张风梅运用目劄方治疗小儿目劄经验.pdf

中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期 传承与发扬 张风梅运用目劄方治疗小儿目劄经验李清雅1，刘莹莹1，张风梅2摘要 目劄是眼科临床常见的疾病之一，多发于小儿，以双眼胞睑频频不自主眨动为主要症状，病情缠绵，易反复发作。小儿具有“肝常有余，脾常不足”的特点，易引起脾虚夹积，肝风内动，气血不能上濡目珠而成目劄，通过调理肝脾，恢复脏腑正常功能，可改善患者目劄症状。张风梅在应用中医药治疗小儿目劄方面有丰富的经验和独到的见解，认为小儿目劄多由于饮食不知自节损伤脾胃，食积化热生风所致，其病机为脾虚肝旺。结合多年临床经验创立目劄方，以健脾消积、平肝熄风为治疗原则，临床应用疗效显著，本文对其经验进行总结介绍。关键词 小儿目劄；名医经验；目劄方中图分类号：R276.7 文献标识码：B 文章编号：1002-4379（2024）04-0346-04ZHANG Fengmeis Experience in the Treatment of Childrens Frequent Eye Blinking by Using Muzha Formula LI Qingya,LIU Yingying,ZHANG Fengmei.Henan University of Chinese Medicine,Zhengzhou 450003,ChinaAbstract Frequent eye blinking is one of the common ophthalmology diseases,mostly occurring in children,with frequent involuntary blinking of the eyelids of both eyes as the main symptom,the condition is lingering and easy to recur.Children have the characteristic of liver often has surplus and spleen often has deficiency,which can easily cause spleen deficiency and accumulation,liver wind internal movement,Qi and blood cant moisten the eyeballs upward and eyes blinking.By regulating liver and spleen and restoring the normal function of the internal organs,the patients symptoms of frequent eye blinking can be improved.Professor ZHANG Fengmei has rich experience and unique insights in the application of Chinese medicines in the treatment of childrens frequent eye blinking,she believes that childrens frequent eye blinking is mostly due to the dietary unawareness of self-control damage to spleen and stomach,food accumulation of heat and wind caused by the mechanism of spleen deficiency and liver exuberance.Combined with years of clinical experience,she created Muzha formula,which is based on the treatment principle of strengthening spleen,eliminating accumulation of food,calming liver and quenching the wind,with remarkable clinical efficacy,and this article summarizes and introduces her experience.Keywords childrens frequent eye blinking;famous doctors experiences;Muzha Formula目劄是以双眼胞睑频频眨动为主要临床特征，属于中医学“胞睑疾病”范畴，多见于37岁儿童，现代医学1称之为异常瞬目，是由于多种因素影响导致双眼睑频繁不自主眨动的一种疾病，如慢性结膜炎、干眼都可以出现目劄。