耳鸣感知和感受与主观听配能的关系研究.pdf

doi:10.3969/j.issn.1672-4933.2024.02.006中国听力语言康复科学杂志总第123期Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation听配能走进临床耳鸣感知和感受与主观听配能的关系研究Exploring the Relationship between the Perception and Experience of Tinnitus and Subjective Listening Effort鲁秀玲1 张雯静1 王洁1 顾佳君1 张焱1 张敏2#韩朝1#LU Xiu-ling，ZHANG Wen-jing，WANG Jie，GU Jia-jun，ZHANG Yan，ZHANG Min，HAN Zhao【摘要】目的 探讨耳鸣感知和感受与主观听配能的相关性。方法 对72例以耳鸣为第一主诉的成年初诊患者进行纯音听阈、耳鸣匹配检查、残余抑制检查、耳鸣功能指数量表（tinnitus functional index，TFI）测评和2个听配能问题询问。根据超高频（8000、10000、12500、16000 Hz）平均听力和残余抑制效果将受试者分组，对数据进行统计分析。结果 健听组和听障组间耳鸣感知（即响度感觉级和频率）无明显差异（P0.05），听配能问题1和2评分在组间未见显著差异（P0.05）。健听组和听障组间耳鸣功能指数量表听力分量表得分呈现统计学差异（P0.05）。两个听配能问题在健听组和听障组中分别与不同的耳鸣功能指数分量表得分相关，但均与总分显著相关（P0.05），但残余抑制效果对听配能问题1的评分有影响，呈显著差异（P0.05),nor in the scores of listening effort question 1 and 2 between the groups(P0.05).There was a statistically significant difference(P0.05),but the residual inhibition outcome had a significantly impact on the score of the listening effort question 1(P0.05).Conclusion The perception of the tinnitus loudness and frequency may not affect patients ability or motivation to allocate less listening effort on the tinnitus.In contrast,the experience of the impact of tinnitus on daily function and emotions may play an important role in effective listening effort management.【Key words】Tinnitus functional index;Listening effort;Tinnitus matching;Residual inhibition1 引言近年来，对耳鸣患者听配能的研究逐渐增多。既往研究主要基于单一资源理论模型1，2，假设大脑对耳鸣的感知额外占用了一部分听觉注意力，剩余的认知储备减少，因而在常规听配能评估中表现出与无耳鸣患者不同的听配能投入规律3，4。耳鸣除了对认知能力有影响，还与社会心理和情绪有关，这符合听配能的多维度特性5。同认知因素一样，情绪因素也能影响听配能的调控6。从社会心理及情绪方面观察耳鸣和听配能关系的研究甚少。基金项目：上海市临床重点专科建设项目（shslczdzk02801）作者单位：1 复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科 上海 2000402 复旦大学附属华东医院上海市老年医学临床重点实验室 上海 200040作者简介：鲁秀玲 本科 主管护师；研究方向：耳鸣和听觉康复通讯作者：韩朝，E-mail：；张敏，E-mail：miz18pitt.edu#为共同通讯作者139听配能走进临床Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第2期耳鸣是无外在声源刺激情况下出现的内在主观感知和感受7。耳鸣会扰乱约20%的睡眠和注意力，10%15%的成年人患有慢性、持续性耳鸣8，会引起负面情绪反应9。