高血压合理用药指南(第2版).pdf

28 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期高血压合理用药指南（第 2 版）国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会通讯作者：孙宁玲E-mail： 霍 勇 E-mail：前言高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。2016 年国家卫生计生委发布的数据显示：我国18 岁及以上成人高血压患病率为 25.2%。尽管近些年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有改善，但仍处于较低水平。全球疾病负担研究显示：中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年（DALY）高达 3794 万人年，占总 DALY 的 12.0%，占心血管病总DALY的63.5%；其中伤残损失寿命年（YLD）为 3557 万人年，早逝损失寿命年（YLL）为 236.5万人年，占心血管病 YLD 和 YLL 的 50.1%和 64.5%，是心血管病负担的首位危险因素。全国每年因血压升高所致的过早死亡人数高达 200 余万，每年直接医疗费用达 366 亿。2016 年我国一项发表于 JAMA杂志的队列研究结果显示，我国治疗后的高血压患者的血压达标率为 29.6%。高血压作为心脑血管病最重要的危险因素，流行态势严重，其主要并发症如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致残致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重负担，已成为我国一项重要的公共卫生问题。尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长足进展，高血压治疗药物也层出不穷，但高血压药物治疗亦存在诸多不合理之处，由此也影响了患者治疗的依从性、持续性及血压控制率。国家卫生计生委近年颁布了高血压分级诊疗策略，提出高血压治疗要规范，并下沉到基层医疗服务中心，这将使药物的合理应用提升至更高的位置，希望高血压治疗药物不仅在等级医院应用合理，在基层医院也能规范地合理应用。基于此，在第 1 版高血压合理用药指南颁布 2 年之后，顺应高血压治疗形势的改变，国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组织进行该指南的更新和再版。第 2 版指南增加了药物基因组学内容、正在研究的新药、药物的循证推荐，同时增加具有知识产权的国产创新降压药物章节，丰富了药物治疗的内容。我们希望此版高血压合理用药指南能够帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平，使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善，提高血压控制率，减少心脑血管事件。北京大学人民医院高血压研究室主任国家卫生计生委合理用药专家委员会心血管药物专业组副组长中国医师协会高血压专业委员会名誉主任委员孙宁玲循证医学相关方法说明2016 年 10 月 13 日，由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会组成指南修订联合委员会，经 4 次联合会议讨论后最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的核心问题。指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关文献。修订过程主要包括下列几项特点：DOI：10.12037/YXQY.2017.07-07中国循证指南共识 29中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期（1）本指南是在尽可能全方位检索复习临床循证研究证据的基础上，由指南工作组有关专家及团队（循证医学、流行病学、心血管病学、高血压、内分泌代谢、肾脏病学、神经病学及药理学领域的专家）分工写作而成。草案完成后，经过多次修改，并经多方评审。