瞬目本是正常的生理现象，具有输布泪膜以濡润角膜、防止异物进入眼内的作用。正常情况下瞬目频率约1015次/min，瞬目次数超过15次/min则可称为异常瞬目2。临床上单纯异常瞬目症应与小儿多动症相鉴别，后者又DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.04.009基金项目：1 国 家 中 医 药 管 理 局 专 科 专 病 循 证 能 力 提 升 项 目（2019XZZX-YK005）2 河南省中医药科学研究专项课题（2019ZY2034）作者单位：1 河南中医药大学，郑州 4500032 河南省中医院（河南中医药大学第二附属医院），郑州 450002通讯作者：张风梅，E-mail：346中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期称注意缺陷多动障碍综合症，二者都可以出现眼睑频眨，但小儿多动症常伴面肌痉挛及全身注意力不集中、坐立不安等神经行为障碍类症状3，在治疗上小儿多动症西医多采用中枢神经兴奋剂类药物等治疗，中医药以调理脏腑阴阳为治疗原则4，而单纯目劄不伴有面肌痉挛和其他全身症状，具有相对独立的临床症状,无神经系统疾病5，现代医学6治疗本病多依据发病原因，使用抗生素滴眼液、人工泪液等，但疗效往往不佳且易反复发作，中医药治疗多从肝论治，或从脾胃论治，又或肝脾同调7，突出辨证论治特点，有一定的优势，有研究8表明，口服开胃消食中药可减少目劄患儿的瞬目次数，取得了较好的疗效。张风梅教授（以下简称“张老师”）系河南省知名中医眼科专家，博士生导师，曾师从中医眼科大家高健生教授，行医40余年，擅长应用中西医结合的方法治疗眼科疾病，积累了丰富的临床经验。在小儿目劄治疗方面，张老师结合多年临床经验创立目劄方，在临床应用中取得了显著疗效。现将其对小儿目劄病因病机的认识和治疗经验介绍如下，以供临床参考。1小儿目劄的病因病机目劄病名首见于 审视瑶函 目劄9：“目扎者，肝有风也。风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，故目连扎也”。钱乙的 小儿药证直诀10中提出“脾胃虚弱，四肢不举，诸邪遂生”，强调了脾胃在小儿生理病理中的重要性。张老师结合小儿体质特点认为目劄病因病机中脾虚食积，积热生风是发病的关键因素，占主导地位，而肝旺、气郁等多为次要的从属因素。分别简述如下。1.1脾虚食积，积热生风适宜的饮食是维持人体生命活动和正常视觉功能的基本条件，但饮食失宜，影响脾胃受纳和运化功能，可导致疾病的发生。小儿乃稚阴稚阳之体，脾胃运化功能尚未健全，现代研究11显示，小儿胃排空时间较成人明显延长，约为68 h。小儿饮食多不能自节，常过量饮食，损伤脾胃，正如 黄帝内经 素问 痹论12曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”，这是小儿饮食缺乏自制和规律性，消化功能又比较薄弱的缘由。脾胃损伤后，不能及时有效地消化食物，积滞胃肠，久而化热，积热生风，风从上行，攻冲胞睑而致眨目频频。1.2情志内伤，肝脾失调中医学认为，小儿脏腑稚嫩、形神未充，心智还未成熟，易受到情志因素的影响。张老师临床也发现，目劄患儿性格多内向胆怯、敏感或急躁易怒。多数患儿出现频繁眨眼之症状，其父母家人会时常提醒，过分关注，甚至斥责，易导致患儿神情紧张，肝郁气滞。此外，随着社会的发展、人才竞争的激烈，现今很多小儿课业负担加重，忧思伤脾，肝气不舒，也会对患儿的身心健康造成影响，导致肝郁气滞，郁而化火，引动肝风，风性善行数变，风胜则动，易成目劄。黄帝内经素问宣明五气篇12曰:“五脏化液，肝为泪”，泪液对眼珠具有濡润和保护作用，肝主疏泄，其分泌和排泄要受肝气的制约，若肝郁气滞，影响泪液的分泌，不能濡润目珠，则眼干涩，可致胞睑频眨。1.3脾虚肝旺，肝风上扰幼科发挥13曰：“肝常有余，脾常不足者，此都是本脏之气也，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也”。小儿脾常不足，一方面由于小儿正处于快速发育生长阶段，对于精微物质需求量大，另一方面，小儿饮食多偏嗜，挑食，易致脾胃虚弱；肝秉少阳生发之气，小儿因得于“肝常有余”的生理属性而生发之性颇盛14。在五行理论中，木对应于肝，而土对应于脾，脾土虚则肝木易乘之，木性升发，肝属木主风，需得阴血濡养，肝体阴而用阳，血不柔肝，肝阳上亢，阳亢化风，风胜则动，变生目劄之症。