喉白斑的窄带成像内镜下诊断与病理分析.pdf

60中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2 0 2 4年第32 卷第1期doi:10.16542/ki.issn.1007-4856.2024.01.013喉白斑的窄带成像内镜下诊断与病理分析梁锦辉1黄梅1高山1黄河浪1庞1李莉1罗海林1张翔1林忠菊1毛渭东2【摘要】目的探讨通过窄带成像（narrow band imaging，NBI)电子喉镜下观察喉黏膜上皮内的毛细血管祥形态，能否指导喉白斑患者治疗方法的选择。方法选取2 0 19 年6 月 2 0 2 1年9 月临床诊断为喉白斑的6 8 例患者为研究对象，根据NBI电子喉镜的诊断结果,将患者分为两组：良性病变组(52/6 8)和恶性病变组(16/6 8)。比较NBI喉镜诊断与病理检查结果的一致性。结果良性病变组中病理确诊为鳞状上皮增生伴角化35例（6 7.31%），轻度不典型增生9 例（17.31%），中度不典型增生3例（5.7 7%），原位癌5例（9.6 2%），恶性病变组中病理确诊为中度不典型增生2 例（12.50%）,重度不典型增生1例（6.2 5%），原位癌9 例（56.2 5%）,浸润癌4例(2 5.0 0%）。采用Kappa一致性检验法,k=0.687,P0.001,说明NBI电子喉镜诊断结果和病理检查结果存在一致性。结论NBI电子喉镜能很好的分辨喉白斑的性质，对喉白斑治疗方法的选择和随访观察喉白斑的进展有较高的指导意义。【关键词】喉白斑；窄带成像；电子喉镜；病理学Correlation analysis of narrow band imaging laryngoscope diagnosis andpathology in laryngeal leukoplakiaLIANG Jinhui,HUANG Mei,GAO Shan,HUANG Helang,PANG Bo,LI Li,LUO Hailin,ZHANG Xiang.LIN Zhongju,MAO WeidongDepartment of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Hanzhong Central Hospital,Hanzhong,Shaanxi,723000,ChinaAbstract Objective To explore whether the narrow band imaging(NBI)electronic laryngoscope observe intraepithelial capillaryloops of laryngeal mucosal can guide the selection of treatment methods for patients with laryngeal leukoplakia.Methods Clinical dataof 68 patients with laryngeal leukoplakia from June 2019 to September 2021 were selected as the research object.According to thediagnostic results of NBI electronic laryngoscope,the patients were divided into two groups:benign lesion group(52/68)and malignantlesion group(16/68).The consistency of NBI laryngoscopy diagnosis and pathological examination was compared.Results In the benignlesion group,the pathological diagnoses included 35 cases(67.31%)of squamous epithelial hyperplasia with keratosis,9 cases(17.31%)of mild atypical hyperplasia,3 cases(5.77%)of moderate atypical hyperplasia and 5 cases(9.62%)of carcinoma in situ.In themalignant lesion group,there were 2 cases(12.50%)of moderate atypical hyperplasia,1 