（2）本指南的工作组由多专业学科的专家，特别是一直从事高血压研究的专家以及流行病学和药理学专家组成，他们是：曾哲淳、詹思延教授（循证医学专家），王丽敏、王增武、孙宁玲教授（第 1 章：高血压流行及治疗现状），蔡军、陈鲁原、刘蔚教授（第 2 章：高血压药物分类），孙宁玲、郭艺芳、陈源源、林金秀、陈晓平、冯颖青、王浩、初少莉、张宇清、卢新政教授（第 3 章：用药原则及规范），范利、张新军、吴海英、荆珊、袁洪、李建平、陈源源、陈鲁原教授（第 4 章：国产创新药物），林金秀、孙刚、陶军、李玉明、谢良地、王鸿懿、李勇、孙跃民教授（第 5 章：高血压特殊合并症的药物治疗原则），祝之明、姜一农、李玉明、牟建军、高平进、李南方、宋雷、尹新华教授（第 6 章：常见特殊类型高血压的治疗原则和药物选择），孙英贤教授（第 7 章：基层高血压患者的国家基本药物的应用原则），赵志刚教授（附录：常见降压药物列表）。完稿后由中国医学前沿杂志（电子版）编辑部负责统稿，最终由主编孙宁玲教授组织修订，并亲自逐字逐句地审稿最后定稿。（3）写作团队针对每个核心问题，确定文献检索策略，检索的数据库包括 PUBMED、EMBASE、CBMDISC、CNKI、万方、维普及 CMCC 等数据库中 20062017 年发表的关于高血压药物治疗的相关文献，并对文献进行初步筛选。（4）文献筛选的纳入标准：随机对照试验（RCT）：50 对、设计良好的随机对照临床研究。要注意结果的稳健性，最好有灵敏度分析。观察性研究：自然人群为基础的代表性良好的生态学研究、代表性良好的横断面研究、队列研究、病例对照研究和注册研究，样本量应 1000 例。系统综述：综述中纳入的研究数量至少应 3 个，应包含荟萃分析。同样的主题，选择包含的研究较多、时间较近、分析研究质量较高的系统综述。（5）针对筛选后的文献，写作团队根据文献全文对其进行证据质量的综合评级，再由工作组临床专家针对该核心问题提出各项推荐等级的建议，推荐等级是在系统评价证据质量及临床实践的基础上，由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识，并形成最终推荐等级。（6）写作过程中参考或引用了中国和国际上影响较大的几个最新版高血压防治相关指南的证据质量评级和推荐等级的结果。（7）本指南采用的证据质量评级和推荐等级参考了欧洲心脏病学会的标准，并进行适当修改。临床决策或治疗措施推荐等级推荐分类定义推荐等级推荐用语Class 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是有益、有用和有效果的强推荐使用Class 该操作或治疗的有用性和（或）功效的证据尚有矛盾，或存在不同观点 Class a现有的证据和（或）观点倾向于该操作或治疗是有用和（或）有功效的中应该使用或使用是合理的 Class b现有证据和（或）观点尚不足以判断该操作或治疗是否有用和（或）有功效弱可以考虑使用Class 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是无用和（或）无效的，并对一些病例可能有害不推荐不推荐使用证据质量水平证据水平定义证据质量A证据基于多项随机对照试验（RCTs）或荟萃分析高B证据基于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究中C仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果低注：证据水平和推荐等级是独立评价的，因此证据水平 C 并不一定是弱推荐。许多重要临床问题并没有相关的 RCTs，但在实际临床实践中有很明确的共识（8）指南的制定过程参考了国外及中华医学会临床指南制订的标准流程。1高血压流行及治疗现状1.1高血压流行现状随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影30 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题1，而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血管病最重要的危险因素。据世界卫生组织（WHO）统计资料显示，2012 年全球心血管病死亡人数为1700 万，占慢性病死亡人数的 46%，其中高血压并发症死亡人数为 940 万，占全部疾病负担的 7%（按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负担的首要危险因素2。中国居民营养与慢性病状况报告 2015结果显示，估计 2012 年中国居民慢性病死亡约 731 万，占全部死亡的 86.6%，其中心脑血管病死亡约 375 万，成为慢性病第一位死因3。2011 年世界银行创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行报告指出：慢性病已经成为中国的头号健康威胁4。在每年约 1030 万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过 80%，其中心脑血管病死亡位居慢性病死因首位，50%75%的卒中和 40%50%的心肌梗死发生与血压升高有关。