病理科各项专项规章新规制度.doc

一、病理科总体工作制度1.病理科关键临床任务是经过活体组织病理学检验、细胞病理学检验等作出疾病病理学诊疗。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊疗是病理医师应用病理学知识、相关技术和个人专业实践经验，对送检患者标本进行病理学检验，结合相关临床资料，经过分析、综合后，做出相关该标本病理改变性质判定和具体疾病诊疗。病理学诊疗为临床医师确定疾病诊疗、制订诊疗方案、评定疾病预后和总结诊治疾病经验等提供关键和决定性依据。2.病理学诊疗汇报书是相关疾病诊疗关键医学文书，病理学诊疗汇报书还含有法律意义。出具病理诊疗汇报医师应含有临床执业医师资格并含有初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊疗专业知识培训或专科进修学习13年。3.病理学检验申请单是临床医师向病理医师传输相关患者关键临床信息、诊疗意向和就具体病例对病理学检验提出一些特殊要求，为进行病理学检验和病理学诊疗提供关键参考资料或依据。所以，该申请单是疾病诊治过程中有效医学文书，各项信息必需真实，应由主管患者临床医师逐项认真填写并署名。4.临床医师应确保送检标本和对应病理学检验申请单内容真实性和一致性，所送检标本应含有病变代表性和可检验性，并应是标本全部。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制订临床技术操作规范病理学分册相关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者隐私。6.病理科要加强科室建设，不停完善科室管理制度并实施有效质量监控。病理科医、技人员必需严格遵守医院和科室制订各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职员作。7.病理医师应严格实施临床技术操作规范病理学分册相关病理诊疗操作规程，立即对标本进行检验和发出正确病理学诊疗汇报书，认真对待临床医师就病理学诊疗提出咨询。8.病理科技术人员应严格实施临床技术操作规范病理学分册相关技术操作规程，提供合格病理学常规染色、特殊染色片和可靠其它相关检测结果，并确保经过技术步骤处理检材真实无误。二、病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必需剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检验申请单中具体描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如摄影等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2、标本送检后应立即固定，固定液不少于标本体积510倍。3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取后应立即送往病理科，方便于立即固定、取材、制片和诊疗，立即发出病理汇报。（二）填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确定，方便诊疗时参阅和存档保留。2、请在标签上注明患者姓名，贴在送检标本容器上，便于查对并避免发生错号。3、病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写各项内容进行改动。4、病理医师在取材时，遇送检标本和临床医师填写申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。5、病理医师只对病理科实际验收标本病理学诊疗负责。6、病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生无须要误会。7、临床医师对病理汇报有疑问时应立即和病理科医师取得联络，因为病理标本在病理汇报发出后要按要求进行处理，不再保留。8、下列情况标本不予接收：（1）申请单和标本未同时送达病理科。（2）标本严重自溶、腐败、干枯等。（3）标本过小，不能或难以制作切片。（4）其它可能影响病理检验或诊疗情况。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于立即、正确发出病理汇报，如因违反上述要求出现差错，应由送检科室及相关人员负责。（三）冷冻切片手术中快速活检要求病理医师在很短时间内做出诊疗，向手术医师提供参考性病理学诊疗意见，要让临床医师明白冰冻诊疗不足和误诊可能性。有病例难以快速诊疗，需等候石蜡切片明确诊疗。1冷冻切片诊疗只适适用于临床住院病人手术需确定病变性质以决定手术范围、了解恶性肿瘤扩撒情况、确定肿瘤部位手术切缘及确定切除组织一个快速病理诊疗方法。因为组织未得到充足有效固定、脱水和切片较厚等等，和石蜡切片病理诊疗正确率有一定差距，通常仅限于良、恶性判别。2冷冻切片预约：须在手术前日，临床主治医师和患者签署知情同意书，并将填写“冷冻病理检验预约申请单”送达病理科，方便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。