MIPO技术与交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效分析.pdf

2024 年 3 月第 26 卷第 1 期湘南学院学报（医学版）Journal of Xiangnan University(Medical Sciences)Mar.,2024Vol.26 No.113MIPO 技术与交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效分析余浩1,2，沈黎明2，罗顺红2，秧茂盛3，赵飒2，刘满花2，蒲丹2*（1.吉首大学医学院，湖南 吉首 416000；2.湖南医药学院总医院骨科，湖南 怀化 418000；3.吉首大学药学院，湖南 吉首 416000）摘 要：目的 探讨经皮微创钢板接骨术（MIPO）与交锁髓内钉术（LIN）治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法 选取2019 年 5 月2021 年 5 月肱骨干骨折患者 34 例，其中 17 例接受 MIPO（MIPO 组），17 例接受 LIN（LIN 组)。比较两组手术时间、骨折愈合时间、住院时间、术中出血量、术中 C 型臂 X 线透视次数、并发症、Mayo 评分及 Neer 评分。结果 34 例患者术后随访 1228 个月，平均 16.3 个月；两组在 Mayo 评分、住院时间、手术时间、术中出血量及骨折愈合时间方面，差异均无统计学意义（P0.05）。LIN 组术后出现 6 例肩关节疼痛及活动障碍，MIPO 组术后出现 1 例前臂外侧肌皮神经损伤，MIPO组总并发症发生率较LIN组低，且术中C型臂X线透视次数少于LIN组，术后Neer评分较LIN组高，差异均有统计学意义（均 P0.05）。1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合肱骨干骨折的诊断 3；AO分型，为 A、B、C 型；年龄 1880 周岁；患肢无血管神经损伤；受伤时间 2 周；骨折前肩、肘关节运动功能正常。排除标准：保守治疗或随访时间不足 12 个月；受伤时间 2 周；术前存在肩、肘关节功能障碍；合并严重疾病而不能耐受手术；病理性或开放性骨折；合并神经血管损伤。本研究均获得患者及家属知情同意，并通过医院伦理审查。1.3 手术方法MIPO 组 第一步：臂丛神经阻滞麻醉生效后，采湘南学院学报（医学版）2024 年 3 月（第 26 卷）第 1 期14取仰卧位，常规消毒、铺巾，前臂完全旋后，肩关节外展 50 60，肘关节屈曲 60 70；第二步：做近端切口，取经胸大肌与三角肌间隙入路，将肱二头肌及胸大肌向内侧牵拉保护，三角肌及头静脉向外侧牵拉保护，将肱二头肌长头肌腱与三角肌的间隙进行分离，并显露至肱骨皮质；第三步：做远端切口，于肘横纹上方 12 cm 沿肱二头肌外侧间隙将肱二头肌向内侧牵开，切开肱肌显露至肱骨，注意保护前臂外侧肌皮神经，并将肱肌外侧部分向外侧牵拉以防止损伤桡神经；第四步：从两端切口经骨膜外、肌肉下方间隙建立通道，然后从通道内将合适长度接骨板置入；第五步：患肢屈肘 C 型臂 X 线透视下牵引、旋转使骨折复位，确认骨折复位、内固定位置良好后，骨折远近端螺钉固定接骨板。再次对骨折复位情况和内固定位置行 C 型臂 X 线检查，位置满意后对伤口充分止血，并缝合包扎。LIN 组 第一步：臂丛神经阻滞麻醉生效后，采取沙滩椅位,常规消毒、铺巾；第二步：经肱骨大结节内侧、肩峰前外侧做约 3 cm 长纵向切口，沿三角肌肌纤维方向分离暴露肩袖并牵拉保护；第三步：取结节间沟后侧 0.5 cm 处为导针进针点，开口后向髓腔内置入导针至断端，C 型臂 X 线透视下闭合牵引复位，断端复位良好后，将导针穿过骨折端，注意避免桡神经损伤；第四步：逐步扩髓，将合适髓内钉沿导针缓慢旋入，钉尾植入肱骨大结节骨质下 5 mm，远近端分别置入12 枚锁钉；第五步：再次对骨折复位情况和内固定位置行 C 型臂 X 线检查，位置满意后对伤口充分止血，并缝合包扎。1.4 术后治疗两组患者术后均予抗感染、消肿镇痛、换药等对症治疗；术后三角巾悬吊制动，疼痛症状缓解后指导患者肩、肘关节被动活动；2 周后指导患者肩、肘关节主动活动，并行康复锻炼，6 周后开始患肢部分负重，骨折临床愈合后完全负重。1.5 术后随访术后第 1、3、6、12 及 24 个月复诊，复查 X 线片观察骨折端骨痂生长情况，了解并发症发生情况，并对患肢功能进行评价。骨折临床愈合标准：骨折部位无异常活动、无压痛、无纵向叩击痛，复查 X 线片显示骨折断端模糊，且有连续性骨痂通过，可负重活动 4；影像学愈合标准：骨折断端有三处及以上连续骨痂、骨小梁或骨桥接，骨皮质有连续性 5。1.6 观察指标1.6.1 临床观察指标 记录两组患者手术时间(切皮至缝合结束)、术中出血量（吸引器中血液体积及纱布体重换算）、住院时间、术中 C 型臂 X 线透视次数及骨折愈合时间。