2小儿目劄的治疗2.1小儿目劄的治法方药张老师认为，小儿目劄主要是由于脾虚夹积，积热生风引起，治疗上应以健脾消积，平肝息风为治疗大法，故自拟目劄方治疗，并随症加减，疗效显著。目劄方是由四君子汤合保和丸加减化裁而成，药物组成为：太子参、茯苓、白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子、龙骨、牡蛎、防风、醋三棱、醋莪术、赤芍、甘草。主治：脾虚夹积，肝风内动型小儿目劄。四君子汤是补气健脾的代表方，目劄方中张老师改党参为太子参，取其药性平缓，更加适合小儿，四药健脾益气共为君药。在健脾的同时应注重运脾，以恢复脾胃受纳运化升降出入功能，运脾当消补同治，使补而不滞，消不伤正。焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子、三棱、莪术，消食导滞，健脾运脾和胃，为臣药；龙骨、牡蛎均归肝经，具有平肝潜阳，镇347中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期心安神的作用，赤芍清热凉血活血、养血敛阴柔肝，以达治风先活血，血行风自灭之效，与龙骨、牡蛎共为佐药，以平肝息风止痉；另外，三棱、莪术还有理气活血化瘀之效，以助活血息风，醋制引药入肝经，增强活血息风之功。防风轻清上浮，有祛风止痉之效，又可引诸药上行直达病所，与调和诸药的甘草共为使药。诸药合用共奏健脾消积，平肝息风之功。临床应用目劄方治疗目劄，一般7 d就可以收到明显的效果，24周可以治愈，且很少复发。2.2辨证施治，灵活加减张老师临床上治疗目劄，以一法一方为主，但本病病因病机复杂多变，相兼症状多种多样，常根据不同的症状表现，辨治施治，随症加减药物，多获良效。如见目劄重者，甚至波及口鼻、伴有面部肌肉抽动，可加用全蝎、地龙、天麻、钩藤，以助通络祛风止痉之效；小儿脾气急躁或性格内向不善言辞易精神紧张者，加柴胡、当归疏肝理气，百合、龙齿养心安神；肺阴虚，目睛干涩，结膜充血明显者，加石斛、麦冬、桑白皮以滋阴清热润燥；肝阴不足，目干涩明显者，可加入枸杞子、女贞子、鳖甲、菊花以滋补肝肾，益精明目；眼痒明显者，加白蒺藜、蝉蜕、僵蚕祛风止痒，退翳明目；喜食肉类者，加重山楂用量或加用鸡内金增加健胃消食之功；舌苔白厚，痰湿较重者可加入砂仁、半夏以化痰湿；血虚明显者加入白芍、当归养血熄风；大便溏可加用苍术、陈皮燥湿运脾。2.3治养结合，重视调护张老师在治疗小儿目劄的同时，十分重视对本病的调护，强调治养结合，不可偏废。临证时，每接诊一位患者，会首先告诫家长要耐心地去倾听孩子表述，多照顾并疏导小儿的不良情绪、引导孩子正确配合治疗；其次要培养小儿养成不挑食，饮食有节、规律均衡的好习惯，还要注意勤洗手，不用脏手揉眼睛，保持眼部清洁；同时，要保持良好的阅读学习习惯，少看电子产品，注意劳逸结合，增加户外活动等。只有这样，才能巩固药物疗效，达到缩短病程，提高疗效，减少复发的目的。3验案举隅3.1病例一王某，女，5岁，主因“双眼频繁眨动6个月”于2022年2月25日就诊于河南省中医院。其母代诉患儿6个月突然出现双眼频繁眨动，曾多次在外院治疗（具体不详），效果不佳，遂来诊。查视力：右眼0.8，左 眼 0.8。眼 压：右 眼 15 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 17 mm Hg。泪膜破裂时间（tear film breaking up time，BUT）：右眼 7 s，左眼 8 s。双眼睑结膜轻度充血，有乳头增生，滤泡形成，角膜荧光素钠染色可见左眼角膜上有少量点状浸润，右眼角膜（-）。刻下症：双眼眨动，面黄，挑食，不喜食蔬菜，多食肉类，纳差眠可，性格急躁，舌质红，苔白腻，脉弦细。西医诊断：（1）异常瞬目；（2）角膜结膜炎。中医诊断：目劄（脾虚肝旺证）。治法：健脾消积，平肝熄风。方药：太子参、茯苓、白术、连翘、甘草各8 g，焦山楂10 g、焦神曲、焦麦芽、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤、防风、醋三棱、醋莪术、蝉蜕、赤芍、鸡内金各6 g。7剂，颗粒剂，每日1剂，分2次冲服。西医予左氧氟沙星滴眼液点双眼，每日3次。二诊（2022年3月3日）：其母代诉双眼频繁眨动较前好转，纳差较前好转，裂隙灯检查左眼角膜（-），停用左氧氟沙星滴眼液，中药效不更方，继服7剂。三诊（2022年3月10日）：其母代诉双眼频繁眨动基本消失，在原方基础上减天麻、钩藤，继服7剂，巩固治疗。后未再来诊。3周后电话随访，上述症状已消除，食欲较前好转，随访1年，上述症状未再发。按语：患儿双眼频繁眨动，眼科检查结膜轻度充血、角膜有点状浸润，中医诊断为目劄。