通常不接收电话预约。3冷冻切片申请单填写：除病人通常情况外，并提供对应影像学检验（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检验等相关结果，方便病理医师在诊疗时参考。4冷冻切片手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术部位，关键部位应做标识或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊疗。5冷冻切片诊疗汇报通常在手术标本送达病理科后30分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判定良、恶性软组织肿瘤，已知含有传染性标本，通常不宜作冷冻切片诊疗。 6、胸、腹水、心包液及术中冲洗液等不做“冷冻”诊疗，请做常规细胞学检验。7、冷冻标本送达病理科时，请提供对应手术间及电话，方便病理科和手术医师取得联络。8、 手术科室医师应在手术后立即补送一般病理送检单，方便病理科立即发出常规病理汇报。（四）细胞学检验1细胞学检验指关键是经过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取细胞形态和性质观察，对一些疾病进行诊疗。细胞学检验现在关键应用于肿瘤诊疗，也可用于一些疾病检验和诊疗，如对多种内脏器官炎性疾病诊疗及激素水平判定等。2痰液细胞学检验：标本必需新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，通常连续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检验：保持新鲜，立即送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应立即送检。5上述检验申请单填写由临床医师逐项填写完整，并在“标本起源”一项中注明标本类别：“痰”、“胸水”、“宫颈”等。三、病理科医疗安全细则1病理诊疗工作应遵照真实客观标准2病理医师必需含有执业医师资格，并经13年专业培训，方可进行临床病理诊疗工作。3病理科技术人员应含有中等专业学历以上学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。4病理汇报解释权由病理汇报签发人，非病理汇报签发人对病理汇报有疑问时，应避免和病人或病人亲属直接交流。5 回复病理汇报查询时，通常由病理汇报签发人负责解答。6、病理医师在取材时，应将全部剩下组织（含修剪组织碎片）全部装入标本袋中。7、病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家眷在场时评价本科技术和诊疗工作中不足。以免引发无须要医疗纠纷。8病理送检单存根，通常不外借病人或病理人家眷复印（必需时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制病理文字档案应进行登记。10.借片时，所需借切片应经主检医师复查后方可借出，并按要求办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家眷到病理科观看手术标本。必需时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本四、病理科危急汇报制度及应急工作预案1.冷冻切片机：（1）、假如碰到冷冻切片机不能使用时，应立即向科主任和医务处汇报，和其它医院联络，帮助做冷冻。（2）、如碰到冷冻切片难切时，应向责任人说明情况，立即调整。2.组织脱水机：假如组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检验组织块是否干燥，然后采取手工程序脱水。3.组织块包埋时要尤其小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。假如碰到小组织丢失情况，应立即汇报到科里和院里。4、病理科日常工作有排班制度，周六、周日及节假日常规有些人值班，如有特殊情况，应向科主任立即汇报，方便立即安排。五、病理科质量管理小组组成和职能一.病理科质量小组组成：由病理科主任、技术组长和骨干人员组成。二.质量管理小组职能：1定时检验（每三个月）病理科病理切片优良率。2定时检验（每三个月）冷冻切片诊疗复合率。3定时检验（每三个月）细胞学诊疗正确率。4检验各类病理汇报完成时间（冷冻切片、细胞学、石蜡切片）。5定时抽查病理汇报完成质量。6检验各类病理资料是否按期归档。7制订和修订病理科各类技术操作常规和诊疗常规。8制订和修订病理科各类技术操作标准和诊疗标准。9制订和修订病理科各类管理常规和管理标准。10制订和修订病理科技术操作步骤和病理诊疗步骤。11制订和修订病理科医疗设备操作和维护常规。12负责科室医疗安全方面工作。13负责处理病理科和相关科室医疗纠纷。14负责处理病理科和病人医疗纠纷。15负责病理科工作量统计和病理科医疗质量总结汇报。16负责病理科档案管理和指导工作。17负责医疗设备购置安装和验收。