淋巴瘤-疾病与诊断.ppt

非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤疾病与诊断疾病与诊断淋巴系统淋巴系统 淋巴系统以网状的淋巴管分布于人体，将淋巴液从组织引流淋巴系统以网状的淋巴管分布于人体，将淋巴液从组织引流至中央静脉。淋巴细胞是起源于胸腺和骨髓的造血干细胞，至中央静脉。淋巴细胞是起源于胸腺和骨髓的造血干细胞，分布在淋巴结、血液和许多组织中。分布在淋巴结、血液和许多组织中。淋巴细胞两种主要类型为淋巴细胞两种主要类型为T T细胞和细胞和B B细胞。细胞。淋巴结中的网状细胞（组织细胞和巨噬细胞）从淋巴液中清淋巴结中的网状细胞（组织细胞和巨噬细胞）从淋巴液中清除外来物质。除外来物质。淋巴瘤淋巴瘤是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，淋巴瘤可以发生在有淋是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，淋巴瘤可以发生在有淋巴细胞分布的任何部位。巴细胞分布的任何部位。组织学可见淋巴细胞和组织细胞的肿瘤性增生。组织学可见淋巴细胞和组织细胞的肿瘤性增生。按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分HDHD和和NHLNHL两大类两大类霍奇金病霍奇金病主要发生于淋巴结主要发生于淋巴结有规律沿着淋巴管道扩散有规律沿着淋巴管道扩散很少累及骨髓和其他结外器官很少累及骨髓和其他结外器官85-90%85-90%应用化放疗可治愈应用化放疗可治愈尤其为尤其为I I或或IIII期期非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤淋巴系统恶性增殖性疾病淋巴系统恶性增殖性疾病分为分为B B和和T T细胞细胞,B,B细胞占细胞占80-85%80-85%可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位 淋巴结淋巴结 骨髓骨髓 脾脾 肝肝 胃肠道胃肠道NHLNHL流行病学流行病学NHLNHL在常见肿瘤中分别占第在常见肿瘤中分别占第9(9(男性男性),),第第10(10(女性女性)发达国家：发达国家：121215151010万万中国：中国：1.6/101.6/10万万男性高于女性男性高于女性每年发病率平均增加每年发病率平均增加4 4估计估计20002000年年NHLNHL的发病率的发病率(全世界范围全世界范围)0 010,00010,000 20,00020,000 30,00030,000 40,00040,000 50,00050,000 60,00060,000加勒比海加勒比海澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰北非北非西非西非北欧北欧东南亚东南亚东欧东欧南中亚南中亚北美北美NHLNHL病因病因环境环境-化学制剂化学制剂感染感染EBEB病毒病毒:Burkitt:Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤,NK,NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤HCV HCV 病毒病毒:B:B细胞特别免疫细胞淋巴瘤细胞特别免疫细胞淋巴瘤HP:MALTHP:MALT淋巴瘤淋巴瘤免疫抑制免疫抑制:AIDS,RA,:AIDS,RA,器官移植器官移植输血输血:NHL 1.5-2.5:NHL 1.5-2.5倍倍,与感染因子和输血免疫抑制有关与感染因子和输血免疫抑制有关化疗药物化疗药物:NHL:NHL 临床表现临床表现多种多样多种多样,决定于病变范围和程度决定于病变范围和程度无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大肝脾肿大肝脾肿大其他结外部位其他结外部位:胃胃,皮肤皮肤,骨骨,乳腺乳腺B B症状症状:发热发热,盗汗盗汗,体重减轻体重减轻,搔痒搔痒临床表现临床表现淋巴结肿大淋巴结肿大 早期：无痛性颈部淋巴结肿大早期：无痛性颈部淋巴结肿大 其他部位其他部位 黄豆大枣大黄豆大枣大,中等硬度中等硬度,坚韧坚韧,均匀均匀,丰满丰满,与皮肤无粘连与皮肤无粘连 后期：变大后期：变大 融合成块融合成块 1/51/5患者起病即有多部位淋巴结肿大患者起病即有多部位淋巴结肿大局部表现局部表现:临床表现临床表现纵隔纵隔易发部位之一易发部位之一X X片片:中中,前纵隔分叶状阴影前纵隔分叶状阴影上腔静脉气管上腔静脉气管,食管食管,膈神经受压膈神经受压总发生率总发生率 20%20%好发于好发于T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,尤其是尤其是T