case(6.25%)of severe atypical hyperplasia,9cases(56.25%)of carcinoma in situ and 4 cases of invasive carcinoma(25.00%).Kappa consistency test was used,k=0.687,P0.001,indicating that the diagnosis of NBI electronic laryngoscope were consistent with pathological diagnosis.Conclusions NBI electroniclaryngoscope can well distinguish the nature of laryngeal leukoplakia,and has high guiding significance for the selection of treatmentmethods and the follow-up observation of the progress of laryngeal leukoplakia.Key words I laryngeal leukoplakia;narrow band imaging;electronic laryngoscope;pathology喉白斑(laryngeal leukoplakia)是指喉黏膜表面不易擦去的白色斑块或斑片状病变,多发生于声带黏膜，临床上又称为声带白斑，是耳鼻咽喉头颈外科的常见病!。喉白斑的病因复杂,主要因多种致病因素长期作用于喉部黏膜引起病理改变,有一定的1陕西省汉中市中心医院耳鼻咽喉头颈外科（7 2 30 0 0）2陕西省汉中市中心医院病理科通信作者：黄梅，主治医师.Email：6 8 9 52 10 q q.c o m恶变倾向,既往将其等同于癌前病变这一观点是不正确的 2。临床工作中面临的主要问题是如何区分喉白斑的性质来选择相应的治疗方法，目前喉白斑的诊断依靠病理学检查。窄带成像（narrow bandimaging，NBI)内镜是近年发展起来的一项内镜下成像新技术，它可以清晰观察黏膜表层的微细结构变化,通过观察到喉黏膜的上皮内的毛细血管祥(intra-epithelial capillary loops,IPCLs)对病变的性质进行判Chin J Otorhinolaryngol Integ Med 2024.Vol.32.No.161断，为喉白斑性质的鉴别诊断提供了新的途径 3,4。本研究通过比较喉白斑患者在NBI电子喉镜下的诊断与病理学检查结果,探讨 NBI电子喉镜在区分喉白斑良性病变和恶性病变中的应用价值,进而指导喉白斑治疗方法的选择。资料与方法1一般资料以2 0 19 年6 月 2 0 2 1年9 月在陕西省汉中市中心医院耳鼻咽喉头颈外科住院和门诊治疗的6 8例喉白斑患者为研究对象。其中男性51例,女性17例,年龄2 6 8 1岁,中位年龄56 岁。其中双侧声带病变 46 例,单侧声带病变2 2 例。所有患者均以声音嘶哑持续3周以上就诊，喉黏膜有肉眼可见的白斑样病变。2方法2.1NBI电子纤维喉镜检查本研究所有患者均应用Olympus公司具有白光及NBI两种观察模式的电子喉镜进行检查，白光模式与NBI模式的切换，按一下按钮即可完成。检查结果由2 名耳鼻咽喉头颈外科副主任医师以上的医师共同诊断。NBI模式下喉黏膜病变的分析依据倪晓光的电子染色内镜分型。该分型根据对上皮内的毛细血管祥的观察分5型。I型：倾斜的和树状的血管，主要见于正常黏膜;II型：扩大的倾斜的和树状血管，主要见于炎症和轻度不典型增生;III型：血管被白色物覆盖看不清楚;IV型：分散的、小的和深褐色的斑点,III型和IV型主要见于轻中度不典型增生；Va型：上皮内乳头状毛细血管环明显扩张，具有褐色斑点图案和各种形状，主要见于重度不典型增生和原位癌；Vb型：上皮内乳头状毛细血管环破坏,呈蛇、蚯蚓、蝌蚪形状，主要见于浸润癌；Vc型：上皮内乳头状毛细血管环显示为散布在肿瘤上的呈曲折或棕色斑点，主要见于浸润癌。I型 IV型病变认为是良性的,V 型病变认为是恶性病理分型鳞状上皮增生伴角化轻度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生原位癌浸润癌合计的。2.2手术方法患者仰卧位用呋麻滴鼻液行鼻腔黏膜收缩，利多卡因行鼻腔、口咽及喉部黏膜表面麻醉，沿一侧鼻腔放人电子喉镜，经鼻腔、鼻咽部、口咽部到喉腔。先用白光模式观察病变大小、形态及病灶周围情况,再转换为NBI模式,进一步观察病灶周围血管情况。根据NBI模式下的检查结果,将所有患者分为两组。