本例患儿面黄，挑食，喜食肉类，脾胃虚弱无力消化肥甘厚味，易引起积食，食积胃肠，久而化热，积热生风，加之患者性格急躁，肝本旺，脾虚肝乘，肝风内动，证属脾虚肝旺，治疗以目劄方健脾消积，平肝熄风，并根据该患儿具体情况，在目劄方基础上加重焦山楂用量、并加鸡内金以助消肉食之积，加蝉蜕，明目退翳，使脾胃功能恢复，气血生化有源，土木相克关系正常，则目劄症除，三诊时患儿双眼频繁眨动症状消失，故去天麻、钩藤，继服7剂巩固疗效。3.2病例二宋某，男，6 岁，主因“双眼频繁眨动 3 周”于2021年12月25日就诊于河南省中医院。其父代诉患儿3周前出现双眼频繁眨动，就诊外于院，诊断为“结膜炎”，给予左氧氟沙星滴眼液，每日3次，未见好转且加重，遂来诊。查视力：双眼1.0。眼压：右眼15 mm Hg，左眼17 mm Hg。BUT：右眼 2 s，左眼4 s。双眼睑结膜轻度充血，有乳头增生，角膜荧光素钠染色示：双眼角膜（-）。刻下症：双眼频繁眨动，面色偏黄，形体偏瘦，纳呆眠可，性格外向好动，348中国中医眼科杂志2024 年 4 月第 34 卷第 4 期平时看电子产品时间较长，舌红少津，脉细数。西医诊断：（1）异常瞬目；（2）干眼。中医诊断：目劄（脾虚肝旺、肺阴不足证）。治法：健脾消积、滋阴润燥。方药：太子参、茯苓、白术、麦冬、甘草、牡蛎各 8 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽、龙骨、防风、醋三棱、醋莪术、赤芍、石斛各6 g。7剂，颗粒剂，每日 1剂，分2 次服用。西医予以玻璃酸钠滴眼液点双眼，每日3次。二诊（2022年1月3日）：其父代诉双眼基本不再频繁眨动，双眼BUT 8 s，双眼睑结膜轻度充血，角膜荧光素钠染色示：双眼角膜（-），停用玻璃酸钠滴眼液，中药继服7剂以巩固治疗。随访：3周、1年后随访，上述症状未再发。按语：患儿双眼频繁眨动，中医诊断为目劄。本例患儿面色偏黄，体瘦，脾虚之象明显，脾虚消化无力，饮食积滞化热，加之性格外向好动，小儿肝常有余，脾虚肝乘，热盛引动肝风，脾虚肝旺而成目劄之症。加上其平时看电子产品的时间较长，久视伤血，耗伤津液，肺阴不足，阴虚内热，虚火上炎，则加重目劄。治疗上在目劄方的基础上加入石斛、麦冬以健脾消积、滋阴润燥。眼局部使用玻璃酸钠滴眼液缓解眼干涩症状，中西医结合治疗，效果显著。4小结如今，小儿目劄的发病率有明显上升趋势，与生活水平的提升，膳食结构改变、肉食占比增加有关，同时与电子产品的普及也有很大的关系，此病不仅影响患儿的形象，还会导致其心理疾患，且易反复，难治疗，给患儿及家长造成了困扰，目前现代医学对于小儿目劄没有具体有效的治疗方案，治疗上以抗生素滴眼液及人工泪液为主，往往效果不佳，且药后易反复，张老师在治病求本的思想指导下通过辨证论治在小儿目劄的治疗上显现了明显的优势，不仅疗效好而且复发率低，其结合小儿体质特点认为，目劄病因病机中脾虚食积、积热生风是发病的关键因素，占主导地位，而肝旺、气郁等多为次要的从属因素。张老师谨守病机，结合多年临证经验，在益气健脾之代表方四君子汤合消食导滞和胃之代表方保和丸的基础上创立健脾消积、平肝熄风的目劄方，益气健脾的同时辅以消积运脾，平肝熄风之中寓以活血熄风，使脾胃健，食积消，肝风除，则目劄病愈。临床上治疗目劄，以一法一方为主，并随证加减药物，治疗有各种兼加证的小儿目劄，疗效显著，同时强调要注重调“养”，做到饮食有节，起居有常，合理用眼，治养结合，起到事半功倍、缩短病程防止复发的作用。参考文献1周晓昱,祁宝玉,苏艳,等.祁宝玉基于“脾常不足,肝常有余”辨治小儿目劄经验J.上海中医药杂志,2021,55(11):39-41.2安喜艳,苏九妹,高军.分析225例儿童异常瞬目的发病原因及治疗方法J.国际眼科杂志,2020,20(7):1283-1285.3吕晓丽.静灵口服液联合盐酸哌甲酯控释片治疗小儿多动症的临床效果J.临床合理用药,2023,16(13):94-96.4赵霞.李新民,王孟清,等.中医儿科学M.11版.北京:中国中医药出版社,2021:182-183.5李瑞瑞.从“肝”论治的推拿手法治疗儿童目劄的临床观察D.长春:长春中医药大学,2018:16-21.6宋宙光,夏静萍,刘洋.黄元御治厥阴风木方治疗小儿目劄的临床观察J.中国中医眼科杂志,2015,25(4):276-278.7凌德鹏,苏风军,吕凤玲.中医药治疗小儿目劄的研究进展J.中国中医眼科杂志,2023,33(9):891-893,900.8孟磊,王龙龙,尹安坤.开胃消食法治疗小儿目劄的临床观察J.中国中医眼科杂志,2023,33(1):30-33.9傅仁宇.审视瑶函M.郭君双,赵艳,整理.北京:人民卫生出版社,2006:169.10 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