1.6.2 并发症 统计桡神经损伤、切口感染、关节疼痛或活动受限、骨折延迟愈合及骨不连等并发症例数。1.6.3 关节功能评价 肘关节功能评估采用 Mayo 评分法，肩关节功能评估采用 Neer 评分法。Mayo 评分：疼痛（45 分）、功能运动（20 分）、稳定性（10 分）、日常活动（25 分），总分 100 分 3。Neer 评分：疼痛（35分），功能（30 分）、运动范围（25 分），解剖位置（10分），总分 100 分 3。所有手术及功能评估均由同一组医师完成。1.7 统计学方法所有数据采用 SPSS 23.0 软件进行统计分析，两组间比较采用独立样本 t 检验，计量资料采用（xs）表示，计数资料和率的比较行 2检验，P0.05）；在术中 C 型臂 X 线透视次数方面，MIPO组明显少于 LIN 组，且差异有统计学意义（P0.001）。见表 1。2.2 术后关节功能评分比较末次随访时，MIPO 组 Neer 评分较 LIN 组更高，差异有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3 手术并发症发生情况比较术后两组均未出现切口感染、桡神经损伤、骨折延迟愈合及骨不连。LIN 组出现 6 例肩关节疼痛伴活表 1 手术相关指标比较（x s）组别手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d骨折愈合时间/周C 型臂 X 线透视次数/次MIPO 组（n=17）114.7613.75111.2916.4912.353.4111.891.2511.123.35LIN 组（n=17）105.3517.4102.8815.911.121.9311.211.3332.889.41t1.751.5141.31.556-8.981P0.090.140.2030.130.00115动受限，经康复后明显好转；MIPO 组出现 1 例前臂外侧肌皮神经损伤，经营养神经治疗后好转。MIPO组总并发症发生率较 LIN 组低，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。2.4 典型病例图片见图 1、图 2。3 讨论目前肱骨干骨折手术治疗方式主要有 ORIF、表 3 手术并发症发生情况比较 n（%）并发症前臂外侧肌皮神经损伤/例桡神经损伤/例伤口感染/例肩关节疼痛或活动受限/例骨折延迟愈合及骨不连/例总并发症发生率/例（%）MIPO 组（n=17）100001（5.88）LIN 组（n=17）000606（35.29）21.037.2864.497P0.310.0070.034A.术前 X 线提示左肱骨干骨折；B.术后第 1 天骨折复位可，对位对线良好；C.术后 1 个月骨折线稍模糊；D.术后 3 个月骨折线模糊，骨痂形成，内固定未见松动；E.术后 12 个月有连续骨痂通过骨折线，结合临床症状，骨折临床愈合；F.微创手术切口。图 1 患者女性，38 岁，交通事故伤致左肱骨干骨折，MIPO 技术治疗A.术前 X 线提示右肱骨干粉碎性骨折；B.术后第 1 天骨折断端复位可；C.术后 1 个月髓内钉内固定稳定；D.术后 3 个月骨折线逐渐模糊；E.术后 12 个月骨折端有连续骨痂形成，骨折线消失，结合临床症状，骨折临床愈合；F.微创手术切口。图 2 患者女性，69 岁，高处坠落伤致右肱骨干骨折，LIN 技术治疗表 2 术后关节功能评分比较（x s）组别肩关节功能Neer 评分/分肘关节功能Mayo 评分/分MIPO 组（n=17）91.122.0989.592.6LIN 组（n=17）83.414.1489.123.12t6.8530.478P0.0010.636ABCDEFABCDEF余浩，沈黎明，罗顺红，等：MIPO 技术与交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效分析MIPO 及 LIN 等，ORIF 创伤较大，并发症发生率高，而MIPO 及 LIN 因微创、并发症少，目前在临床中已得到广泛使用 1。MIPO 与 LIN 两种手术方式均无需剥离骨折端周围软组织，从而保护了骨折端周围的血液供应，因此较 ORIF 更安全，更有利于骨折愈合，手术时间也将缩短。但 MIPO 与 LIN 两种手术的疗效及并发症发生率有无明显差异尚不明确。本研究结果显示，MIPO 组与 LIN 组在手术时间、骨折愈合时间、术中出血量及住院时间方面无明显差异，与宣勇等 6 的研究结果一致。许志贤等 7 研究认为，MIPO 组骨折愈合时间、术中出血量及住院时间均优于 LIN 组，而手术时间无明显差异。Wang 等 8 研究表明 LIN 组手术时间更短。相反，王金锋等 9 研究指出，LIN 组手术时间较 MIPO 组长。