留宾乡基本公共卫生服务实施方案样本.doc

南溪县留宾乡卫生院基础公共卫生服务实施方案为落实落实国家基础公共卫生服务规范，依据县卫生局、县妇幼保健院及县疾病预防控制中心要求，结合我乡、我院实际情况，制订留宾乡卫生院基础公共卫生服务实施方案，具体内容 以下：组织领导。成立我院“基础公共卫生服务领导小组”，由院长担任组长，落实专员负责各项工作，具体名单及分工见附件一。城镇居民健康档案管理服务。一、服务对象辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民。以036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为关键。二、居民健康档案建立1.辖区居民到我院接收服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并依据其关键健康问题和服务提供情况填写对应统计。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。2.经过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多个方法，由我院组织医务人员为居民建立健康档案，并依据其关键健康问题和卫生服务需要填写对应统计。3.将医疗卫生服务过程中填写健康档案相关统计表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件后录入计算机，建立电子化健康档案。三、居民健康档案内容居民健康档案内容包含个人基础信息、健康体检、关键人群健康管理统计和其它医疗卫生服务统计。1.个人基础情况包含姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基础健康信息。2.健康体检包含通常健康检验、生活方法、健康情况及其疾病用药情况、健康评价等。3.关键人群健康管理统计包含国家基础公共卫生服务项目要求036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类关键人群健康管理统计。4.其它医疗卫生服务统计包含上述统计之外其它接诊统计、会诊统计等。5.农村地域在居民个人健康档案基础上可增加家庭组员基础信息和变更情况,及家庭组员关键健康问题,社会经济情况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。四、居民健康档案使用1.已建档居民到我院复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生依据复诊情况，立即更新、补充对应统计内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象健康档案并携带对应表单，在服务过程中统计、补充对应内容。3.对于需要转诊、会诊服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊统计。4.全部服务统计由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、立即归档。5.农村地域建立居民健康档案和新型农村合作医疗工作相结合。五、要求1、确定建档对象步骤图及居民健康档案管理步骤图，立即上墙，对居民进行广泛宣传。2、健康档案建立要遵照自愿和引导相结合标准，在使用过程中要注意保护服务对象个人隐私。3、应经过多个信息采集方法建立居民健康档案。健康档案应立即更新，保持资料连续性。4、统一为居民健康档案进行编码，采取16位编码制，以国家统一行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。5、根据国家相关专题服务规范要求统计相关内容，统计内容应齐全完整、真实正确、书写规范、基础内容无缺失。各类检验汇报单据和转、会诊相关统计应粘贴留存归档。6、健康档案管理要含有必需档案保管设施设备，根据防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，唐平和汤雨洁负责健康档案管理工作，确保健康档案完整、安全。7、加强信息化建设，时机成熟后应利用计算机管理健康档案。8、主动应用中医药方法为城镇居民提供中医健康服务，统计相关信息纳入健康档案管理。9、我院将完成健康档案建立3005份，建档率要达成95%以上，合格率达成95%，使用率达成10%。健康教育服务一、服务对象辖区内居民。二、服务内容（一）宣传普及中国公民健康素养基础知识和技能（试行）。配合相关部门开展公民健康素养促进行动。（二）对青少年、妇女、老年人、残疾人、036个月儿童家长等关键人群进行健康教育。（三）开展合理膳食、控制体重、合适运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟、限酒、控制药品依靠等健康生活方法和可干预危险原因健康教育。（四）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等关键疾病健康教育。（五）开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等公共卫生问题健康教育。（六）服务形式及要求：1.提供健康教育资料（1）发放印刷资料 印刷12种宣传教育资料，放置在候诊区、诊室、咨询台等处。（2）播放音像资料今年准备6种DVD视听传输资料，正常应诊时间内，在健教室循环播放。2.设置健康教育宣传栏我院设置宣传栏2个，各村卫生室1个，每个宣传栏面积不少于2平方米，距地面1.51.6米高位置。每三个月更换1次健康教育宣传栏内容。3.开展公众健康咨询活动利用多种健康专题日或针对辖区关键健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。开展6次活动。4.举行健康知识讲座每个月举行一次健康知识讲座，引导居民学习和掌握健康知识和必需健康技能，促进辖区内居民身心健康。村卫生室每两个月举行1次健康知识讲座。三、服务要求1、配置专（兼）职人员开展健康教育工作，每十二个月接收健康教育专业知识和技能培训不少于8课时。2、含有开展健康教育场地、设施、设备，并确保设施设备完好，正常使用。3、制订健康教育年度工作计划，确保其可操作性和可实施性。4、健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。