T淋巴母细胞瘤淋巴母细胞瘤局部表现局部表现:临床表现临床表现肝与脾肝与脾较少见较少见少数以肝脾肿大为首发症状少数以肝脾肿大为首发症状发生于脾的预后较好发生于脾的预后较好有肝受侵的预后不佳有肝受侵的预后不佳局部表现局部表现:临床表现临床表现全身症状全身症状:约约10%10%患者最早出现发热患者最早出现发热,搔痒搔痒,盗汗和消瘦等症状盗汗和消瘦等症状随病情的进展随病情的进展,全身症状可加重全身症状可加重发热发热长期发热长期发热:周期性周期性 持续性持续性持续发热持续发热,多汗和体重下降可能标志疾病进展多汗和体重下降可能标志疾病进展,机机体免疫功能的衰竭体免疫功能的衰竭,因而预后不佳因而预后不佳 全身表现全身表现:临床表现临床表现皮肤病变皮肤病变:约约13%-53%13%-53%患者可有一系列非特异性皮肤表现患者可有一系列非特异性皮肤表现:丘疹丘疹,疱疹疱疹,剥脱性皮炎剥脱性皮炎晚期患者因免疫功能低下晚期患者因免疫功能低下,皮肤感染常经久溃破皮肤感染常经久溃破,渗渗液液,形成全身性皮肤增厚形成全身性皮肤增厚,脱屑脱屑 全身表现全身表现:临床表现临床表现贫血贫血:约约10%-20%10%-20%患者就诊时即有贫血患者就诊时即有贫血发生贫血的原因发生贫血的原因:慢性失血慢性失血利用铁能力下降利用铁能力下降红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短骨髓侵犯骨髓侵犯脾功能亢进脾功能亢进叶酸下降叶酸下降 全身表现全身表现:23992399例例NHLNHL首发部位首发部位部位部位 例数例数%部位部位 例例数数%表浅淋巴结表浅淋巴结 1449 60.4 1449 60.4 小肠小肠 102 102 0.8 0.8 鼻咽鼻咽 142 5.9 142 5.9 大肠大肠 25 1.025 1.0扁桃体扁桃体 170 7.1 170 7.1 肝肝 12 12 0.50.5舌跟舌跟 6 0.3 6 0.3 脾脾 12 0.5 12 0.5 眼及眼睑眼及眼睑 19 0.8 19 0.8 骨骨 68 2.868 2.8上颌窦上颌窦 20 0.8 20 0.8 皮肤皮肤 62 2.662 2.6纵隔纵隔 127 5.3 127 5.3 神经系统神经系统 3 3 0.10.1肺肺 13 0.5 13 0.5 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结 15 15 0.60.6胃胃 58 2.4 58 2.4 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 66 66 2.82.8诊断诊断NHLNHL可能可能进行性淋巴结肿大进行性淋巴结肿大 尤其在部位、硬度、活动度方面尤其在部位、硬度、活动度方面符合前述符合前述NHLNHL特点时特点时淋巴结结核淋巴结结核,慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎正常治疗无效正常治疗无效淋巴结肿大伴发热淋巴结肿大伴发热进展性进展性不明原因的长期或周期性发热不明原因的长期或周期性发热检查检查主要主要:淋巴结活检淋巴结活检其他：其他：CT,MRI,BCT,MRI,B超超,同位素同位素,PET,PET鉴别诊断鉴别诊断慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期无变化的扁平淋巴结，多无腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期无变化的扁平淋巴结，多无重要意义重要意义巨大淋巴增生（血管滤泡性巨大淋巴增生（血管滤泡性CastlemanCastleman病病）1 1）侵犯胸腔、纵隔、肺内、其他：颈、腹膜后、盆腔、腋窝）侵犯胸腔、纵隔、肺内、其他：颈、腹膜后、盆腔、腋窝 2 2）局限型，中心型。）局限型，中心型。假性淋巴瘤假性淋巴瘤 常发生于淋巴结外，一般为反应性增生（炎性）常发生于淋巴结外，一般为反应性增生（炎性）结核性淋结炎结核性淋结炎：肠结核、淋巴结质地不均匀，活动度差肠结核、淋巴结质地不均匀，活动度差CaCa转移，很少为全身性淋巴结肿大转移，很少为全身性淋巴结肿大结节病：双侧肺门呈放射状结节病：双侧肺门呈放射状 伴长期低热伴长期低热 全身各淋巴结均可肿大全身各淋巴结均可肿大 临床上不易区别临床上不易区别 靠皮肤试验，活检靠皮肤试验，活检区别区别传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症:依据血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴依据血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴别别NHLNHL分类简史分类简史19661966年年RappaportRappaport形态学形态学分类首次引入分类首次引入NHLNHL-结节型或弥漫型结节型或弥漫型 -淋巴细胞型或组织细胞型淋巴细胞型或组织细胞型7070年代免疫学发展年代免疫学发展-出现不同分类出现不同分类KielKiel分类分类 (1974(1974年年)工作分类工作分类(IWF)(1981(IWF)(1981年年)欧美淋巴瘤修正分类欧美淋巴瘤修正分类(REAL)(1994)(REAL)(1994)WHOWHO分类分类(2000(2000年年)NHLNHL分类法分类法(1974-1992)(1974-1992)KielKiel分类分类:在欧洲流行在欧洲流行 1974,1988/19921974,1988/1992工作分类工作分类(IWF):(IWF):在美国最普遍在美国最普遍 国立癌症研究所国立癌症研究所(NCI)(NCI)对对 12001200例例NHLNHL评估分类评估分类NHLNHL的的KielKiel分类：分类：B B细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴浆细胞淋巴浆细胞中心细胞中心细胞原始细胞原始细胞原始中心细胞原始中心细胞滤泡型滤泡型滤泡和弥漫型滤泡和弥漫型弥漫型弥漫型低度恶性低度恶性高度恶性高度恶性原始中心细胞原始中心细胞原始淋巴细胞原始淋巴细胞BurkittBurkitt型型曲核细胞型曲核细胞型免疫母细胞型免疫母细胞型NHLNHL的的KielKiel分类分类优点优点:描述多种生物学相关类型描述多种生物学相关类型存在问题存在问题:未包括结外未包括结外NHLNHL未识别未识别NKNK细胞细胞NHLNHL多种类型不能重复复制多种类型不能重复复制:T T细胞细胞NHLNHL 原始中心细胞对免疫母细胞原始中心细胞对免疫母细胞 NHLNHL的的IWFIWF分类分类低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤 ：原原淋巴细胞淋巴细胞 I I 小淋巴细胞性或浆细胞样小淋巴细胞性或浆细胞样 A A 曲核和非曲核状细胞曲核和非曲核状细胞 滤泡性，小裂细胞为主性滤泡性，小裂细胞为主性 B B 小无裂细小无裂细胞胞 J J 滤泡性，小裂滤泡性，小裂,大细胞混合性大细胞混合性 C C Burkitt,Burkitt,滤泡型滤泡型 中度恶性淋巴瘤：中度恶性淋巴瘤：滤泡性，大细胞为主性滤泡性，大细胞为主性 D D 其其他他:弥漫性，小裂细胞弥漫性，小裂细胞 (硬化硬化)E )E 弥漫性，大小细胞混合性弥漫性，大小细胞混合性 F F 复合性复合性 硬化硬化 覃样霉菌病覃样霉菌病 上皮样细胞成分上皮样细胞成分 组织细胞组织细胞 弥漫性，大细胞（裂弥漫性，大细胞（裂/无裂无裂/硬化）硬化）G G 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤高度恶性淋巴瘤：高度恶性淋巴瘤：未分型未分型 大细胞大细胞/免疫母细胞性免疫母细胞性 H H 其他其他 浆细胞样浆细胞样 透明细胞透明细胞,多型性多型性 上皮样细胞成分上皮样细胞成分工作分类法存在问题工作分类法存在问题大多数类型均为异质性大多数类型均为异质性 如恶性淋巴瘤、小淋巴细胞包括如恶性淋巴瘤、小淋巴细胞包括 B BCLLCLL小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 套状细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤 边缘区边缘区B B细胞淋巴瘤、结外结性细胞淋巴瘤、结外结性 T TCLL/PLLCLL/PLL 周围周围T T细胞淋巴瘤（未分型、部分病例）细胞淋巴瘤（未分型、部分病例）工作分类法存在问题工作分类法存在问题无视免疫分型无视免疫分型:多数研究证实形态学可比较多数研究证实形态学可比较T T细胞较细胞较B B细胞进展严重细胞进展严重预后分析所依据资料预后分析所依据资料:60-70 60-70年代诊治的患者年代诊治的患者,随治疗随治疗 治疗进展治疗进展,临床结果出现极大变化临床结果出现极大变化过去过去10-1510-15年年,研究进展研究进展,新型新型NHLNHL被认识被认识,占占 所有所有NHLNHL的的21%21%:新识别类型新识别类型套细胞套细胞NHL (6%)NHL (6%)边缘区边缘区B B细胞细胞NHL:NHL:结外结外(MALT(MALT型型)(7.6%)(7.6%)结性结性 (1.8%)(1.8%)脾边缘区脾边缘区NHL (1%)NHL (1%)纵隔大纵隔大B B细胞细胞NHL(2.4%)NHL(2.4%)间变型大细胞间变型大细胞NHL(2.4%)NHL(2.4%)工作分类法存在问题工作分类法存在问题NHLNHL理想分类理想分类具备科学精确性具备科学精确性重复性重复性临床相关临床相关修改欧美淋巴瘤（修改欧美淋巴瘤（REALREAL）分类（）分类（Harris et al Blood 1994Harris et al Blood 1994）常用术语被保留，并应用可利用技术识别各类临床病理亚常用术语被保留，并应用可利用技术识别各类临床病理亚型型新的淋巴瘤分类范例新的淋巴瘤分类范例以临床、形态学、免疫表型和基因以临床、形态学、免疫表型和基因型特征以明确各亚型生物特征型特征以明确各亚型生物特征本分类并不基于假使的正常对应细胞进行分类，故一旦有本分类并不基于假使的正常对应细胞进行分类，故一旦有新资料，可进行分类补充新资料，可进行分类补充 