20102040 年，如果每年能够使心血管病死亡率降低 1%，相当于每年创造 2010 年国内生产总值 15%的经济收益（2.34 万亿美元），而如果心血管病死亡率下降 3%，每年经济收益将达到 2010年国内生产总值的 34%（5.4 万亿美元）。相反，如果不能有效应对慢性病，其势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响。自新中国成立以来，1959 年、1979 年、1991 年，我国分别开展的 3 次针对 15 岁及以上居民高血压流行状况的调查，2002 年的中国居民营养与健康状况调查，20042013 年中国慢性病及其危险因素监测的 4 次现场调查和 20102012 年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。上述资料显示，我国成人高血压患病率不断升高，已由 1959 年的 5.11%上升至 2002 年的 17.65%5。2013 年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 27.8%，男性高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高血压患者约为 2.9 亿；与 2002 年相比，高血压患病率明显上升，农村地区增长更加迅速6-8。但被医疗机构明确诊断的高血压患者仅占 31.9%，其中82.9%的患者进行了治疗，治疗者中 34.6%的患者血压得到控制。与此同时，高血压危险因素（如吸烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等）在人群中普遍存在7，并且不断增加或居高不下，成为高血压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。而20112012 年美国人群高血压的知晓率、治疗率及控制率已分别达到 82.7%、75.6%及 51.8%。与发达国家相比，我国高血压患病人数多，虽然近年来高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病的预防和控制带来极大挑战。为了有效控制慢性病，2013 年 WHO 颁布了全球非传染性疾病预防控制行动计划（20132020）、我国十五部委联合颁布了中国慢性病防治工作规划（20122015），旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素的增长，遏制或降低慢性病的发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾病负担。“健康中国 2030”规划纲要的战略目标“主要健康危险因素得到有效控制；全民健康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全得到有效保障，消除一批重大疾病危害；健康服务能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥重要作用。中国防治慢性病中长期规划（20172025）提出“坚持预防为主的原则”：加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统、连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。为了加强我国居民高血压的防治工作，应多部门参与制定相关政策，如降低低钠盐价格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危险因素的流行水平；大力提倡通过医疗机构首诊测量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、早治疗；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程，中国循证指南共识 31中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合理用药水平和高血压控制率。总之，慢性病防治已成为当前推进健康中国、促进全民小康的重要工作，而高血压防治是慢性病防治工作中非常重要的一项任务，刻不容缓。1.2基层高血压用药现状高血压是最常见的慢性病，中国心血管病报告 2012显示，在导致我国居民死亡的因素中，心血管病居于首位，而 50%以上的心血管事件与高血压相关。我国高血压控制现状极为严峻。2002 年的调查显示，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为24.7%，控制率为 6.1%；即使在 2010 年，上述“三率”也分别仅有 36.2%、33.2%及 27.4%，仍处于较低水平。