5、要有完整健康教育活动统计和资料，包含文字、图片、影音文件等，并存档保留。每十二个月做好年度健康教育工作总结评价。6、要加强和乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其它单位沟通和协调，共同做好健康教育工作。7、要充足发挥健康教育专业机构作用，接收健康教育专业机构技术指导和考评评定。8、利用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城镇居民开展养生保健知识宣传教育等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料种类、数量、宣传栏更新次数和讲座、咨询活动次数等方面，应有一定百分比中医药内容。9、考评指标：发放健康教育印刷资料种类和数量。播放健康教育音像资料种类、次数和时间。健康教育宣传栏设置和内容更新情况。举行健康教育讲座和健康教育咨询活动次数和参与人数。036个月儿童健康管理服务一、服务对象辖区内居住全部036个月儿童。二、服务内容1、新生儿家庭访视：新生儿出院后周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查地域了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，关键问询和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。为新生儿测量体温、统计其出生时体重、身长，进行体格检验，同时建立婴幼儿保健手册。依据新生儿具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。假如发觉新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长立即补种。假如发觉新生儿未接收新生儿疾病筛查，通知家长到含有筛查条件医疗保健机构补筛。2、新生儿满月健康管理：新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针进行随访。关键问询和观察新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评定。3、婴幼儿健康管理：满月后随访服务均在乡镇卫生院进行，偏远地域可在村卫生室进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。随访服务内容包含问询上次随访到此次之间儿童喂养、患病等情况，为儿童进行体格检验、生长发育和心理行为发育评定，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。在儿童68、18、30月龄时分别进行1次血常规检测，对发觉有轻度贫血儿童家长进行健康指导。4、依据低出生体重、早产、双多胎或有出生缺点新生儿实际情况增加访视次数，依据婴幼儿生长发育情况和健康情况增加随访次数。对低体重、消瘦、发育迟缓、中、重度贫血等发育异常儿童分析原因，立即转诊。5、每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症评定。同时为满足生长发育监测需要，除上述要求访视和随访时间外，在儿童每次接收免疫计划范围内预防接种时，应对其进行体重、身长测量，并将结果统计在生长发育监测图上。三、服务要求1、应该含有所需基础设备和条件。2、从事儿童健康管理工作人员（含乡村医生）应取得对应执业资格，并接收过儿童保健专业技术培训。3、根据国家相关儿童保健工作规范要求进行儿童健康管理。4、经过妇幼卫生网络掌握辖区中适龄儿童数，必需时可经过妇幼卫生网络外路径搜集、查对儿童数。5、加强宣传，通知服务内容，提升服务质量，使更多儿童家长愿意接收服务。6、儿童健康管理服务在时间上应和预防接种程序时间相结合。7、每次服务后立即统计相关信息，纳入儿童健康档案。8、考评指标：新生儿访视率、儿童健康管理率、儿童系统管理率。孕产妇健康管理服务一、服务对象辖区内全部孕产妇。二、服务内容（一）孕12周前为孕妇建立孕产妇保健手册，进行1次孕早期随访。1.孕妇健康情况评定：问询既往史、家族史等，观察体态、精神等，并进行通常体检、妇科检验和血常规检验，有条件地域提议进行血型、尿常规、肝功效、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等试验室检验。2.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，尤其要强调避免致畸原因和疾病对胚胎不良影响，同时进行产前筛查和产前诊疗宣传通知。3.依据检验结果填写第一次产前随访服务统计表，对含有妊娠危险原因和可能有妊娠禁忌症及严重并发症孕妇，立即转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。（二）孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇健康情况和胎儿生长发育情况进行评定和指导。1.孕妇健康情况评定：经过问询、观察、通常体格检验、产科检验、试验室检验对孕妇健康和胎儿生长发育情况进行评定，识别需要做产前诊疗和需要转诊关键孕妇。2.对未发觉异常孕妇，除了进行孕期个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺点产前筛查和产前诊疗宣传通知。3.开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实孕24周后到有助产资质医疗保健机构继续进行产前检验和住院分娩。4.对发觉有异常孕妇，要立即转至上级医疗保健机构。出现危急征象孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。（三）孕2536周、3740周各进行1次产前随访，关键孕妇应在有助产资质医疗保健机构进行，并酌情增加次数。1.问询前次产前检验以后有没有特殊情况出现，尤其要关注孕期并发症和合并症表现特征。2.测量体重及血压，检验有没有水肿及其它异常，提议复查血常规和尿常规。3.复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小和孕周是否相符。4.对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。