NHLNHL的的REALREAL分类：分类：B B细胞细胞慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLLCLL/SLL结外边缘区淋巴瘤结外边缘区淋巴瘤/粘膜相关粘膜相关MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤MCLMCL淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症WMWM毛细胞白血病毛细胞白血病HCLHCL滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤FLFL I I 度度:小细胞小细胞 II II 度度:大小细大小细胞混合性胞混合性滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤FLFL III III度度:弥漫性弥漫性,大细大细胞为主胞为主弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCLDLBCL浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤前前B B淋巴母细胞细胞白血病淋巴母细胞细胞白血病 /淋巴瘤淋巴瘤Burkitt Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤Burkitt Burkitt 样淋巴瘤样淋巴瘤惰性惰性侵袭侵袭性性高度侵袭高度侵袭性性REALREAL分类分类:现状现状自制订以后，自制订以后，REALREAL分类已被世界各国引用分类已被世界各国引用基于已出版资料，科学精确性不存在明显问题基于已出版资料，科学精确性不存在明显问题经经8 8个国家中个国家中9 9个机构所提供个机构所提供13781378冽例资料，已证实冽例资料，已证实REALREAL分类分类可重复性和与临床的相关性可重复性和与临床的相关性REALREAL分类分类:重复性重复性较既往任何为高较既往任何为高,达达 85%85%某些分类仅需形态学就可诊断某些分类仅需形态学就可诊断滤泡性滤泡性,小淋巴细胞性小淋巴细胞性结外边缘区结外边缘区B B细胞细胞NHL(MALT)NHL(MALT)某些分类需借助免疫组化技术帮助某些分类需借助免疫组化技术帮助套细胞套细胞,弥漫性大弥漫性大B B细胞细胞,T,T细胞细胞仅仅3 3种亚型重复性较低种亚型重复性较低(-60%)(-60%)高度恶性高度恶性B B细胞细胞BurkittBurkitt样样,淋巴浆细胞样淋巴浆细胞样边缘区边缘区B B细胞细胞(结节性结节性)REALREAL分类分类:临床相关性临床相关性各亚型确实显示不同的临床特征各亚型确实显示不同的临床特征(年龄年龄,性别性别 分期分期)和肿瘤生物行为和肿瘤生物行为对各亚型的预后较既往分类有更明确的预示对各亚型的预后较既往分类有更明确的预示周围周围T T细胞细胞NHL(NHL(除间变型大细胞除间变型大细胞NHL)NHL)较较 弥漫性大弥漫性大B B细胞细胞NHLNHL进展凶险进展凶险 (5(5年年OS:25%vs 46%)OS:25%vs 46%)REALREAL分类的进展分类的进展各亚型的新资料继续在积累，各亚型的新资料继续在积累，REALREAL分类也需不断补充及完善分类也需不断补充及完善WHOWHO新分类提供了一个更适合方案：新分类提供了一个更适合方案：世界世地世界世地5050多个血液病理学家达成一国际性共识多个血液病理学家达成一国际性共识NHLNHL的的WHOWHO分类分类实际上是现代实际上是现代REALREAL分类分类包括白血病、包括白血病、MDSMDS、MPDMPD在疾病定义中更强调疾病部位在疾病定义中更强调疾病部位同样细胞类型淋巴瘤在不同部位可行为不一：同样细胞类型淋巴瘤在不同部位可行为不一：间变型大细胞（皮肤对系统性）间变型大细胞（皮肤对系统性）边缘区边缘区B B细胞（结外对淋巴结）细胞（结外对淋巴结）上述现象在实体瘤尤为突出如鳞状细胞癌上述现象在实体瘤尤为突出如鳞状细胞癌皮肤和肺无论临床和生物学均不相同皮肤和肺无论临床和生物学均不相同NHLNHL的的WHOWHO分类分类前前(B(B 或或 T)T)淋巴细胞淋巴细胞NHL/NHL/白血病白血病成熟成熟B B细胞细胞NHLNHL成熟成熟T T细胞和细胞和NKNK细胞细胞NHLNHLNHLNHL的的WHOWHO分类：分类：B B细胞细胞前前B B细胞肿瘤细胞肿瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤前前B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病 -I-I级，级，0-50-5个中心母细胞个中心母细胞/高倍镜高倍镜 /淋巴瘤淋巴瘤 -II-II 级，级，6-156-15个中心母细个中心母细胞胞/高倍镜高倍镜 -IIIIII级，级，1515个中心母细胞个中心母细胞/高倍镜高倍镜成熟成熟(外周外周)B-)B-细胞肿瘤细胞肿瘤 3a.153a.15个中心母细胞，个中心母细胞，B B细胞细胞CLL/SLL CLL/SLL 但中心细胞还但中心细胞还存在存在幼淋巴细胞性白血病幼淋巴细胞性白血病PLL PLL 3b.3b.