中国居民营养与慢性病状况报告 2015显示：2012 年全国 18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，城市居民高血压患病率为 26.8%，农村为23.5%。因此，控制高血压的发病及减轻其危害程度已成为当务之急。目前临床对于高血压的控制方法主要是改变饮食习惯和生活方式等非药物措施和药物治疗两方面。其中，药物治疗是控制血压最有效的措施。治疗高血压的药物品种繁多，而且抗高血压药需长期服用，因此，加强高血压药物使用管理十分重要9。基层社区是高血压防控的主战场，基层医疗卫生人员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大。1.2.1社区高血压药物使用现状基于 20052010 年纳入基层高血压规范化管理项目的来自近1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压患者的相关资料，并结合近年来国内多项社区高血压管理与治疗情况分析，描述我国社区高血压用药情况：1.2.1.1总体用药：就 20052010 年纳入项目管理的社区高血压患者总体用药情况来说，利尿剂使用比例最高（56.0%），其余依次为中枢性降压药（38.3%）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB，36.8%）、血管扩张剂（26.5%）、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inh-ibitor，ACEI，24.5%）、受体阻滞剂（10.4%）、血管紧张素受体拮抗剂（angiot ensin receptor blocker，ARB，4.1%）。该研究的结果与美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告，即 2014 年美国成人高血压治疗指南（JNC 8）将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 及 ARB 作为初始治疗药物、可单独或联合应用的推荐意见基本相符10。20112015 年多项国内社区用药情况研究发现，利尿剂用量较低，以上海社区及二、三级医疗单位为例，利尿剂的使用仅占 4.6%。20072011年上海地区社区高血压药物使用情况分析显示，CCB 和 ARB 的使用率由 2007 年的 36.3%和 5.8%分别增长至 2011 年的 49.1%和 16.7%，而利尿剂的使用率则由3.4%下降至1.5%11。多项研究表明，CCB 已成为社区高血压治疗中使用率最高的药物（45%55%）12-16。1.2.1.2单一用药：就 20052010 年纳入项目管理的社区高血压患者而言，CCB 使用率最高（54.3%）；余依次为利尿剂（8.9%）、ACEI（5.3%）、受体阻滞剂（7.7%）。与既往文献报道的 CCB 使用率最高这一结果相符17。2010 年一项针对全国12 个区县的社区高血压用药情况的调查结果显示，单药治疗患者中使用频次最多的药物种类为 CCB（53.4%），余依次为 ACEI（19.1%）、ARB（10.1%）、利尿剂（9.5%）、受体阻滞剂（7.9%）18。上海2014 年社区慢性病用药情况研究提出了社区卫生服务中心高血压单药治疗主要为 CCB、ARB、固定复方制剂及 ACEI19。2014 年成都某社区卫生服务中心高血压药物使用情况研究也表明了 CCB 使用率较高20。2016 年针对广东省社区的高血压用药情况的研究显示，CCB、固定复方制剂及 ARB的使用率分别为 27.65%、24.34%及 22.66%21。与 2014 年上海社区资料比较，近年来社区医疗中高血压单药治疗用药种类并未发生明显的改变。主要以 CCB 为主；其他种类药物使用情况因地区、经济水平、社区医疗机构等级不同存在差异。这些差异除与患者本身选择有关，也与社区医生的知识水平及用药习惯相关。32 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期1.2.1.3联合用药：由于高血压属于多因素疾病，而单一的抗高血压药往往只能针对某一方面进行调节，使血压控制情况不理想。既往研究显示约有50%的高血压患者需要联合应用 2 种或 2 种以上降压药物才能获得理想血压。通过对 20052010 年纳入项目管理的来自近1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现，在 9 万余例接受药物治疗的患者中，有近 6 万例患者接受联合用药治疗。