临床工作发现：耳鸣患者常伴有听声困难，但其中部分患者本身无听力下降；患者在感受到耳鸣时难以忽略耳鸣，无法将注意力从耳鸣转移到外界其它声音上；患者在短暂的声刺激后，忽略耳鸣的程度不同。以上提示耳鸣人群在听配能的分配运用方面存在特殊性。目前，个体对耳鸣的感知主要通过耳鸣匹配测试量化，包括用外界声音匹配耳鸣的频率、强度、性质等。对耳鸣的主观感受则反映在耳鸣对日常社会、交往、心理和情绪等方面的影响，其主要评估方式是量表10。常用量表包括耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）11和耳鸣功能指数量表（tinnitus functional index，TFI）12。耳鸣残疾量表是一种较早开发的量表，广泛用于评估耳鸣对个体的影响，包含25个问题，分为功能、情感和灾难反应3个子量表。耳鸣功能指数量表13涵盖内容更广，避免了过度负面的问题项，中文版已经过严格的信效度验证14，是一种对耳鸣治疗效果更敏感的测量工具15。与THI相比，TFI更为细化，包含干扰度、可控感、认知、睡眠、听力、放松、生活质量和情绪8个子量表。子量表涉及直接影响听配能投入的两大关键因素认知和情绪，以及与这两个因素高度相关的6个常见因子，有助于探索听配能与耳鸣相关8方面具体生活影响之间的关系，对将听配能调控管理整合入耳鸣康复干预方案提供参考。由于耳鸣对认知和情绪均有影响，且两者是激发和调控听配能的重要因素16，17，因此推测，耳鸣对认知和情绪的影响程度与有意识地抑制耳鸣所投入的听配能显著相关。鉴于目前没有统一标准的专门针对抑制耳鸣的听配能客观测试或主观问卷，本研究尝试用2个听配能问题初步验证上述假说，探讨耳鸣的感知和感受与听配能的关系。2 方法2.1 研究对象以2023年10月11月就诊华东医院耳鼻咽喉科门诊的72例主诉耳鸣的成年患者为研究对象。患者智力正常，交流无障碍，能够理解问卷内容并回答问题。无听觉过敏及心理疾病史。根据左右耳超高频（8000，10000，12500，16000 Hz）平均听力将受试者分为健听组和听障组，听力图见图1。两组受试者基本情况见表1。2.2 研究方法2.2.1 实验步骤 患者知情同意后，采取患者自填与医师询问相结合的方法收集资料，包括患者姓名、性别、年龄、TFI 量表及2个听配能问题，并接受纯音测听、耳鸣匹配等相关听力学检查。首先对患者进行声导抗测试（品牌：丹麦国际听力；型号：AT235），在胶囊隔音测听室（品牌：佛山博智；型号：SFTest 330）中，使用耳鸣声治疗验配平台（品牌：佛山博智；型号：SFTest 330）做纯音精细测听，测试患者的听阈，精细耳鸣检查：匹配探查耳鸣的频率和响度。之后进行耳-1001020304050607080901001252505001000 2000 4000 8000 10000 12500 16000强度（dB HL）频率（Hz）左右-1001020304050607080901001252505001000 2000 4000 8000 100001250016000强度（dB HL）频率（Hz）左右图1健听组（左）和听障组（右）的平均听阈表1 健听组和听障组一般情况及耳鸣感知状况健听组（21人）听障组（51人）平均年龄（岁）37.49.951.911.1性别比例（男/女）11/1032/19耳鸣响度感觉级（dB SL）5.75.05.97.7耳鸣匹配频率8000 Hz比例(%)66.754.9残余抑制实验阳性（含部分阳性）比例（%）66.784.3140Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation听配能走进临床中国听力语言康复科学杂志总第123期鸣减敏验配，包含声反馈测试（feed back test，FBT）：在耳鸣位点加5 dB窄带噪声，观察能否盖住耳鸣声；残余抑制测试：在耳鸣位点+10 dB窄带噪声，听1分钟，观察耳鸣的变化特征。最后进行听觉编码和耳鸣声治疗输出。根据患者的纯音测听结果将患者分为健听组和听障组（在0.5、1、2、4、8、16 kHz任一频率中听阈25 dB HL）。根据声反馈刺激和残余抑制结果分为阴性、部分阳性、阳性。为最小化测试误差对实验结果造成的影响，保障结果的可靠性和准确性，严格控制测试环境，且每次测试都遵循相同的流程和步骤。对临床测试人员进行充分培训、提供清晰和一致的指导语，以确保患者准确理解测试任务。评估耳鸣感知和耳鸣感受的测试者相互独立，盲法评估。测试时间25分钟以内，避免由于疲劳影响结果。