来源于固有层的来源于固有层的中心母细胞中心母细胞淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤LPL LPL 而无残留中心而无残留中心细胞细胞浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤PCM/PCLPCM/PCL -变异型变异型毛细胞白血病毛细胞白血病HCLHCL 皮肤滤泡中心皮肤滤泡中心边缘区边缘区B-B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤结外边缘区结外边缘区MALTMALT型型B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴弥漫性大细胞淋巴瘤瘤淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -纵隔（胸腺）大纵隔（胸腺）大B B细细胞淋巴瘤胞淋巴瘤 （+/-+/-单核细胞样单核细胞样B B细胞）细胞）-血管内淋巴瘤血管内淋巴瘤脾边缘区脾边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 -原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 BurrkittBurrkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病NHLNHL的的WHOWHO分类：分类：T T细胞细胞T T细胞幼淋细胞白血病细胞幼淋细胞白血病T T细胞大颗粒淋巴细胞白血病细胞大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性侵袭性NK/TNK/T细胞细胞NHL:NHL:鼻和鼻型鼻和鼻型覃样霉菌病覃样霉菌病/Sezary/Sezary综合症综合症血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T T细胞细胞NHLNHL周围周围T T细胞细胞NHLNHL成人成人T T细胞细胞NHL/NHL/白血病白血病间变型大细胞间变型大细胞NHL(NHL(原发系统性原发系统性)原发皮肤退行性大细胞原发皮肤退行性大细胞NHLNHL皮下脂膜炎性皮下脂膜炎性T T细胞细胞NHLNHL肠病型小肠肠病型小肠T T细胞细胞NHLNHL肝脾肝脾T T细胞细胞NHLNHLNHLNHL的的WHOWHO分类分类:各亚型比例各亚型比例国际淋巴瘤分类研究组：对国际淋巴瘤分类研究组：对14031403例分类研究例分类研究24%24%24%24%5%5%5%5%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%6%22%22%22%22%31%31%31%31%弥漫大弥漫大弥漫大弥漫大B B B B细胞细胞细胞细胞(DLBCL)(DLBCL)(DLBCL)(DLBCL)型型型型滤泡型滤泡型滤泡型滤泡型小淋巴细胞小淋巴细胞小淋巴细胞小淋巴细胞(CLL)(CLL)(CLL)(CLL)型型型型套细胞型套细胞型套细胞型套细胞型周围周围周围周围T T T T细胞细胞细胞细胞边缘区边缘区边缘区边缘区B B B B细胞细胞细胞细胞MALTMALTMALTMALT余下各亚型余下各亚型余下各亚型余下各亚型WHOWHO分类存在问题分类存在问题临床特征临床特征 形态学形态学 诊断诊断 免疫组化和生物学标志免疫组化和生物学标志1 1）主要依据免疫组化生物学标志）主要依据免疫组化生物学标志2 2）临床资料不完整）临床资料不完整,影响分类影响分类惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤B B细胞细胞CLL/CLL/小淋巴细胞小淋巴细胞NHLNHL淋巴浆细胞淋巴浆细胞NHLNHL脾边缘区脾边缘区B B细胞细胞NHLNHL滤泡型滤泡型NHLNHL套细胞套细胞NHL:NHL:本组中最具侵袭性本组中最具侵袭性惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤常为老年患者常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为就诊时往往为IIIIIIIVIV，血和骨髓常累及，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗无法更改结局，故多采用观望治疗无法更改结局，故多采用观望不常见局限性惰性淋巴瘤不常见局限性惰性淋巴瘤结外边缘区结外边缘区B