笔者认为上述结果不一致的原因如下：各术者对两种术式的掌握程度不一，导致手术时间及术中出血量存在差异；LIN 术中是否破坏髓内血供是影响骨折愈合的重湘南学院学报（医学版）2024 年 3 月（第 26 卷）第 1 期16要因素，这可能造成骨折愈合时间的差异；LIN 对术者的操作要求相对较高，置远端锁钉时需要较丰富的临床经验，这可能导致手术时间存在差异；LIN组 C 型臂 X 线透视次数显著高于 MIPO 组，LIN 术者X 线暴露时间更长，但目前对于术中透视的相关报道较少，仍需进一步研究验证。因桡神经走行的特异性，MIPO 无须解剖暴露桡神经，前侧入路可避免其损伤的风险。但对于部分中下 1/3 的肱骨干骨折，LIN 在闭合复位过程中容易将桡神经嵌顿于骨折端而造成损伤 10。Davies 等 11 研究指出，LIN 组 15 例出现 3 例医源性桡神经损伤，MIPO 组 15 例均无桡神经损伤。而本研究结果显示，LIN 组与 MIPO 组均无桡神经损伤。但 MIPO 在解剖肱肌和肱二头肌时可能损伤前臂外侧肌皮神经，本研究 MIPO 组中发现 1 例前臂外侧肌皮神经损伤。故笔者认为，考虑到桡神经走行特点，MIPO 应尽量选择前方入路，术前标记桡神经大致走行位置，置入螺钉时尽量避免桡神经走行区域，做远端切口时需要注意保护前臂外侧肌皮神经；而 LIN 应尽量避免术中暴力牵拉及复位，术前选择手术方式时应考虑骨折部位是否易损伤桡神经。此外，LIN 骨折断端可能出现微动，不利于骨折愈合，有研究认为 LIN 比 MIPO 更易发生骨不连 1，但本研究中两组均未出现，提示两者在促进骨折愈合的效果上无显著差异。另外，在本研究中均未发现切口感染，笔者认为这可能与两种手术均为微创手术有关。本研究中 MIPO 组术后肩关节功能更优，而肘关节功能无明显差异，与文献报道相似 1。王延鹤等 12 研究指出，与 LIN 组相比，MIPO 组肩关节功能改善效果更理想，且术后无肩关节疼痛及活动障碍并发症。许志贤等 7 研究显示，LIN 组 34 例中出现 4 例肩关节疼痛，而 MIPO 组 32 例中无一例，与本研究结果相似。笔者认为，LIN 术后出现肩关节并发症及功能评分较 MIPO 低的原因可能是：髓内钉近端切口需要切开三角肌及冈上肌肌腱，有损伤肩袖可能；髓内钉尾帽过高导致肩峰撞击综合征；开口定位有误差，造成关节面软骨损伤。有研究显示 9，LIN 术后肩袖损伤及肩关节撞击综合征的发生率高达 27.8%。也有学者 13 指出，当髓内钉尾帽突出皮质 2 mm 时可引起肩峰撞击综合征。故术中需要反复检查并修复肩袖，并将髓内钉尾帽置入软骨面下至少 5 mm 以避免肩峰撞击。此外，从肱骨大结节下方进针可有效降低肩袖及关节软骨损伤风险。综上所述，MIPO 与 LIN 均是治疗肱骨干骨折的有效方法，但 MIPO 在肩关节功能恢复、降低肩关节并发症和减少术者射线暴露时间上更优。本报道是一项回顾性研究，由于病例数量有限，结果和结论可能会产生偏倚，有待多中心、大样本的研究来进一步验证和完善本研究的结果与结论。参考文献：1 Yuan H,Wang R,Zheng J,et al.Comparison between intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of humeral shaft fractures J.J Coll Physicians Surg Pak,2019,29(10):942-945.2 郭雲,谢增如.微创技术治疗肱骨干骨折进展 J.创伤外科杂志,2023,25(2):147-153.3 安非梦,孙明启,张海斌,等.三种内固定方式治疗肱骨干中下段骨折的短期疗效比较 J.实用手外科杂志,2022,36(4):441-447.4 高峰,王秀会,夏胜利,等.经后侧入路双钢板内固定治疗肱骨干中下 1/3 骨折的临床疗效 J.中国骨与关节杂志,2018,7(11):816-819.5 Fisher J S,Kazam J J,Fufa D,et al.Radiologic evaluation of fracture healing J.Skeletal Radiol,2019,48(3):349-361.6 宣勇,吴迪,张保,等.髓内钉与经皮钢板固定肱骨干骨折比较 J.中国矫形外科杂志,2022,30(24):2213-2217.7 许志贤,何武兵,柯铁,等.微创钢板接骨术和交锁髓内钉内固定术治疗肱骨干骨折的疗效比较 J.创伤外科杂志,2022,24(3):192-197.8 Wang Y,Chen H W,Wang L,et al.Comparison between osteosynthesis with 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