外科病人的体液失调-(2).ppt

外科病人的体液失调 1主要内容一、水、钠代谢紊乱二、钾代谢紊乱三、酸碱平衡失调2第一节 水、钠代谢紊乱 （一）正常水、钠代谢（二）水、钠代谢紊乱的分类（三）高渗性缺水（四）低渗性缺水（五）等渗性缺水（六）水中毒3一、正常水钠代谢l体液的容量和分布l体液的电解质成分l体液的渗透压l水的生理功能和水平衡l电解质的生理功能和电解质平衡l体液容量及渗透压的调节 4体液的容量和分布60%细胞内液细胞内液40%细胞外液细胞外液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%第三间隙液（2-3%）5体液的电解质组成l细胞外液中主要细胞外液中主要 阳离子阳离子:Na+阴离子阴离子:CI-HCO3-蛋白质蛋白质 l细胞内液中主要细胞内液中主要 阳离子阳离子:K+Mg2+阴离子阴离子:HPO4 蛋白质蛋白质6体液的电解质成分7体液的渗透压l决定水通过生物膜(细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度l取决于体液中溶质的分子或离子的数目l正常血浆渗透压在280310mmol/L之间8水的生理功能l促进物质代谢l调节体温l润滑作用l与蛋白质、粘多糖和磷脂等结合发挥功能9水的平衡正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量正常成人每日出入水量 摄入量（毫升）摄入量（毫升）摄入量（毫升）摄入量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）排出量（毫升）饮水量饮水量饮水量饮水量12001200尿量尿量尿量尿量15001500 食物食物食物食物 10001000皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发皮肤蒸发500500 代谢氧化生水代谢氧化生水代谢氧化生水代谢氧化生水 300300呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发呼吸道蒸发350350 粪中水分粪中水分粪中水分粪中水分 150150 总量总量总量总量 25002500 2500250010细胞内外水的运动l水自由通过l蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过11血管内外水的运动l蛋白质等大分子物质受限l水和电解质自由交换12水的运动水的运动细胞内外液体的交换运动细胞内外液体的交换运动Exchange Exchange of of fluid fluid between between the the cytoplasm cytoplasm and and the the interstitial interstitial space space is is driven driven by by osmotic osmotic gradients.gradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+血浆与细胞间液的交换运动血浆与细胞间液的交换运动Hydrostatic pressure and osmotic Hydrostatic pressure and osmotic pressure are the forces that pressure are the forces that determine transport of fluid in and determine transport of fluid in and out of capillaries.out of capillaries.13电解质的生理功能l维持体液的渗透压和酸碱平衡l维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位,并参与动作电位的形成l参与新陈代谢和生理功能活动14电解质平衡1.1.钠钠l l细胞外液的主要阳离子细胞外液的主要阳离子,占占90%90%以上以上l l由食盐获得由食盐获得,4.5-6g/,4.5-6g/日日l l肾脏调节钠离子的代谢（多吃多排，少吃少排，肾脏调节钠离子的代谢（多吃多排，少吃少排，不吃不排）不吃不排）l l正常浓度正常浓度130130150mmol/L150mmol/L，平均，平均142mmol/L142mmol/L15电解质平衡2.2.钾钾l l细胞内液的主要阳离子，占总量的细胞内液的主要阳离子，占总量的98%98%l l主要从食物获得，主要从食物获得，2 23g/3g/日日l l肾脏调节钾离子的代谢（多吃多排，少吃少排，肾脏调节钾离子的代谢（多吃多排，少吃少排，不吃也排）不吃也排）l l正常浓度正常浓度3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L16体液容量及渗透压的调节l细胞外液容量和渗透浓度相对稳定是通过神经内分泌系统的调节实现的（一）渴感的调节作用晶体渗透压晶体渗透压血容量血容量血管紧张素血管紧张素渴觉中渴觉中枢兴奋枢兴奋渴感消失渴感消失drink17体液容量及渗透压的调节（二）抗利尿激素的调节作用18体液容量及渗透压的调节（三）醛固酮的调节作用19体液容量及渗透压的调节l l渗透压调节渗透压调节 血浆渗透压增加血浆渗透压增加 口渴 