B细胞细胞NHL(MALTNHL(MALT型型 )原发性皮肤间变型大原发性皮肤间变型大(T)(T)细胞细胞NHL(ALCL)NHL(ALCL)不常见局限性惰性淋巴瘤不常见局限性惰性淋巴瘤为低度恶性为低度恶性NHLNHL任何年龄任何年龄就诊时往往局限就诊时往往局限许多患者似可治愈许多患者似可治愈意味者有一长期存活平台曲线意味者有一长期存活平台曲线但晚期有复发可能但晚期有复发可能可达到缓解可达到缓解:MALT:MALT:抗抗HPHP治疗治疗ALCL:ALCL:可自发缓解可自发缓解侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B B细胞细胞NHLNHL所有周围所有周围T T细胞细胞/NK/NK细胞细胞NHL(NHL(除了覃样霉菌病除了覃样霉菌病)T T细胞细胞LGLLGL白血病白血病侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤任何年龄任何年龄,常为成人常为成人肿块快速生长肿块快速生长个期均匀发布个期均匀发布,血血/骨髓常不累及骨髓常不累及:若累及则预后差若累及则预后差,但若滤泡型累及的预后尚可但若滤泡型累及的预后尚可若不治疗，自然病程若不治疗，自然病程1-21-2年年高增生性高增生性,应用化疗应用化疗放疗有治愈的可能放疗有治愈的可能高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤淋巴母细胞淋巴母细胞NHLNHLBurkitt NHLBurkitt NHL高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤儿童青年儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为常为IIIIIIIVIV期，骨髓常累及，也可期，骨髓常累及，也可CNSCNS累及累及若不治疗数周数月患者死亡若不治疗数周数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效一般标准治疗，疗效一般非常强烈治疗，有治愈可能非常强烈治疗，有治愈可能必须给予必须给予CNSCNS预防预防NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期I I期期累及单一淋巴结区域累及单一淋巴结区域IIII期期 累及位于横膈一侧的累及位于横膈一侧的2 2个以上的淋巴结区域个以上的淋巴结区域IIIIII期期 累及横膈两侧的淋巴结区域累及横膈两侧的淋巴结区域IVIV期期 1 1个或个或1 1个以上的结外器官受累个以上的结外器官受累 或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累The Non-HodgkinThe Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project.Cancer.1982;49:2112.s Lymphoma Pathologic Classification Project.Cancer.1982;49:2112.病变限于一个淋巴结区病变限于一个淋巴结区(I)(I)或淋巴系统以外的一个器官或部位或淋巴系统以外的一个器官或部位的局部侵犯的局部侵犯(IE)(IE)病变侵犯二个或更多的淋巴结区病变侵犯二个或更多的淋巴结区(II)(II)一个结外器官或部位伴有一个结外器官或部位伴有一个以上的淋巴结区一个以上的淋巴结区(II E).(II E).以上病变应限于横隔的同一侧以上病变应限于横隔的同一侧.可可注明受淋巴区的数目注明受淋巴区的数目(如如II3)II3)病变涉及横两侧的淋巴结区病变涉及横两侧的淋巴结区(III)(III)或同时伴有结外器官或组织的或同时伴有结外器官或组织的局部侵犯局部侵犯(III E),(III E),或侵犯脾脏或侵犯脾脏(IIIS),(IIIS),或两者均受侵犯或两者均受侵犯(IIISE).(IIISE).在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官弥漫性在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官弥漫性累及累及(IV)(IV)、伴有或不伴有淋结巴结肿大，如骨髓（、伴有或不伴有淋结巴结肿大，如骨髓（M M）、肺实质）、肺实质（L L）、胸膜（）、胸膜（P P）、肝脏（）、肝脏（H H）、骨骼（）、骨骼（O O）、皮肤（）、皮肤（D D）等，分）等，分别以符号标明。别以符号标明。NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期注：各期患者可再分为注：各期患者可再分为A A组和组和B B组，若有以下全身症状之一组，若有以下全身症状之一者属者属B B组：组：1 1）六个月不明原因的体重下降）六个月不明原因的体重下降10102 2）原因不明的发热（）原因不明的发热（38C38C以上）以上）3 3）盗汗）盗汗根据解剖部位，淋巴区确定如下：根据解剖部位，淋巴区确定如下：膈上：咽淋巴环、颈部、纵隔或肺门、锁骨下、腋下胸膈上：咽淋巴环、颈部、纵隔或肺门、锁骨下、腋下胸部、滑车上与臂部部、滑车上与臂部膈下：脾脏、腹主动脉旁、骼部、腹股沟与股部、肠系膜、膈下：脾脏、腹主动脉旁、骼部、腹股沟与股部、肠系膜、腋窝。腋窝。国际预后指数（国际预后指数（IPIIPI）年龄（年龄（AgeAge）60y60y一般状况（一般状况（Performance state)2-4Performance state)2-4临床分期（临床分期（Stage)III-IVStage)III-IV淋巴结外浸润（淋巴结外浸润（Extranodal InvolvementExtranodal Involvement）1 1血清乳酸脱氢酶（血清乳酸脱氢酶（LDHLDH）水平）水平 增高增高若患者若患者0 01 1 低危组（低危组（L L）2 2 低中危组（低中危组（LiLi）3 3 中高危组（中高危组（HiHi）4 4 高危组（高危组（H H）所有患者所有患者年龄调整国际预后指数（年龄调整国际预后指数（IPIIPI）一般状况（一般状况（Performance state)2-4Performance state)2-4临床分期（临床分期（Stage)III-IVStage)III-IV血清血清LDHLDH水平水平 增高增高若患者若患者 0 0 低危组（低危组（L L）1 1 低中危组（低中危组（LiLi）2 2 中高危组（中高危组（HiHi）3 3 高危组（高危组（H H）6060岁患者岁患者其他预后指标其他预后指标NHLNHL：增殖浸润能力，分期：增殖浸润能力，分期LDHLDH，肿瘤大小淋巴结肿大数目，肿瘤大小淋巴结肿大数目，结外病灶，结外病灶，BHBH受累受累全身状况：全身状况：B B症状，全身一般状况。症状，全身一般状况。治疗反应治疗反应耐受化疗能力耐受化疗能力侵袭性侵袭性NHLNHL预后分组及其疗效关系预后分组及其疗效关系预后分组预后分组 CR(%)EFS(%)CR(%)EFS(%)OS(%)OS(%)2 2年年 5 5年年 2 2年年 5 5年年L 87 79 70 L 87 79 70 88 7388 73LI 67 66 50 LI 67 66 50 66 5166 51HI 55 59 49 HI 55 59 49 54 4354 43H 44 58 40 H 44 58 40 34 2634 26注：注：EFS:EFS:无事件生存率；无事件生存率；OSOS：总生存率：总生存率治疗治疗放疗：辅助效应放疗：辅助效应化疗：化疗：以蒽环类药物为核心的方案以蒽环类药物为核心的方案核苷类似物：核苷类似物：FludarabinFludarabin免疫治疗免疫治疗:干扰素干扰素,单克隆抗体单克隆抗体移植治疗移植治疗病灶直径减少至少病灶直径减少至少5050，并且无疾病进展至少维持并且无疾病进展至少维持2828天天病灶直径减少至少病灶直径减少至少2525，并且无疾病进展至少维持并且无疾病进展至少维持2828天天病灶直径增大或减少不超过病灶直径增大或减少不超过2525，无新病灶出现，无新病灶出现病灶直径增大超过病灶直径增大超过5050，出现新病灶出现新病灶 部分缓解部分缓解 PRPR 无残余病灶的证据至少维持无残余病灶的证据至少维持2828天，或残余病灶直径小于天，或残余病灶直径小于 1 x 1 x 1 cm1 cm 完全缓解完全缓解 CRCRR R疾病好转疾病好转 MRMR疾病稳定疾病稳定 SDSD疾病进展疾病进展 PDPD疗效判断疗效判断(治疗结束治疗结束)疗效判断疗效判断(长期观察长期观察)总生存总生存(Overall Survival)OS(Overall Survival)OS无事件生存无事件生存(Event-free survival)EFS(Event-free survival)EFS从治疗开始到出现第一个与疾病相关事件从治疗开始到出现第一个与疾病相关事件:疾病进展疾病进展,开始新治疗开始新治疗无疾病生存无疾病生存(Disease-free survival)DFS(Disease-free survival)DFS从治疗开始到出现第一个症状和体征从治疗开始到出现第一个症状和体征无进展存活无进展存活(Progression-free survival)PFS(Progression-free survival)PFS从治疗开始到出现第一个原有病灶的恶化从治疗开始到出现第一个原有病灶的恶化至治疗失败时间至治疗失败时间(Time to failure)TTF(Time to failure)TTF至疾病进展时间至疾病进展时间(Time to progress)TTP(Time to progress)TTP从疾病治疗开始到疾病进展或任何原因死亡从疾病治疗开始到疾病进展或任何原因死亡 以淋巴结受侵为主的以淋巴结受侵为主的NHLNHL综合治疗方案综合治疗方案低度恶性低度恶性/惰性惰性I