资料分析显示，二联用药比例最高的为利尿剂中枢性降压药（61.4%），三联用药比例最高的为血管扩张剂中枢性降压药利尿剂（69.2%）（图 1）。空白阶段，就社区联合用药种类是否发生改变还需后续更多的研究证实。1.2.1.4复方制剂：20052010 年纳入项目管理的社区高血压用药分析结果显示，在社区高血压人群中，近 50%的患者应用单片复方制剂，其中传统固定复方制剂使用率较高（87.2%），以 ACEI 利尿剂为成分的复方制剂使用率为 12.8%，其余不足1%（图 2）。图 1 基层医疗卫生机构联合用药的组成注：A 为二联用药组合；B 为三联用药组合；CAD：中枢性降压药；VASO：血管扩张剂；DIU：利尿剂；CTM：中药制剂；CCB：钙通道阻滞剂；BB：受体阻滞剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；OTH：其他OTH1.1BB,DIU1.4ARB,BB1.9ARB,CCB3.3CCB,DIU4.1ARB,DAU6.0CCB,BB11.5BB,CAD17.5ACEI,CCB18.0ACEI,DIU23.9CCB,CAD使用率（%）37.9ACEI,CAD44.7DIU,CAD61.4020406080AACEI,BB2.6OTH5.2CAD,CCB,ARB1.3BB,CCB,ACEI1.3CAD,BB,ACEIDIU,CCB,ACEI2.8CAD,BB,CCB3.4CAD,CCB,ACEI4.3CAD,DIU,ACEI4.6CAD,DIU,CCB6.7CAD,CTM,DIU29.0VASO,CAD,CTM10.0VASO,CAD,DIU69.2VASO,CTM,DIU10.02.0使用率（%）020406080BCAD,BB,DIU2.0ARB,HCTZ0.1Amilorid,HCTZ0.2ACEI,HCTZ12.9CAD,VASO,HCTZ87.2100806040200使用率（%）图 2基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成注：CAD：中枢性降压药；VASO：血管扩张剂；HCTZ：氢氯噻嗪；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CTM：中药制剂2014 年广东基层社区高血压患者用药情况统计显示，联合用药占 48.79%，其中三联用药占6.54%22。2014 年多项针对社区高血压药物使用的研究均表明二联用药中最常用的是 CCB ARB，属于指南优先推荐方案12-16。但由于上述多以地方研究为主，关于全国大面积的调查资料还处于相对我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组合，符合目前关于降压药物的理念。而且这些药物价格便宜，能使药物作用时间发挥一致。除具有联合用药的优势外，还突出表现为简化了治疗方案，服用方便，避免了同时服用几种药物，有利于提高患者的依从性，在基层有广大的适应人群。2014 年一项针对上海地区社区慢性病用药情况研究证明了复方制剂的高使用率。上海某社区20072011 年的高血压用药情况显示：传统固定复方制剂在 2007 年的单药使用率高达 44.7%，但随着各类长效降压药物使用的增加及国内各种降压药物价格的降低，传统固定复方制剂使用率已逐年下降，5 年间下降了 20.7%。这种现象也是高血压治疗中的必然趋势11。而新型固定复方制剂在基层的使用率仍较低。1.2.2不合理用药情况（1）重复用药：我国现行高血压防治指南指出联合用药应避免使用同一类药物。值得注意的是，在接受 2 种药物联合治疗的高血压患者中，1.1%的患者使用的是同一类药物；在三联用药患者中，中国循证指南共识 33中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期0.9%的患者所用药物中有 2 种属于同一类药物。2014 年针对广东省某社区的高血压用药情况调查也发现了同样的问题，部分患者使用的 2 种降压药物均为利尿剂或 CCB22。重复使用同一类药物，由于药物机制相似，可能达不到良好的降压效果，反而易导致不良反应出现。（2）联合用药方案不合理：2014 年广东地区的研究结果显示，不合理用药方案占 2.4%，其中主要以不合理的药物联合使用为主，主要包括使用不推荐的联用方案和联合使用同一类药物14。高血压联合用药问题应引起关注，用药的规范性还需进一步提高。在社区医疗单位更易出现不合理的药物联用情况。因此，对社区医生进行培训也是提高社区高血压用药规范性的有效措施。（3）使用非长效降压药物：高血压治疗的重要原则之一就是要求血压平稳，我国现行高血压防治指南推荐使用长效降压药物，目的在于使高血压患者的血压得到平稳控制。多项研究发现，长效降压药物的使用观念逐渐被社区医生接受和执行。