2.2.2 实验材料 耳鸣功能指数（TFI）问卷18是由25个问题组成的耳鸣影响自评工具，它包括8个分量表：干扰度、可控感、认知、睡眠、听力、放松、生活质量和情绪。各分量表问题如下：耳鸣的干扰度：您的耳鸣声音有多大声？；对耳鸣的可控感：您在多大程度上能控制或应对您的耳鸣？；对认知能力的影响：耳鸣是否影响您的思维和注意力？；对睡眠的影响：您的耳鸣让您难以入睡吗？；对听力和理解的影响：耳鸣是否干扰您的听力？；对放松的影响：耳鸣是否影响您参加社交活动？；对生活质量的影响：耳鸣是否影响您的生活质量？；对情绪的影响：耳鸣是否让您感到烦躁或不安？。每个问题从0（无影响）至10（影响极大）评分，总分越高表示耳鸣的影响越大。近年，TFI量表在国际上广泛应用11，相继被翻译成各国版本并验证其信效度及反应度，为其在中国的临床推广应用提供依据。2个听配能问题包括：有意识地忽略耳鸣需要花费多大努力？耳鸣严重的这段时间，注意力从耳鸣转移到外界其它声音上需要多久？每个问题从010评分，0代表不用努力、非常快，10代表极其努力、根本无法转移。总分越高表示听配能越大。2.2.3 数据处理 使用SPSS 25.0对结果进行统计学分析。计量资料采用均数标准差描述。耳鸣与听配能的关系采用Pearson相关性分析、方差分析和多变量方差分析。关系系数间比较采用Fisher转换后的Z值检验。所有统计检验均采用双侧检验，检验水准=0.05，P0.05认为差异具有统计学意义。为减少多重比较检验的假阳性误差，采用Bonferroni校正法，P值反映Bonferroni校正后的显著性水平。3 结果3.1 一般情况听障组平均年龄显著高于健听组，F（1，70）=0.46，P0.01，p2=0.103。将年龄作为协变量后比较组间的平均听阈、耳鸣响度感觉级、耳鸣匹配频率和残余抑制阳性比例，结果显示组间平均听阈差异，F（1，70）=0.05，P=0.52，p2=0.003，其它变量无组间差异。3.2 无耳鸣感知、耳鸣感受与听配能的比较健听组和听障组间耳鸣感知（即响度感觉级和频率）未见显著差异，F（1，70）=0.010，P=0.910，p20.010，和F（1，70）=1.740，P=0.190，p2=0.020。听配能问题1和2未见显著组间差异，F（1，70）=0.090，P=0.760，p2=0.010，和F（1，70）=0.310，P=0.580，p2=0.004。耳鸣功能指数分量表中，除了听力分量表得分呈现健听组（17.4620.79）明显低于听障组（33.7328.92），F（1，70）=5.460，P=0.020，p2=0.070，其它分量表得分和总分均未见显著组间差异。根据文献15对TFI得分分级，受试者耳鸣严重程度比如表2所示，两组间各级耳鸣程度受试者比例无显著差异。3.3 耳鸣感知、感受与听配能的关系为研究耳鸣声感知、耳鸣对日常生活功能影响的感受以及主观听配能之间的关系，本研究分别对健听组和听障组的上述变量进行相关性分析。对多重比较进行Bonferroni纠正后，两组显示不同的相关性模式。为排除两组间样本量差的影响，进一步采用Fisher Z值变换对相关系数进行统计分析，结果显示，两组相关系数无显著差异。将两组合并，考察听配能2个问题得分与耳鸣频率响度感知以及与TFI得分的关系。两个听配能问题与耳鸣频率和响度感知无显著相关性（Bonferroni纠正后），听配能问题1与耳鸣频率r=-0.16，P=0.17，听配能问题1与耳鸣响度 r=-0.23，P=0.05，听配能问题 2 与耳鸣频率 r=-0.241，P=0.041，听配能问题 2 与耳鸣响度 r=-0.138，P=0.248，得到统计结果如表3。两个听配能问题分别与不同的TFI分量表得分相关，但均与总分显著相关。3.4 声刺激反馈和残余抑制效果与TFI和听配能的关系声刺激反馈和残余抑制效果在所有受试者表现一致，15例显示阴性（20.8%），27例显示阳性（37.5%），30例表2 健听组和听障组TFI耳鸣严重分级人数比例与比较TFI耳鸣程度分级（总分）50分（严重耳鸣，需要积极干预）健听组（%）14.347.638.1听障组（%）19.641.239.2方差分析2(1)=0.200,P=0.6502(1)=0.100,P=0.7502(1)0.010,P=0.950141听配能走进临床Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第2期显示部分阳性（41.7%）。如图2显示，残余抑制效果不同的受试者之间TFI总分无显著差异，F（2，69）=20.850，P=0.070，p2=0.080，但听配能问题1的评分呈显著差异，F（2，69）=30.430，P=0.030，p2=0.090。