（四）产后访视：在得到分娩医院转来产妇分娩信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。1.经过观察、问询和检验，了解产妇通常情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。3.发觉有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者和产后抑郁等问题产妇，应立即转至上级医疗保健机构诊疗。4.经过观察、问询和检验了解新生儿基础情况。 （五）产后42天健康检验。1.为正常产妇做产后健康检验，异常产妇到原分娩医疗保健机构检验。2.经过问询、观察、通常体检和妇科检验，必需时进行辅助检验对产妇康复情况进行评定。3.对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面指导。三、服务要求 （一）开展孕产妇健康管理机构应该含有所需基础设备和条件。（二）从事孕产妇健康管理服务工作人员（含乡村医生）应取得对应执业资格，并接收过孕产妇保健专业技术培训。（三）根据国家相关孕产妇保健工作规范要求进行孕产妇健康管理工作。（四）加强和村（居）委会、妇联、计生等相关部门联络，掌握辖区内孕产妇人口信息。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多育龄妇女愿意接收服务，提升早孕建册率。（六）将每次随访服务信息及检验结果正确、完整地统计在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案上。（七）主动利用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。（八）考评指标：早孕建册率、产前健康管理率、产后访视率。老年人健康管理服务一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容（一）每十二个月进行1次老年人健康管理，包含健康体检、健康咨询指导和干预等。（二）生活方法和健康情况评定：包含体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、诊疗及现在用药等情况。（三）体格检验：包含体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检验和视力、听力和活动能力通常检验。（四）辅助检验：每十二个月检验1次空腹血糖。（五）通知居民健康体检结果并进行对应干预。1.对发觉已确诊原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入对应慢性病患者健康管理。2.对存在危险原因且未纳入其它疾病健康管理居民提议定时复查。3.通知居民进行下一次健康检验时间。（六）对全部老年居民进行慢性病危险原因和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒方法、意外伤害和自救等健康指导。三、服务要求（一）加强和村（居）委会、派出所等相关部门联络，掌握辖区内老年人口信息改变。（二）加强宣传，通知服务内容，使更多老年居民愿意接收服务。（三）预约65岁及以上居民接收健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检验。（四）每次健康检验后立即将相关信息记入健康档案，具体内容详见城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。（五）主动应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。（六）考评指标：老年居民健康管理率、健康体检表完整率。预防接种服务一、服务对象辖区内06岁儿童和其它关键人群。二、服务内容（一）儿童预防接种证（卡）管理。立即为辖区内全部居住满3个月06岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。（二）依据国家免疫计划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。依据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（三）采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方法，通知儿童监护人，通知接种疫苗种类、时间、地点和相关要求。（四）接种前工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，查对受种者姓名、性别、出生日期及接种统计，确定此次受种对象、接种疫苗品种。问询受种者健康情况和是否有接种禁忌等，通知受种者或其监护人所接种疫苗品种、作用、禁忌、不良反应和注意事项，可采取书面或（和）口头通知形式，并如实统计通知和问询情况。（五）接种时工作。接种工作人员在接种操作时再次查验查对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和此次接种疫苗品种，查对无误后严格根据预防接种工作规范要求接种月（年）龄、接种部位、接种路径、安全注射等要求给予接种。（六）接种后工作。通知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后立即在预防接种证、卡（簿）上统计，有条件地域录入计算机并进行网络汇报。和儿童监护人预约下次接种疫苗种类、时间和地点。（七）处理、汇报和登记疑似预防接种异常反应。如发觉疑似预防接种异常反应，接种人员应根据预防接种工作规范要求进行汇报和处理。同时应立即向所在地县级卫生行政部门、药品监督管理部门汇报，并填写疑似预防接种异常反应汇报卡。三、服务要求（一）接种单位要求。接种单位必需为区县级卫生行政部门指定预防接种单位，并含有有疫苗储存和运输管理规范要求冷藏设施、设备和冷链管理制度并根据要求进行疫苗领发和冷链管理，确保疫苗质量。（二）接种人员要求。负担预防接种人员应该含有执业医师、执业助理医师、执业护士或乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织预防接种专业培训，考评合格后持证方可上岗。（三）主动发觉预防接种对象。主动经过民政、公安部门等多个渠道，采取多种措施，主动发觉未建卡建证儿童。（四）接种服务。