针对上海市某社区的研究显示硝苯地平类短效药物的使用率已由 2007 年的 54.1%下降至 2011 年的24.8%，相应的长效硝苯地平控释片则由 2007 年的 39.9%增加至 2011 年的 60.8%。这说明社区医生选用长效降压药物的理念正在逐步形成22。尽管长效降压药物使用率在逐渐上升，但短效降压药物的使用仍占有一定比例。（4）国产传统固定复方制剂的使用：2014 年一项社区高血压管理药物治疗的研究提示，传统固定复方制剂中含有中枢性降压药，如可乐定、利西平，虽存在争议，安全性问题也需要观察，但社区患者使用此类药物比例并不低11，严重不良反应的报告也是有限的，并没有高出新型药物的报道。尽管 2013 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）高血压指南指出中枢性降压药和 受体阻滞剂也是有效的抗高血压药，但仍需大规模的研究证实这些传统的降压药物对预防心脑血管病的作用及其安全性。另外一些药物的联用方案在理论上并无明显的协同作用，患者能否从中获益尚存在争议。在针对广东省某社区的调查发现，具有争议的联合用药方案占不合理用药的 24.4%，如 ACEI 与 ARB 联用不仅不能减少心血管终点事件的发生，反而显著增加了不良反应的发生风险。1.2.3基层社区高血压用药相关事宜我国社区医疗机构的高血压患者服药控制率仅为 25.4%，药物治疗依从性较低。较低的控制率除与患者的文化教育程度、年龄、病程、高血压认知情况及药物支付方式相关外，也与基层医生的用药习惯、药物选择、对患者身体情况以及既往用药情况的不了解等存在一定关系。既往研究显示各社区的管理服务效果也存在较大差异23。上海市 2012 年底社区高血压患者管理覆盖率为 31.10%，规范管理率超过 90.00%，血压控制率为 77.28%24；江苏城市社区 2011 年统计高血压管理患者血压控制率为 38.29%25；而上海大华社区高血压用药的规范性不足，非长效制剂使用率较高26。不同高血压患者的发病机制不完全相同，应实施个体化治疗。而社区医疗作为最基本的医疗单位，在高血压防控工作中具有非常重要的作用。从患者角度来说，认识到高血压治疗的重要性才能很好地按照医嘱进行治疗，控制病情发展，提高生活质量。而不正确的药物使用或给药剂量、不恰当的给药方法可能导致严重的不良反应，从而影响血压的整体控制。因此，患者在治疗中应加强与社区医生的沟通，及时告知自身情况及用药情况，确保用药的准确性。从提供社区医疗服务者的角度来说，社区医生在治疗高血压时，应根据患者的实际情况用药，并注意联合用药，同时需要注意调整方案，为高血压患者提供更加科学有效的治疗方案。从国家和行业组织来说，应进一步有组织、有计划地针对基层医生开展培训，使基层医生能够及时了解和掌握现行指南，提升高血压防治一线医务人员的防治技能，使高血压患者的基层用药能够更加准确，更具有个性化，从而提高我国社区医疗机构高血压患者的服药控制率，降低高血压风险。1.3高血压等级医院药物治疗现状近 10 余年，34 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期在中华医学会心血管病学分会和中国医师协会高血压专业委员会的指导下，开展了对我国不同城市的等级医院高血压或合并糖尿病的患者现状以及用药状况的调研，其中包括 TRIP 研究、CONSIDER 研究等，结果显示，高血压确实是一种多种因素并存的疾病，血压控制不良和控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。CONSIDER 研究发现，高血压合并高脂血症及糖代谢异常者占 23.6%，4.5%的患者缺血性脑血管病的 10 年发病风险高于20%，医保患者血压控制率为 53.9%。药物使用包含 CCB、ACEI、ARB、利尿剂及 受体阻滞剂五类，联合治疗比率仅为 23%。TRIP 研究纳入 32 004 例高血压患者，结果显示，低危和中危高血压患者占16.0%，高危和极高危患者分别占 48%和 36%；其中 50%的患者伴不同程度的靶器官损害，49%的患者伴高血压相关临床疾病。以血压 140/90 mmHg为高血压患者的靶目标，全部高血压患者的达标率仅为 26.8%，冠心病、糖尿病、肾脏病及卒中的控制率分别为 27.7%、30.0%、25.4%及 21.3%。总体血压控制率不足 30%；在这些高血压患者中，11.7%未接受治疗，69.3%采用单药治疗，30.7%采用联合治疗，其中 CCB、ARB 是单药治疗中使用最多的药物，但在未达标的单药治疗中增加剂量的很少，联合治疗的比率不足 40%，这些均限制了血压达标率的提高。因此，合理和规范使用降压药物是高血压管理的重要环节，也是本指南撰写的主要目的。