残余抑制效果阳性的受试者听配能问题1的评分（30.590.59）明显低于部分阳性的受试者（50.500.56），F（1，69）=30.390，P=0.042，p2=0.090。残余抑制效果不同的受试者之间听配能问题2的评分无显著差异，F（2，69）=10.040，P=0.360，p2=0.030。4 讨论本研究采用耳鸣匹配评估和自评问卷的方式，探索耳鸣患者对耳鸣的感知和感受与主观听配能之间的关系。把研究对象按照超高频听力状态分组时，结果显示，高频听力下降主要与年龄有关。健听组和听障组纯音听阈的区别体现在两组间耳鸣功能指数（TFI）中听力分量表得分的区别，这一结果与向婷等18研究结果一致，表明耳鸣伴随的听力下降能被患者感知，并在生活中造成干扰，甚至会将听力下降归咎于耳鸣。笔者观察到超高频听力下降并不影响耳鸣的感知（包括频率和响度）。耳鸣的感知不仅可能与外周听觉系统损伤有关，也可能与中枢听觉系统，特别是大脑对听觉信息处理方式的改变有关。这一结果与既往研究报道一致19，20，Shore SE等20通过对耳鸣与大脑中的神经塑性研究发现，当听觉输入发生改变（如由于听力损失）时，大脑可能会试图适应这种改变，导致听觉系统的加工和解释声音的方式发生改变。Langguth等6在探究耳鸣的感知和听力下降间的关系时也报告了相似结果。从表3可见，耳鸣的感知和感受（TFI值）之间没有显著相关性，这符合既往文献报道结果。Manning等21对223名受试者进行耳鸣响度、音高匹配和耳鸣功能指数测量，发现TFI总分及其分量表得分均与耳鸣音高和响度无关。这与众多领域中观察到的客观、主观评价不一致性着共通点，反映了客观测量和主观测量所评估的维度有区别，也反映了潜在的个体差异，如有些患者即便感受到耳鸣较响亮，仍能较好地忽视它，而有的患者可能对较轻的耳鸣感到烦扰。表3 健听组与听障组的年龄、耳鸣匹配结果、主观听配能与耳鸣功能指数各分量表得分及总分的相关性比较健听组年龄耳鸣响度感觉级耳鸣频率听配能问题1听配能问题2听障组年龄耳鸣响度感觉级耳鸣频率听配能问题1听配能问题2相关系数比较两组间听配能问题1两组间听配能问题2两组合并听配能问题1听配能问题2耳鸣功能指数（TFI）分量表得分干扰度0.1340.037-0.0660.3800.1930.009-0.3020.2390.596*0.451*Z=-10.03P=0.30Z=-10.05P=0.290.533*0.376可控感0.1650.285-0.2020.5260.2540.105-0.3920.2720.599*0.411Z=-0.39P=0.69Z=-0.64P=0.520.582*0.363认知-0.006-0.319-0.2720.4270.572-0.117-0.212-0.1040.3310.289Z=-0.34P=0.68Z=10.28P=0.200.3440.373睡眠0.152-0.041-0.1750.5910.3240.265-0.217-0.1240.468*0.581*Z=0.62P=0.54Z=-10.19P=0.230.502*0.486*听力0.169-0.045-0.1790.2950.4290.073-0.131-0.2330.4420.587*Z=0.62P=0.54Z=-0.78P=0.440.3840.537*放松-0.0150.1160.0460.5480.4060.083-0.2710.0090.493*0.460*Z=0.52P=0.60Z=-0.24P=0.810.508*0.431生活质量0.0620.166-0.2770.5350.5210.156-0.210-0.1790.576*0.572*Z=-0.21P=0.83Z=-0.26P=0.790.557*0.556*情绪-0.0370.162-0.0740.6010.4740.167-0.2780.0530.725*0.556*Z=-0.81P=0.42Z=-0.40P=0.690.694*0.517*TFI总分0.1090.074-0.2090.713*0.5620.132-0.325-0.0280.693*0.647*Z=0.14P=0.89Z=-0.49P=0.620.694*0.621*P0.0011（经Bonferroni纠正），*P0.00022（经Bonferroni纠正）图2TFI总分和听配能问题评分在不同残余抑制实验结果中的比较142Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation听配能走进临床中国听力语言康复科学杂志总第123期本研究采用2个与耳鸣直接相关的听配能问题，问题1关注的是听配能调控中个体主动转移注意力的能力。