及所遇问题、个性化需求为出发点,采取医患双方共同协作模式,制定出针对性、个体化激励干预方案,可提高患者应对疾病的能力;同时,本研究从适应性激励联合认知干预、技术性激励联合认知干预两方面出发,针对负面情绪强烈、家庭支持欠缺、不愿参与社会活动、日常运动缺乏、造口相关知识匮乏、造口袋使用方法不明、造口并发症处理不当这方面的问题,主要以一对456 中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4一访谈等形式同时推行院内和院外、线上和线下等多维干预手段,激励并强化患者造口自我管理,诱导其更好地掌握肠造口相关知识,促进患者造口知识、态度和行为改变,从而提高对造口的管理能力。本研究中,观察组干预后 SIS 量表社会排斥、社会隔离、内在羞耻感维度得分及总分低于对照组,且干预前后 SIS 量表各维度得分及总分的差值低于对照组,提示激励性访谈联合认知训练能降低直肠癌术后造口患者病耻感。有研究显示,直肠癌造口术后患者普遍伴有中、重度病耻感,与心理弹性、造口并发症、医疗费用支付方式和生活质量密切相关12。而与单纯常规干预相比,常规干预联合激励性访谈与认知训练可更好地改善直肠癌术后造口患者病耻感,包括社会排斥、社会隔离和内在羞耻感。推测原因,采取激励性访谈联合认知训练,注重患者心理问题,住院期间以一对一访谈形式通过实例讲解和心理疏导等个体化干预手段可缓解其负面情绪,出院随访期间构建患者微信群并分享积极客观的造口生活素材,可帮助患者正确认识疾病和造口,减轻患者病耻感;而重视技术性激励联合认知干预,着重处理造口相关知识匮乏、造口袋使用方法不明、造口并发症处理不当这类问题,可降低造口并发症发生风险,保证患者生活质量,促使患者病耻感进一步减轻。本研究中,观察组干预后 COH-QOL-OQ 量表精神健康、社会健康、心理健康、生理健康维度得分及总分低于对照组,且干预前后 COH-QOL-OQ 量表各维度得分及总分的差值低于对照组,提示激励性访谈联合认知训练能改善直肠癌术后造口患者生活质量。推测原因,采取激励性访谈联合认知训练,不仅重视技术性激励联合认知干预,强调造口相关知识讲解,同时还重视适应性激励联合认知干预,强化情绪调节、社会活动、日常运动、家庭支持干预,可促使患者从心理上真正接受造口,提高对造口的自我管理水平,改善患者生活质量;此外,对患者进行院内与院外持续动态干预,可确保患者回归家庭后仍能获得有力保障,促使患者生活自理,有利于改善患者生活质量。本研究中,观察组并发症发生率较对照组更低,提示激励性访谈联合认知训练能降低直肠癌术后造口患者并发症发生风险。有研究显示,肠造口患者容易出现刺激性皮炎、造口狭窄、造口皮肤黏膜分离、造口黏膜出血、造口回缩、造口脱垂等一系列造口并发症,其中刺激性皮炎发生率高达16%77%13-14。而实施激励性访谈联合认知训练,在解决造口相关知识匮乏、造口袋使用方法不明这两个问题后侧重造口并发症处理,于住院期间和出院随访期间采取一对一访谈、发放学习资料、电话或微信干预方式强化造口并发症管理,有利于降低直肠癌术后造口患者并发症发生风险。综上所述,激励性访谈联合认知训练对提高直肠癌术后造口患者知信行水平、减轻病耻感、降低并发症发生风险、改善生活质量均有积极意义,值得临床验证。参考文献1 Bouvier AM,Manfredi S.Epidemiology,risk factors and current screening in rectal cancerJ.Rev Prat,2022,72(1):32-37.2 Garg PK,Kumar JR,Kumar R,et al.Colostomy site recurrence in rectal cancerJ.Tech Coloproctol,2020,24(10):1097-1098.3 Bischof G,Bischof A,Rumpf HJ.Motivational interviewing:an evidence-based approach for use in medical practiceJ.Dtsch Arztebl Int,2021,118(7):109-115.4 Jin Y,Zhang J,Zheng MC,et al.Psychosocial 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