2 高血压药物分类2.1降压药物基因组学不同个体对于药物反应的差异性很大，影响因素包括年龄、并发症、营养状况、遗传背景、药物相互作用及环境等，其中遗传背景的影响尤为重要。药物进入人体内，经过吸收、转运、代谢、效应及清除的过程发挥作用，携带不同基因型的患者在上述药物作用过程中可能呈现反应的程度不同，表现为药物反应性的个体差异。1997 年 6 月，美国食品药品管理局（Food and Drug Adminis tration，FDA）和欧洲药品评价局（Euro-pean Medicines Evaluation Agency，EMEA）发表了药物基因组学的指导性文件，要求制药企业在药物开发过程中，提供药物代谢及相互作用的药物基因组学数据，为药物使用剂量提供依据，这些举动标志着“药物基因组学时代”的到来。2005 年，国际“遗传药理学研究网络（PGRN）”和“药物基因组学知识库（PharmGKB）”设立。2007 年，美国 FDA 首次批准了采用药物基因组学检测方法判断常用抗凝药物华法林的用量及敏感性。美国 FDA 已批准在 140 余种药物的药品标签中增加药物基因组信息，用于预测不同基因型患者在应用药物时的疗效和不良反应27。药物基因组学已成为指导临床个体化用药、评估严重药物不良反应发生风险的重要工具。通过检测药物代谢酶和药物靶点基因，可指导临床医生针对特定患者选择合适的降压药物和给药剂量，提高降压药物治疗的有效性和安全性。常见降压药物相关基因多态性见表 1。表 1常见降压药物相关基因多态性一览表中文通用药名基因位点基因型 正常用药型调整用药型阿替洛尔ABCB187230193A/GAAAG，GG阿替洛尔PTGS2186643950A/GAAAG，GG阿替洛尔 CACNA1C2788879G/AGG，GAAA阿替洛尔GALNT2230263844T/CCCTC，TT阿替洛尔GALNT2230294916C/TTTCC，CT阿替洛尔PROX1214159256T/CTTCC，TC阿替洛尔LDLR11227602C/TCC，CTTT阿替洛尔-11028275A/GAA，AGGG阿替洛尔-11018077C/AAA，CACC美托洛尔ADRB1115805056G/CCCGC，GG比索洛尔-11018077C/AAA，CACC氢氯噻嗪KCNJ1128733314C/ACCAA，CA氢氯噻嗪KCNJ1128730876G/CGGCC，GC氢氯噻嗪KCNJ1128728067T/AAA，TATT氢氯噻嗪TCF7L2114732882T/CCC，TCTT氢氯噻嗪NELL121565079T/CTTCC，TC氢氯噻嗪ADD12906707G/TTT，GTGG氢氯噻嗪NEDD4L55816791G/AAA，GAGG氢氯噻嗪PRKCA64787573T/CCCTC，TT氢氯噻嗪PRKCA64788827G/AAAGA，GG氢氯噻嗪WNK1988558C/TCC，CTTT氢氯噻嗪NOS3150696111T/GGGTG，TT氢氯噻嗪FGF581164723C/TTTCT，CC氢氯噻嗪EBF1157838542G/AGGGA，AA氢氯噻嗪EBF1157845402C/TCCCT，TT氢氯噻嗪-62758799C/GCCCG，GG氢氯噻嗪-98786276A/GGGAA，AG氢氯噻嗪-2500871C/TTTCC，CT氢氯噻嗪-11018077C/ACCAA，CA氯噻酮ACE61554194T/AAA，TATT螺内酯NOS3150696111T/GGGTG，TT贝那普利AGT230849872C/TCCCT，TT贝那普利ADRB2148206440G/AGG，GAAA贝那普利AGT230838331G/TTTGG，GT中国循证指南共识 35中国医学前沿杂志（电子版）2017 年第 9 卷第 7 期药物代谢相关的酶，是药物代谢的主要酶系，如CYP2D6、CYP2C9、CYP2C19 等。这一家族基因的多态性直接关系药物的代谢。氯沙坦属于 ARB，是一种常用的抗高血压药。CYP2C9 编码的蛋白属于药物代谢酶CYP450家族成员，负责将氯沙坦催化为活性产物 EXP-3174，从而进一步发挥降压作用。CYP2C9 基因的某些位点多态性会影响氯沙坦活性产物EXP-3174的生成，进而影响降压效果。携带 CYP2C9*3 等位基因的个体服用氯沙坦后，EXP-3174 的生成减少，氯沙坦的代谢率降低28,29。口服单剂量氯沙坦 1 6 小时后，CYP2C9*1/*3 基因型个体中氯沙坦的降压作用下降，需适当增加用药剂量以增强降压疗效。2.1.2靶点基因的变异影响药物疗效某些药物发挥作用的靶点的调控基因会发生变异，对药物效果产生很大影响，如果效应靶蛋白发生了变化，很可能对药物不敏感，影响药物疗效。ACEI 是一类常用的降压药物，血管紧张素转换酶（angio tensin converting enzyme，ACE）是ACEI 的作用靶点。