18负责病理科临床教学基地各项工作。19负责对病理科医师和技术人员年度考评及继续教育工作。20负责病理科进修人员培训计划制订和考评。21负责科室年度学习、科研、教学计划制订。22负责接待设备维修人员对设备维护。 六 病理科消毒隔离制度1.大致标本检验室、技术室应和其它工作室隔离，便于消毒。2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及手套等。注意本身安全保护。3.大致标本检验前将标本分类，对有传染性(比如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。4.隔离衣定时消毒，处理标本器具每次使用后全部要进行消毒。5.大致标本检验室、和大致标本检验台、需定时进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。6.对已发出病理诊疗剩下标本，汇报发出2周后，根据医用垃圾处理要求进行分袋包装，由医院要求部门统一七 病理科查对制度1.搜集标本时，所负责技术员要注意查对病人姓名、性别、年纪、住院号、送检单位/科室，标本和申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有没有固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2.取材前，技术员应将当日取材标本申请单编号，标本排序并和申请单、工作单次序一致。取材医师应和技术员再次查对标本姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者查对，无误后再取材。3.标本取材时，应在工作单上做好统计，取材过程中及取材后，取材医师应和技术员再次查对取材蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上署名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应和申请单及工作单再次查对。5.制片后，切片和申请单及工作单查对无误后交和诊疗医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6.医师在诊疗过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或和临床诊疗不符时，应立即和送检医师联络。7.诊疗医师在书写汇报时，应认真复核患者姓名、性别、年纪、科室、临床诊疗、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标八 病理诊疗复查、汇报签发制度1.建立病理诊疗三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全方面病理诊疗和复查工作。2.满三年高年住院医师才能签发常见病、多发病病理汇报，对少见病、疑难病、临床和病理不相符合，必需由主治医师及其以上资职人员签发。3.冷冻切片诊疗汇报要求主治主任医师及其以上资职人员签发。4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。5.经三线复查仍有疑问病例，可组织全科讨论，并请教授或安排外院会诊。6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。7.汇报签发需汇报人亲笔署名，未经签字汇报无效。8.病理汇报送达临床科室时，由接收医、护人员在登记簿签收。9.病理科已发出病理学诊疗汇报书被遗失时，通常不予补发。必需时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，经病理科主任同意能够抄件形式补发。九 病理科会诊制度1.诊疗组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师会诊，并可组织全科讨论。2.若全科讨论意见不一样，可请外院教授会诊。3、含有高级职称病理医师接收病理科内、外病理会诊。4接收外院病理会诊时，由会诊病理医师签发会诊意见，并留取病理检验统计单，登记归档。5 加做相关技术检测方能做出诊疗会诊病例，会诊医师应给予说明，并向患方合适解释。十、诊疗及制片质量考评制度1每三个月由科主任指定专员负责以下考评工作。（1）随机抽取20份病理汇报检验以下几方面：1)汇报书写及发出是否按规范要求。2)字迹清楚，有没有涂改。3)有没有实施初查及复查制度、疑难病例会诊。4)签发汇报人亲笔署名。（2）抽取20份冷冻切片（六个月），检验符合率是否90、汇报发出是否立即，并查找分析原因。（3）随机抽取20份细胞学和活检或手术标本汇报，检验符合率及汇报发出是否立即，并查找分析原因。（4）随机抽取20例组织切片，检验切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。2以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改方法。十一、科差错事故登记制度1病理科医、技人员在工作中应严格遵守临床技术操作规范病理学分册相关要求，严防差错事故发生。