第一组为良性病变组,NBI分型的I型、II型、III型、IV型；第二组为恶性病变组,NBI分型的Va型、Vb型、Vc型。良性病变组患者于门诊电子喉镜下取活检，恶性病变组患者住院在插管全麻下切除病变组织送病理检查。将 NBI 检查结果与病理检查结果进行比较。3统计学分析应用IBMSPSSStatistics25.0软件进行统计学分析。以病理检查结果为金标准,比较NBI电子喉镜诊断的准确率,用Kappa指数评价NBI电子喉镜诊断结果与病理检查结果的一致性。P0.05差异具有统计学意义。68例患者中,NBI电子喉镜诊断良性病变组有52 例,恶性病变组有 16 例。良性病变组病理结果显示：鳞状上皮增生伴角化35例（35/52，6 7.31%），轻度不典型增生9 例(9/52,17.31%），中度不典型增生3例（3/52,5.7 7%），原位癌5例（5/52，9.6 2%）。恶性病变组病理结果显示：中度不典型增生2 例(2/16,12.50%），重度不典型增生1例（1/16,6.2 5%），原位癌9 例（9/16,56.2 5%），浸润癌4例（4/16,2 5.0 0%）(表1,图1-6)。NBI电子喉镜在良性病变组诊断准确率为9 0.38%（47/52），在恶性病变组诊断准确率为8 1.2 5%(13/16)。采用Kappa一致性检验法,k=0.687,P0.001，说明NBI电子喉镜诊断结果和病理检查结果存在一致性。表1NBI电子喉镜下诊断与病理检查结果之间的关系NBI良性病变组（例）359305052结果NBI恶性病变组（例）0021941662中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2 0 2 4年第32 卷第1期1a图1一例双侧声带鳞状上皮增生伴角化患者白光、NBI电子喉镜及病理图像1a.白光下见双侧声带局部白斑；1b.NBI模式下见黏膜下血管纹理清晰，走形规则;1c.病理示声带慢性炎伴鳞状上皮增生，可见角化过度及角化不全（苏木精伊红染色40 0)。2a图2 一例左侧声带轻度非典型增生患者白光、NBI电子喉镜及病理图像2a.白光下见左侧声带白斑，右侧声带息肉；2 b.NBI模式下见左侧声带扩大的倾斜的血管;2 c.病理示轻度非典型增生（苏木精-伊红染色40 0）。2b203a图3一例双侧声带中度非典型增生患者白光、NBI电子喉镜及病理图像3a.白光下见双侧声带白斑，边界不清；3b.NBI模式下见分散的、小的和深褐色的斑点;3c.病理示中度非典型增生（苏木精-伊红染色40 0）。3b3c4a图4一例右侧声带重度非典型增生患者白光、NBI电子喉镜及病理图像4a.白光下见病变累及右侧声带全长；4b.NBI模式下见黏膜褐色斑点图案；4c.病理示重度非典型增生（苏木精伊红染色40 0)。4bChin J Otorhinolaryngol Integ Med 2024.Vol.32.No.1635a图5一例双侧声带原位癌患者白光、NBI电子喉镜及病理图像5a.白光下见病变表面粗糙不平；5b.NBI模式下见黏膜下血管扩张，密集排列；5c.病理示原位癌（苏木精-伊红染色40 0）。5b6a图6 一例双侧声带浸润癌患者白光、NBI电子喉镜及病理图像6a.白光下见病变累及双侧声带全长；6 b.NBI模式下见黏膜下出现扩张的蚯蚓形状血管；6 c.病理示浸润性鳞状细胞癌，中分化(苏木精伊红染色40 0)。讨论喉白斑是临床上的常见病,发病率近年来有逐渐增高的趋势,其病因并不完全清楚,明确的病因有吸烟、酗酒、嗓音滥用、咽喉反流等。喉白斑常常被认为是癌前病变,其实大多数喉白斑的恶性风险较低,吸烟会增加喉白斑恶性变的风险 5。喉白斑实际上是一组疾病，包括了鳞状上皮增生伴角化、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌和浸润癌,具有一定的恶变倾向 2.6 。牛燕燕等 7 对2 6 3例喉白斑患者的病理学特征进行分析，其中鳞状上皮单纯增生54.4%、轻度异型增生17.9%、中度异型增生12.2%、重度异型增生或原位癌12.5%、浸润癌3.0%。本研究病理诊断为鳞状上皮增生伴角化51.5%（35/6 8）、轻度不典型增生13.2%（9/6 8）、中度不典型增生7.4%（5/6 8）、重度不典型增生或原位癌2 2.0%（15/6 8）、浸润癌5.9%（4/68),与文献报道基本相符,鳞状上皮增生伴角化占半数以上,因此将喉白斑等同于癌前病变是不正确的,这也是国内外学者的一致观点。喉白斑的病理性质是决定其治疗方法、预后和随访策略的关键，临床上是否所有的喉白斑均应接受活检是争议的一个问题。