下丘脑分泌ADH增加 促进远曲小管和集合管上皮细胞对水分的吸收20体液容量及渗透压的调节l l容量调节容量调节 ANP分泌减少血容量血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮 ADH分泌增加 促进肾小管对钠的重吸收21二、水、钠代谢紊乱的分类水水、钠钠代代谢谢紊紊乱乱缺水缺水水中毒水中毒高渗性缺水：失水为主高渗性缺水：失水为主低渗性缺水：失钠为主低渗性缺水：失钠为主等渗性缺水：水、钠成比例丢失等渗性缺水：水、钠成比例丢失22(三)高渗性缺水-原发性缺水 l 特点：失水多于失钠，血清钠浓度150 mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L23病 因l摄入水分不够 如吞咽困难或给水不足l水分丧失过多 如高热大汗、大面积烧伤暴露疗法l摄入大量高渗液体 如鼻饲高浓度要素饮食或静脉高能营养24对机体的影响（1）口渴感（2）ADH释放增多细胞外液渗透压细胞外液渗透压失水失水失钠失钠渴觉中枢渴觉中枢渴感渴感细胞外液细胞外液渗透压渗透压丘脑丘脑下部下部肾重吸肾重吸收水收水ADHADH尿量尿量尿量尿量25对机体的影响（3）细胞内液中的水向细胞外转移（4）早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少（5）脑细胞脱水,脑体积缩小,脑压降低,脑出血（6）脱水热脱水严重的病人，尤其是小儿，由于皮肤蒸发的水分减少，散热受到影响，引起的体温升高。26临床表现l轻度缺水:体重2%4%口渴、尿少、尿比重l中度缺水:体重4%6%极度口渴,乏力、尿少和尿比重、唇舌干燥,眼窝下陷,皮肤失去弹性，常出现烦躁l重度缺水:体重6%除上述症状外,出现 燥狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷等27诊 断l病史和临床表现；l尿液检查:尿比重；l血清钠测定:150mmol/L；lRBC、Hb、HCT等升高28治 疗l原发病治疗 l静脉输注5%葡萄糖或 0.45%氯化溶液 补液量计算方法 .按丧失体重1%补液400-500ml .按血钠浓度计算 补水量(ml)=测得值(mmol/L)-正常值 (mmol/L)体重(kg)4（女性3，婴儿5）29补液注意事项l计算补液量一般分二日补完l还应补给生理需要量2000mll补充水分后，适当补钠 l扩容补钠后，仍有酸中毒，可补碱l尿量40ml/h后，注意补钾 30(四)低渗性缺水-慢性缺水或继发性缺水l特点：失钠多于失水，血清钠浓度130 mmol/L，血浆渗透压280 mmol/L 31病 因l胃肠道消化液持续丢失l大创面慢性渗液l应用排钠利尿剂未注意补钠 l等渗性缺水治疗时补充水分过多32对机体的影响（1）低渗性脱水主要是细胞外液减少（2）低渗脱水时，组织间液减少最明显血容量血容量血液浓缩血液浓缩血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织间液进组织间液进入血管入血管组织间液组织间液减少明显减少明显皮肤弹性丧失皮肤弹性丧失眼窝和婴儿囟门凹陷眼窝和婴儿囟门凹陷33对机体的影响（3）早期病人尿量不减少，严重脱水时可引起少尿早期渗早期渗透压透压抑制下丘脑渗抑制下丘脑渗透压感受器透压感受器ADHADH肾小管水肾小管水重吸收重吸收血容量血容量严重严重脱水脱水ADHADH肾小管水肾小管水重吸收重吸收少尿少尿（4）血容量无法维持休克34临床表现l轻度缺钠:135mmol/L 疲乏、头晕、手足麻木,尿钠减少，口渴不明显l中度缺钠:130mmol/L 恶心、呕吐,脉搏细速、血压下降,尿少,不含钠氯 l重度缺钠:120mmol/L 神志不清、腱反射减弱或消失,昏迷、休克35诊 断l病史和临床表现l尿液检查:尿比重1.010,尿钠、氯明显减少l血清钠测定:40ml/h补钾)l注意监测心脏功能l平衡盐优于等渗盐水45(六)水中毒-稀释性低血钠特点：l由于过多的低渗性液体在体内潴留造成细胞内水过多，并引起重要器官功能严重障碍和相应临床表现时，称为水中毒l多见于在ADH分泌过多或肾脏排水功能低的基础上，又输入过多的水分46病 因l抗利尿激素分泌过多l肾功能不全,排尿减少l摄入水分过多或静脉输液过多47对机体的影响（1）细胞水肿（2）脑神经细胞水肿和颅内压增高 脑症状出现较早且突出（3）尿比重较高48临床表现l急性水中毒 主要表现为颅内压增高,甚至发生脑疝l慢性水中毒 常为原发病症状掩盖49实验室检查lRBC、Hb、HCT和血浆蛋白均降低l血浆渗透压降低l红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低50治 疗l重点在预防l停止水分摄入，促进水分排出51第二节 体内钾的异常l体内钾98%存在于细胞内,细胞外液钾仅占2%l正常血清钾浓度为 3.55.5mmol/L52(一)低钾血症l定义:血钾浓度低于3.5mmol/L53病 因l长期进食不足 l肾排钾过多 l补液不补钾或少补钾l钾从肾外途径丧失 l钾向组织内转移54对机体的影响对细胞膜离子通透性的影响：l骨骼肌和平滑肌细胞膜的K+通透性影响不大l心肌细胞膜K+通透性降低 