2.严格按医院差错事故登记汇报制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊疗组和技术组责任人参与。3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者立即向院领导汇报。4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以降低损失，5.立即组织相关人员搞清情况，分析原因，明确责任，吸收教训制订避免发生类似事件方法。6.依据具体情况，相关人员在科内进行汇报或检验，视情节严重程度及损失大小，给处罚。7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行查对登记，并定时分析总结上报。8.定时进行防差错及安全教育，奖罚相关人员。十二、病理诊疗审核制度（一）病理诊疗汇报书规范： 病理诊疗汇报书应按时、规范、文字正确，字迹清楚。 1、对病理诊疗汇报内容和格式有明确要求。 1）病理号、送检标本科室、患者姓名、性别、年纪、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。 2）标本大致描述、镜下描述和病理诊疗。 3）汇报医师签字（盖章）、汇报时间。 4）病理诊疗汇报内容表述和书写应正确和完整，用汉字或国际通用规范术语。 2、有病理诊疗和临床诊疗不符合时，包含病变部位或病变性质，需要重新审查。 3、病理诊疗汇报应在五个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。 4、严禁出具假病理诊疗汇报，不得向临床医师和患方提供有病理医师署名空白病理学汇报书。5、原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目标肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目标汇管区等），影响正确诊疗，均需在汇报中说明。 6、病理诊疗汇报在五个工作日内发出90%，病理汇报书内容和格式书写合格率90%。 （二）病理诊疗汇报补充或更改或迟发管理制度和程序1）病理汇报发出后，如发觉非标准性问题，能够补充汇报形式进行修改。 2）病理汇报发出后，如发觉标准性问题则需做出更改并立即通知临床医生。 3）每一份补充或更改病理汇报均遵照了病理汇报补充或更改制度和审核同意步骤，并需在病理档案中有完整统计。 4）发出补充、更改或迟发病理诊疗汇报医师经过授权落实到人。5）因为一些原因（包含深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其它相关技术检测，不能准期签发病理学诊疗汇报书时，需以口头或书面通知相关临床医师或患方，说明迟发病理学诊疗汇报书原因。（三）院际病理切片会诊相关制度和步骤1、 含有高级职称病理医师负责接收院际病理学会诊。2、 对诊疗时间较久病例，考虑当初对疾病认知程度、当初技术条件和诊疗标准，对疾病进行一定解释。3、 诊疗意见必需有会诊病理医师签字。4、 需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检验才能明确诊疗时，应该向患方说明收费标准、检验需要时间，并取得患方同意。5、 电话咨询中只负责通知会诊汇报是否已经签出，不得透露汇报内容，以保护患者隐私。对接收院际病理切片会诊病理医师有明确授权，落实到人。6、 会诊收费必需严格实施物价要求。（四）病理医师和临床医师沟通相关制度和步骤病理科建立和临床医师沟通长久有效制度，如遇以下情况，病理科医师须和临床医师进行随时沟通：1、 病理检验结果是临床医师未能估量到恶性病变；2、 恶性肿瘤出现切缘阳性；3、 送检标本和送检单不符；4、 一些病例需要临床医师提供具体病史及查体和局部病变描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时和临床医师沟通。5、 主动参与临床病例讨论和临床医师进行充足沟通，并进行具体立案。定时召开临床病理讨论会。 十三、病理科档案制度总则1为了加强对病理科档案搜集、整理、归档等项管理工作，有效地保护和利用档案，使病理科档案工作逐步实现规范化、制度化、科学化，推进病理科档案事业发展，特制订病理科档案管理制度。2本制度所指档案，是指病理科在医疗、科研、教学和科室建设中，所形成有保留价值多种文字、实物、图表、等不一样形式历史统计。3医院病理科全部工作人员全部有保护档案义务，并在实际工作中不停建立健全和完善病理科档案管理。4档案工作实施分级管理，专员负责标准，维护档案完整和安全，便于档案各方面利用。（一）档案室制度1档案室建设要求依据临床技术操作规范对档案保留期限最低要求，档案室建设规模应大于医院病理科自然产生档案量存贮标准。应建立和完善病理科切片贮存室、蜡块贮存室、资料室、病理标本贮存室、病理大致标本陈列室等。2档案设备及档案安全设备为了确保档案安全，病理科应配置对应档案贮存设备和档案安全设备。如病理凉片柜、病理切片存贮柜、病理蜡块存贮柜、病理资料柜、病理标本存贮柜、病理大致标本陈列柜等。