每六个月对责任区内儿童预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日。（五）考评指标：建证率、接种率。传染病汇报和处理服务一、服务对象辖区内法定传染病病人、疑似病人、亲密接触者及相关人群。二、服务内容（一）发觉、登记规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发觉传染病病人、疑似病人后，根据要求填写中国传染病汇报卡。（二）汇报1.汇报程序和方法在要求时间内使用传染病网络直报系统汇报。依据疫情，当怀疑有传染病暴发流行可能时，应依据突发公共卫生事件应急条例向上级卫生行政部门汇报。2.汇报时限发觉甲类传染病和乙类传染病中肺炭疽、传染性非经典肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人和根据甲类管理传染病时，或发觉其它传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病汇报卡经过网络直报系统汇报。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和要求汇报传染病病原携带者，在诊疗后应于二十四小时内进行网络汇报。3.做好传染病汇报订正工作，对漏报传染病病人，应立即补报。（三）处理1.病人处理。对传染病患者，标准上要求就地隔离诊疗，不含有隔离条件和对应救治能力单位，应将病人及其病历统计复印件一并转移至含有对应救治能力医疗机构。2.消毒处理。依据法律、法规要求，对本单位内被传染病病原体污染场所、物品和医疗废物，实施消毒和无害化处理。3.病人流行病学调查和随访。帮助专业公共卫生机构做好流行病学调查和关键管理传染病居家病人随访工作。4.亲密接触者管理。帮助专业公共卫生机构查找亲密接触者，根据相关要求做好管理工作。（四）帮助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者宣传、指导服务和非住院病人诊疗管理工作，相关技术要求参考相关要求。三、服务要求（一）建立健全传染病汇报管理制度。配置专（兼）职人员负责传染病疫情汇报管理工作，定时对工作人员进行传染病防治知识、技能培训。（二）传染病病种汇报、汇报卡填写等工作根据国家法律、法规及相关管理规范实施。（三）做好相关服务统计，传染病汇报卡应最少保留3年。 （四）考评指标：）传染病疫情汇报率、传染病疫情汇报立即率。高血压患者健康管理服务一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每十二个月在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。2.对第一次发觉收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必需，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，立即转诊。3.提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方法指导。（二）对原发性高血压患者，每十二个月要提供4次面对面随访。1.测量血压并评定是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.问询患者症状和生活方法，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。 6.依据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评定和分类干预。（1）对血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必需时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对全部患者进行有针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）高血压患者每十二个月应最少进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验。老年患者进行认知功效和情感状态初筛检验。具体内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务要求（一）高血压患者健康管理由医生负责，应和门诊服务相结合，对未能根据管理要求接收随访患者，应主动和患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。（三）可经过辖区内村卫生室转诊及门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg正常高值人群，提议每六个月测量1次血压。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。（四）主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。（六）每次提供服务后立即将相关信息记入患者健康档案。（七）考评指标：高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率。2型糖尿病患者健康管理服务一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）型糖尿病筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每十二个月最少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接收医务人员生活方法指导。（二）对确诊2型糖尿病患者，要提供每十二个月4次面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（每分钟心率超出100次/分钟）；体温超出39度或有其它突发异常情况，如视力忽然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。4.问询患者疾病史、生活方法，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.