55对机体的影响对心肌生理特性的影响：心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性心肌兴奋性心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性56对机体的影响57低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系58对机体的影响心肌功能损害的具体表现：l心律失常l心肌对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高59对机体的影响l对神经肌肉兴奋性的影响：神经肌肉兴奋性 因静息电位与阈电位因静息电位与阈电位距离增大而使神经肌肉兴距离增大而使神经肌肉兴奋性降低的现象奋性降低的现象60血血K K+细胞内外细胞内外KK+差差静息电位静息电位(负值负值)静息电位与阈电位差静息电位与阈电位差兴奋性兴奋性机制机制(mechanism)61临床表现l肌无力 先四肢,后躯干l肠麻痹 厌食、恶心、呕吐和腹胀肠蠕动消失等。l病人可出现低钾性碱l中毒症状，但尿呈酸性（反常性酸性尿）l当伴有严重的细胞外液减少,则可主要表现为缺水缺钠症状l心电图改变62诊 断l病史和临床表现 l血清钾浓度低于3.5mmol/L l心电图改变 波降低、变平或倒置,段降低、-间期延长和出现波63治 疗l原发病治疗 l补钾 口服为宜，如需静脉补钾，要做到：浓度不过高，速度不过快，剂量不过大，尿少不补钾。64补钾注意事项l分次补钾,边治疗边观察l浓度不宜超过3g/L(40mmol)l速度控制在1.5g/h(20mmol/h)以下l补液扩容后,尿量40ml/h再开始补钾65(二)高钾血症 l定义:血钾浓度高于5.5mmol/L66病 因l进入体内钾过多 l肾排钾功能减退 l细胞内钾移出增加67对机体的影响l对心肌生理特性的影响：心肌传导性心肌传导性心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后心肌自律性心肌自律性心肌收缩性心肌收缩性68对机体的影响高钾血症对心肌电生理特性的影响高钾血症对心肌电生理特性的影响69对机体的影响l心肌功能损害的具体表现：高钾血症可引起各种类型的心律失常，特别是致死性心律失常70对机体的影响l对神经肌肉兴奋性的影响：神经肌肉兴奋性先后 静息电位等于或低静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性于阈电位使细胞兴奋性降低的现象降低的现象71对机体的影响血血K K+细胞内外细胞内外 KK+差差 静息电位静息电位 阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)72临床表现l神志模糊,感觉异常和肢体无力 l严重高钾可有微循环障碍表现，皮肤苍白、发冷、青紫及低血压等l心动过缓或心律不齐甚至心跳骤停l心电图改变73诊 断l病史和临床表现 l血清钾浓度高于5.5mmol/L l心电图改变 早期T波高而尖、QT间期延长，随后为QRS增宽、PR间期延长 74治 疗l停用一切含钾的药物或溶液 l降低血清钾浓度 .促使钾转入细胞内 .阳离子交换树脂的应用 从消化道排钾,可同时服泻药 .透析疗法l抗心律失常 钙与钾有对抗作用75 体内钙的异常l体内钙99%存在于骨骼中,细胞外液钙仅占0.1%l正常血清钙浓度为2.18-2.63mmol/Ll血清pH可影响离子化钙的浓度76(一)低钙血症l定义:血钙2.63mmol/L82病 因l甲状旁腺功能亢进症 l骨转移性癌83临床表现l早期症状 疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐 和体重下降等 l血钙进一步升高 严重头痛、背和四肢痛、口渴、多尿等l其他症状 病理性骨折l血钙45mmol/L有生命危险84诊 断l病史l临床表现 l血清钙浓度高于2.63mmol/L85治治 疗疗l原发病治疗l减少钙的摄入l促进钙的排泄86 体内镁的异常l镁一半在骨骼内、一半在细胞内,细胞外液中仅占1%l正常血清镁浓度为0.75-1.25mmol/L87(一)镁缺乏病因：l摄入不足 饥饿、吸收障碍综合征l丢失过多 长时间消化液丧失等88临床表现l表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进 如面色苍白、肌震颤、手足抽搐、精神紧张、易激动等89诊 断l有诱发因素,出现上述症状l补钾补钙后症状无缓解90治 疗l原发病治疗l静脉补充氯化镁或硫酸镁91(二)镁过多病因:l肾功能不全排镁减少 l其它 如烧伤早期,创伤或应激,严重细胞外液不足和酸中毒等 92临床表现l乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降l心脏传导抑制或呼吸抑制93诊 断 l病史和临床表现l血清镁浓度升高94治 疗 l停止给镁l静脉补充葡萄糖酸钙或氯化钙，必要时透析治疗l纠正酸中毒和缺水95第三节 酸碱平衡的失调 96酸碱平衡的评估指标lpH和和H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 