有条件病理科应尽可能采取密集型档案柜形式，并对应配置通风、除湿机、计算机，档案装订等设备。3档案工作内容和要求（1）对档案统一管理，维护档案完整和安全，作好档案保管和利用工作，为本单位各项工作服务。（2）落实实施档案工作标准和规章制度。（3）对本单位形成各类档案进行搜集、整理、归档，并对归档工作进行监督和指导。（4）根据归档范围指导督促科室人员于当年12月及第二年1月底前完成本年度档案搜集、整理工作。（5）对归档文字类材料进行判定，分类、拟写案卷标题，填写卷内目录，和案卷装订和排列，目录编制等，逐步实现采取计算机进行分类、编目、检索等文档一体化管理。（6）编制适用检索工具，如案卷目录、分类目录、专题目录、归档文件目录及机读目录等。（7）建立档案统计台账，对档案搜集、移出、整理、判定、保管、利用情况进行统计。（8）围绕本单位中心任务，提供档案查阅、复制、借阅服务。（9）按临床技术操作规范对保管到期档案进行判定，判定档案存毁。编制档案销毁清册，并拟写销毁档案内容分析汇报。（10）控制损坏档案多种原因，采取主动方法做好工作。（11）定时检验库房安全方法实施情况，保持室内整齐卫生十四、档案管理（资料）人员职责（一）责任1负责病理科各类医疗文件材料搜集、登记、整理、归档、判定、统计、保管和利用。2负责对病理科档案工作培训指导、监督和检验。3负责档案保管、检索、统计、提供利用服务工作。4负责提出档案判定销毁书面汇报。5负责档案库房管理工作。6接收上级相关部门和档案管理部门监督、检验及管理部门方面指导。（二）权限1有权向科室或个人搜集应归档医疗文书和实物档案资料。2有权指导、督促科室或个人按归档制度要求完成档案搜集工作。3有权拒绝接收不符合归档要求医疗文书和实物档案；有权要求按标准重新搜集齐全完整。4有权拒绝不符合借阅要求及未办理借阅手续档案。5有权对丢失、损坏档案和违反档案管理制度人员提出批评及处罚意见，并立即向领导汇报。（三）基础技能1遵守职业道德，确保档案和档案机密安全。2熟悉档案专业基础知识和文书处理程序。3掌握档案专业基础知识和档案管理现行规章制度及相关要求。知道档案及档案形成、积累、搜集、整理、保管、统计、判定、利用、等各项工作概念、标准、方法并含有实际操作技能。5熟练掌握档案分类、编目、归档、保管要求、方法和技能。6负责档案室多种档案设备维护和保养工作。7负责档案室（资料室）档案安全工作。8负责档案资料借阅和查阅工作。9根据病理科档案归档要求，对档案进行归档。10做好档案室（资料室）及档案资料安全工作和档案保护工作。11定时对档案室（资料室）进行检验，发觉问题立即处理和汇报。12督促科室相关人员对应归档档案资料立即归档。13对借阅、利用档案资料立即归档、入库。14做好多种登记簿年底究档工作。15做好档案保密工作。十五 档案销毁1.销毁是指经判定对失去价值档案作毁灭性处理过程。2.依据临床技术操作规范要求，对于已过档案保留期档案进行销毁。并销毁清册，登录被销毁档案题名、数量等内容并由当事人签署文件。3.医疗类档案：患者查询病理学检验资料期限，门诊患者为送检后。住院患者为送检后30年。活检大致标本保留期限自签发病理学诊疗汇报书之日起保留24周。尸检标本自签发病理学诊疗汇报书之日起保留3个月。包含医患争议尸检标本，根据尸检前相关各方签署协议办理。细胞病理学检验：查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞玻片保留30年。未查见恶性肿瘤细胞玻片，和诊疗汇报书发出后保留2周。全部病理学检验文字资料保留30年。4.医疗设备及办公类档案：对超出使用期或故障医疗设备、不能正常使用，经医院设备科或相关部门确定。填写医疗设备报废记录表，其报废设备由设备科或相关部门处理。十六、 各类档案归档登记规格一病理检验申请单归档登记规格1病理标本检验申请单2尸体解剖申请单3细胞学检验申请单4TCT检验申请单5免疫组化检验申请单6病理会诊申请单二病理检验登记簿归档登记规格1病理活检登记本档案2尸体解剖登记本档案3细胞学检验登记本档案4TCT检验登记本档案5冷冻切片登记本档案6特殊染色/重切登记本档案7免疫组化染色登记本档案8会诊登记本档案三病理仪器设备档案登记规格1显微镜类2病理技术设备类3制冷、制热设备类4计算机类5病理辅助设备类6病理其它设备类7病理器械类8档案设备类9病理科医疗设备记录表10病理科医疗设备报废记录表。十七、易燃易爆、剧毒物品、化学药品管理制度一、管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品工作人员必需含有高度责任心，作风严谨，严于职守，自觉遵守相关法律法规及各项规章制度。二、管理人员必需将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立具体帐册，使用登记，包含数量积时间。三、按要求分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。 四、必需做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒、防火、等各项工作，严格做好预防事故工作。