ACE 基因的内含子 16 存在 288 bp的 Alu 插入（insertion）/缺失（deletion）多态性，会导致 3 种基因型：II（插入纯合子）、ID（插入缺失杂合子）及 DD（缺失纯合子）27。ACE I/D多态性可影响血浆 ACE 的水平，DD 基因型个体血浆 ACE 的活性升高，依那普利治疗后 ACE 活性下降更明显；初治的高血压患者中，DD 型患者福辛普利的降压疗效增强；在高血压合并左心室肥大和舒张期充盈障碍的患者中，DD 基因型患者服用依那普利和赖诺普利后心功能改善程度优于 ID 和II 基因型患者；II 基因型患者应用赖诺普利或卡托普利时肾功能下降更明显30,31。受体阻滞剂是另外一类常用的降压药物，肾上腺素受体是该类药物的作用靶点。该受体属于 G 蛋白偶联受体超家族，通过与 Gs 蛋白偶联调节细胞内 cAMP 和 L 型钙通道的开放频率。1受体编码基因 ADRB1 多态性可影响 受体阻滞剂（如美托洛尔）的疗效32。如 ADRB1 的 rs1801253多 态 性 导 致 位 点 2 种 类 型 的 受 体（Arg389 和Gly389），其中 Arg389 型受体与 G 蛋白偶联效率续 表 1中文通用药名基因位点基因型 正常用药型调整用药型贝那普利MTHFR11856378G/AAAGA，GG贝那普利PRCP82564294T/GTTGG，TG贝那普利CYP11B2143999600A/GAA，AGGG贝那普利AGT131891820A/GAAAG，GG贝那普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT贝那普利MME154858685G/AGGAA，GA贝那普利PTGER371377650T/CCC，TCTT卡托普利ACE215618061A/GGGAA，AG卡托普利AGT131891820A/GAAAG，GG卡托普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT卡托普利MME154858685G/AGGAA，GA卡托普利PTGER371377650T/CCC，TCTT依那普利AGT131891820A/GAAAG，GG依那普利NR3C2149357475C/TTTCC，CT依那普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT依那普利MME154858685G/AGGAA，GA依那普利PTGER371377650T/CCC，TCTT依那普利-136154867G/TGG，GTTT赖诺普利AGT131891820A/GAAAG，GG赖诺普利ACE61554194T/AAA，TATT赖诺普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT赖诺普利MME154858685G/AGGAA，GA赖诺普利PTGER371377650T/CCC，TCTT赖诺普利-102715947-/A-，-AAA群多普利PTPRD9687487C/TCCCT，TT群多普利AGT131891820A/GAAAG，GG群多普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT群多普利MME154858685G/AGGAA，GA群多普利PTGER371377650T/CCC，TCTT咪达普利AGT230849872C/TCCCT，TT咪达普利CYP11B2143999600A/GAA，AGGG咪达普利AGT131891820A/GAAAG，GG咪达普利BDKRB296688767C/TTTCC，CT咪达普利MME154858685G/AGGAA，GA咪达普利PTGER371377650T/CCC，TCTT坎地沙坦CYP11B2143999600A/GGGAA，AG坎地沙坦FUT494271663C/ACC，CAAA厄贝沙坦APOB21263900G/AGG，GAAA氯沙坦CYP2C996741053A/CAACC，AC地尔硫PLCD343208121A/TTT，ATAA维拉帕米KCNMB1169810796C/TTT，CTCC维拉帕米PTPRD9687487C/TCCCT，TT维拉帕米NR1H347282024C/TCCCT，TT维拉帕米 CACNA1C2788879G/AAA，GAGG维拉帕米NR1H347276675A/GAAAG，GG维拉帕米KCNMB1169805956C/GCC，CGGG维拉帕米CACNB218708798A/TAAAT，TT维拉帕米CACNB218549641G/AAA，GAGG氨氯地平ACE61554194T/AAA，TATT氨氯地平 CACNA1C2757769T/CCCTC，TT氨氯地平 CACNA1C2222732T/GTTGG，TG氨氯地平 CACNA