为避免对良性病变的过度治疗，不需要对所有喉白斑患者立即进行活检。6b目前临床上对喉白斑的初步诊断主要依靠电子喉镜，但是通过电子喉镜观察喉黏膜病变性状预测病变程度是不可靠的，随着电子喉镜成像技术的发展,NBI电子喉镜对判断喉白斑的病理性质有显著的优势。NBI技术是应用滤光器过滤内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱红光,波长为6 9 5nm，仅用窄带光谱波长为415nm的蓝光和540 nm的绿光观察上皮黏膜下血管形态。蓝光可显示黏膜表面血管网，绿光可显示黏膜下血管，同时叠加使用结合内镜的放大作用，可高分辨的清晰观察黏膜病变,NBI 技术对喉白斑的判断有重要的指导价值18.9。临床上使用NBI电子喉镜观察上皮内的毛细血管祥(intraepithelial capillary loops，IPC L s）的形态，可以观察到病变内微血管和上皮 IPCLs 的排列、直径和形状的变化，对喉黏膜病变的程度进行分型,来预测良性和恶性病变，敏感性为8 2.6%，特异性为92.8%l1011。本研究显示,NBI电子喉镜观察喉白斑显示为I型、II型、III型、IV型的良性病变组52 例，病理诊断证实鳞状上皮增生伴角化35例，轻度不典型增生9 例，中度不典型增生3例,原位癌5例，诊断准确率9 0.38%（47/52）。NBI电子喉镜显示Va型、Vb 型、Vc型的恶性病变组 16 例,病理诊断证实中度不典型增生2 例,重度不典型增生1例,原位64中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2 0 2 4年第32 卷第1期癌9 例，浸润癌4例,诊断准确率8 1.2 5%（13/16)。统计学分析Kappa值为0.6 8 7,P0.001，可见NBI电子喉镜下对喉白斑的良恶性的诊断与病理诊断一致性高,用NBI电子喉镜评估喉白斑的性质是可靠的无创检查方法 12-14。临床上一些喉白斑患者经过一段时间的保守治疗后,其声嘶能改善，病变可消失，因此对于NBI电子喉镜提示良性病变的患者，尤其是I型、II型、III型可以采取非手术治疗方法,内镜随访观察 15。对于NBI电子喉镜提示恶性病变的患者,则立即取病检,积极采取手术处理。综上所述，NBI电子喉镜在观察喉黏膜表面微细血管形态改变程度与病理结果一致性好,可以较准确的区分喉白斑的良、恶性,能够提高术前诊断的准确性,对喉白斑治疗方法的选择和随访观察喉白斑的进展有较高的指导意义。参考文献1 李进让.喉白斑的研究应进一步加强 J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 18,53(8):56 1-56 3.2 陈东辉，郑宏良，肖水芳，等.喉白斑诊断与治疗专家共识解读 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 18,53(8)：57 0-574.3 倪晓光。电子喉镜临床应用：鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱 M.北京：人民卫生出版社，2 0 15：457-457.4吕丹，陈媛，杨慧，等.声带白斑的研究现状及挑战 J中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 18,53(8)：6 31-6 35.5 Rutt AL,Wang C,Li Z.Clinicopathologic Aspects of VocalFold Leukoplakia in Smokers and NonsmokersJ.J Voice,2021,35(3):779-784.6Baran CA,Agaimy A,Wehrhan F,et al.MAGE-Aexpression in oral and laryngeal leukoplakia predictsmalignant transformationJ.Mod Pathol,2019,32(8):1068-1081.7牛燕燕，王剑，霍红，等。喉白斑2 6 3例临床病例分析 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 18,53(8)：57 5-58 0.8郭莉，姜桐，芦二永，等.窄带成像内镜对声带白斑诊断价值的探讨 J.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 18，2 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