l动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响l标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响l阴离子间隙（阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差l碱剩余（碱剩余（BE）在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L97酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化98代谢性酸中毒定义与病因定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱l代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多肾功能不全：H+不能排除、HCO3-吸收减少高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘99 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 100代谢性酸中毒机体的代偿调节l肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低l肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，增加H+和NH3的生成，促使肾小管泌H+，另外HCO3-重吸收增加101代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡102动脉血气分析动脉血气分析pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查103代谢性酸中毒处理原则l治疗原发病治疗原发病l补充补充HCO3-根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）0.4根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/Kg NaHCO3，分次 补给104补碱原则l边治疗边观察,宁酸勿碱 l纠酸后出现低钙时要及时补钙 l纠酸可使K+移入细胞,引起低钾,当扩充容量尿量达40ml/H后,及时补钾 105代谢性碱中毒定义与病因定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂H H+丢失过多丢失过多 H+向细胞内转移 药药 物物106代谢性碱中毒机体的代偿调节l肺的代偿调节呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）l肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3-重吸收减少重吸收减少107代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐108代谢性碱中毒处理原则l治疗原发病l纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液l处理并发症低钾、低钙、脱水（低渗）109呼吸性酸中毒定义与病因定义：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型l病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当110呼吸性酸中毒的代偿调节l血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿液排除，使H2CO3减少l肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，增加H+和NH3的生成，促使肾小管泌H+，另外HCO3-重吸收增加111呼吸性酸中毒临床表现持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 4112呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能113呼吸性碱中毒定义与病因l病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义：呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱114呼吸性碱中毒的代偿调节l肺的代偿调节：PaCO2的降低，可抑制呼吸中枢，使CO2排出减少,血中H2CO3随而增高l肾脏的代偿调节：肾小管泌H+减少，另外HCO3-重吸收减少，使血中HCO3-降低115呼吸性碱中毒临床表现l呼吸：胸闷，呼吸急促l神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进l头晕、意识障碍脑缺氧116呼吸性碱中毒处理原则l治疗原发病l增加呼吸道死腔,减少CO2排出 l吸入含5%CO2的氧气 l调整呼吸频率和潮气量或用药物阻断自主呼吸,用呼吸机辅助117第四节 临床处理的基本原则 一、充分掌握病史,详细检查病人体征 二、即刻的实验室检查三、综合病史及上述资料,确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度 四、找出引起代谢失调的原发病，积极予以治疗五、制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案时应根据其轻重缓急，依次予以纠正118谢谢！119