依据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必需时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周时随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制和出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对全部患者进行针对性健康教育，和患者一起制订生活方法改善目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（三）2型糖尿病患者每十二个月最少应进行1次较全方面健康检验，可和随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，通常体格检验和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检验，老年患者进行认知功效和情感状态初筛检验。具体内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务要求（一）2型糖尿病患者健康管理由医生负责，应和门诊服务相结合，对未能根据健康管理要求接收随访患者，应主动和患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。（三）要以辖区内村卫生室转诊、门诊服务、常规化验等路径筛查和发觉2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患病情况。（四）主动应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者愿意接收服务。（六）每次提供服务后立即将相关信息记入患者健康档案。（七）考评指标：糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者规范健康管理率、管理人群血糖控制率。重性精神疾病患者管理服务一、服务对象辖区内诊疗明确、在家居住重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损一组精神疾病。关键包含精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理时候，除需要由家眷提供来自原负担诊疗任务专业医疗机构疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全方面评定，为其建立居民健康档案。除个人基础信息外，还包含患者监护人姓名、监护人电话、首次发病时间、既往关键症状、既往诊疗情况、最近诊疗情况、最近一次诊疗效果、患病对家庭社会影响、关锁情况等。（二）随访对于纳入健康管理患者，每十二个月最少随访4次。随访关键目标是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面信息，督导患者服药，预防复发，立即发觉疾病复发或加重征兆，给对应处理或转诊，并进行紧急处理。具体内容以下:1.危重情况紧急处理：问询和检验有没有出现暴力、自杀自伤等危险行为，和急性药品不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。2.分类干预：若无上述危重情况，则深入对患者原有病情进行评定。检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等；并依据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功效是否恢复，和患者是否存在药品不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基础消失，自知力基础恢复，社会功效处于通常或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定）患者：若无其它异常，继续实施上级医院制订诊疗方案，3个月时随访。（2）对病情基础稳定（精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）患者：若无其它异常，医生可在现用药品基础上在要求剂量范围内调整剂量，必需时和患者原主管医生取得联络。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或即使显著但比上次已经有好转，可维持现在诊疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药品不良反应，要查找原因对症诊疗，2周时随访，观察诊疗效果。若有必需，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状显著，自知力缺乏，社会功效较差，有影响社会或家庭行为，有严重药品不良反应或躯体疾病）患者：提议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.每次随访依据患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每十二个月应最少进行1次健康检验，可和随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，通常体格检验和视力、听力、活动能力通常检验。三、服务要求（一）配置接收过重性精神疾病管理相关培训专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）和相关部门加强联络，立即为辖区内新发觉重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方法。（四）加强宣传，激励和帮助病人进行生活功效康复训练，指导患者参与社会活动，接收职业训练。（五）考评指标：重性精神疾病患者管理率、重性精神疾病患者显好率、重性精神疾病患者规范管理率。南溪县留宾乡卫生院1月1日附件：基础公共卫生服务领导小组名单。南溪县留宾乡卫生院基础公共卫生服务领导小组名单组 长：郭晋文副组长：严光明组员：龚明玲、冯革飞、刘云燕、宋金云、陈代会分工：组长、副组长负责指挥、布署；严光明负责具体工作；龚明玲、冯革飞负责后勤工作。刘云燕负责熊湾村、建国村、长冲村、团结村、马村、街村；宋金云负责鲜明村、红金村、文化村、光辉村、石盘村、集体村。龚明玲负责妇幼资料。严光明负责防疫资料。陈代会负责档案管理。南溪县留宾乡卫生院1月4日