I、IaIa期期 淋巴区照射淋巴区照射404050Gy50Gy4.54.55 5周周IIII、IIabIIab期期 全淋巴结照射全淋巴结照射353540Gy340Gy34 4周周 COPCOP或或COPP 4COPP 46 6周周 COPP 4COPP 46 6周干扰素治疗周干扰素治疗肿块肿块5cm5cm肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/4-540Gy/4-5周周+CHOP4-6+CHOP4-6周期周期中度恶性中度恶性/侵袭性侵袭性I I、IIII期根治性放射治疗期根治性放射治疗50-55Gy50-55Gy、5-65-6周周+预防照射预防照射 45Gy/4-545Gy/4-5周周+CHOP4-6+CHOP4-6周期周期IIIIII、IVIV期期 CHOPCHOP或或BACOP 4-6BACOP 4-6周期周期以淋巴结受侵为主的以淋巴结受侵为主的NHLNHL综合治疗方案综合治疗方案肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/440Gy/4周周复发病例：第三代方案如复发病例：第三代方案如RroMACE-CytaBOM 4-6RroMACE-CytaBOM 4-6周周高度恶性高度恶性/高度侵袭性高度侵袭性各期均以化疗为主各期均以化疗为主ProMACE-CytaBOM 4-6ProMACE-CytaBOM 4-6周周 肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/440Gy/4周周加鞘内加鞘内MTXMTX注射或预防性及全脊髓照射注射或预防性及全脊髓照射惰性淋巴瘤的生存曲线惰性淋巴瘤的生存曲线:斯坦福大学斯坦福大学:1960:196019961996Adapted from Horning.Semin Oncol Adapted from Horning.Semin Oncol 1993;20(5 Suppl.5):751993;20(5 Suppl.5):758888患者患者 (%)(%)198719871996199619761976198619861960196019751975 5-5-年年 85%85%10-10-年年 60%60%15-15-年年 45%45%年年10010080806060404020200 00 05 510101515202025253030中位生存时间中位生存时间:1111年年惰性淋巴瘤的治疗选择惰性淋巴瘤的治疗选择滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤:观察和等待观察和等待单药化疗单药化疗:氮芥氮芥联合化疗联合化疗:COP,CVP,CHOP:COP,CVP,CHOP新的细胞毒药物新的细胞毒药物:氟达拉宾氟达拉宾生物治疗生物治疗:美罗华美罗华侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤:一线方案一线方案为什么为什么CHOPCHOP方案为金标准？方案为金标准？CHOPCHOP方案于方案于1970s1970s创立创立:CTX,ADM,VCR,PDN:CTX,ADM,VCR,PDNCR:45-55%CR:45-55%评估患者评估患者 3 3年总生存年总生存 3 3年无病生存年无病生存 CHOP 225 54%41%CHOP 225 54%41%M-BACOD 223 M-BACOD 223 52%48%52%48%ProMACE-CytaBOM ProMACE-CytaBOM 233 233 50%46%50%46%MACOP-B 218 50%41%MACOP-B 218 50%41%结论：结论：目前的各种治疗方案无法显著改善治疗结果目前的各种治疗方案无法显著改善治疗结果,需要创新的需要创新的治疗手段治疗手段 Fisher,NEJM,1993Fisher,NEJM,1993 CHOPCHOP与其他方案的生存率比较与其他方案的生存率比较Fisher,NEJM,1993Fisher,NEJM,19930 02 24 46 60 02020404060608080100100CHOPCHOPm-BACODm-BACODProMACE-CytaBOMProMACE-CytaBOMMACOP-BMACOP-B年年p=0.90p=0.90患者患者 (%)(%)侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤:拯救方案拯救方案CHOPCHOP治疗后的复发患者治疗后的复发患者,通常接受以铂类为基础的通常接受以铂类为基础的 拯救化疗拯救化疗,但多数患者但多数患者1 1年内再度复发年内再度复发对于对于 5555岁的患者岁的患者,若经拯救治疗缓解若经拯救治疗缓解,推荐行推荐行ASCTASCT拯救方案拯救方案:ESHAPESHAP Etoposide Etoposide 鬼臼乙叉鬼臼乙叉甙甙 Methylprednisolone Me