笔者推测，耳鸣感知越明显（如频率和响度越高），或者耳鸣对日常认知功能和听力的影响越大，主动转移注意力的难度会大。然而，实验结果显示，听配能问题1与上述因素均无关，而与TFI其它6个方面（干扰度、可控感、睡眠、放松、生活质量和情绪）显著相关。提示对于受试者而言，耳鸣可能是与强度和性质关系不大的一种存在，有意识地将注意力转离耳鸣的难易更多取决于听力和认知能力以外的因素。这些因素可能通过焦虑和抑郁症状作为中介影响个体改变现状的主观意愿/能动性。受耳鸣干扰程度越高，焦虑和抑郁情绪越严重22，23。对耳鸣的可控感降低会减少个体的自我效能，即降低对自己能够达成特定目标或完成特定行动的信心和能力24。耳鸣导致的放松困难、紧张、压力也会引起焦虑和抑郁25，26，而耳鸣相关的睡眠和生活质量降低会促进焦虑和抑郁症状的产生9，27。直接或间接产生的焦虑和抑郁情绪会降低个体行动的动机和目标调节25，28，导致有意识地精力投入减少。听配能问题2是关注的是更具目标性的注意力转移能力，包括无意识的自动注意力转移和有意识地注意力转移，关乎目前临床上广泛采用的声治疗效果。该问题分值高表示注意力转移困难，需付出大量的努力以排除耳鸣干扰，聆听外界声音；相反，分值低表示注意力能够快速切换转移，听配能投入少。从表3可见，该问题的评分与TFI的睡眠、听力、生活质量和情绪分量表得分显著相关。注意力成功转移到外界声音的前提是要能听见外界声音。耳鸣患者本身伴随的听力下降可能降低了，外界声音的可听度，另一方面，耳鸣可能成为一种背景噪音干扰外界声音的接收，所以耳鸣造成的听力困难会增加注意力转向外界声音的难度。由于听力障碍与睡眠、生活质量和情绪密切相关2931，因此，针对这一特定的听配能问题，耳鸣可能主要通过影响听力及其相关因素导致投入外界声音的听配能增加。然而，不能排除耳鸣导致的负面情绪降低个体有意识地将注意力转移到外界声音的意愿和能动性。在观察TFI和听配能关系时发现一个有趣的现象。如表3，有意识地忽略耳鸣所付出的努力（听配能问题1）与耳鸣对认知的影响无关，将注意力从耳鸣转移到其它声音所付出的努力（听配能问题2）也与耳鸣对认知的影响无关。通常听配能被视为认知听力学中的一个关键概念，因此学者较多地关注其认知成分。既往关于耳鸣和听配能的实证研究大多沿用经典的听配能测量范式，即通过特定的聆听任务诱发听配能的投入，采用的听配能自陈问题也是针对该聆听任务提出。本研究首次针对耳鸣的日常感受提出相关听配能问题，不设定具体的声学聆听对象，将非耳鸣的声音或事物设为听配能投入的目标，询问耳鸣患者为达到该目标所付出的努力。本研究中的2个听配能问题同传统的听配能问题一样包含了认知和情绪的不同维度，但从实验结果来看，其情绪的成分更多。既然2个听配能问题是关于注意力从耳鸣转离，笔者进而观察实际外界声干扰效果与2个听配能问题评分之间的关系。笔者比较耳鸣残余抑制不同结果的受试者之间听配能问题评分的差异。残余抑制（residual inhibition，RI）是耳鸣响度在接受声音刺激后暂时减轻或消失的现象。尽管受试者对RI的反应不同，但在耳鸣功能指数（TFI）总分方面未见显著差异。显示个体对声音掩蔽的易感性或适应性虽不同，但耳鸣对其日常生活和功能的总体影响可能相似。笔者观察到在听配能问题1（努力忽略耳鸣）的评分上不同RI反应患者间存在显著差异。RI阳性患者有意识忽略耳鸣付出的努力明显小于部分阳性患者，这可能是因为对于前者，外界掩蔽噪声有效地干扰了产生耳鸣神经活动的同步化反应，因而无需刻意忽略耳鸣，付出的努力少；也可能该人群的注意力转换和/或抑制功能较强，因而有意识地忽略耳鸣并不困难。RI部分阳性患者可能更依赖于外界掩蔽声被动转移注意力，一旦声音消失，很快恢复到原先对耳鸣的专注水平。所以对其而言，主动忽略耳鸣所付出的努力较大。残余抑制程度不同的患者在听配能问题2的评分上无显著差异，可能是因为听配能问题2提及的是广泛抽象的外界声，而每个患者联想到的声音不同，因此与特定掩蔽声的残余抑制关联度不高。这一结果提示听配能主观评估结合耳鸣残余抑制测量或许有助于提供关于不采用特定外界掩蔽声作为耳鸣分散注意力干预治疗的预测，例如不依赖声治疗的行为认知疗法。耳鸣匹配检查、耳鸣功能指数（TFI）和听配能主观问卷是3种与耳鸣评估和管理相关的工具，分别从不同的角度审视耳鸣及其对患者的影响。耳鸣匹配检查专注于确定耳鸣的客观特征（如频率和响度），以了解耳鸣的感知属性。这些信息有助于医生针对个体耳鸣的物理特性选择合适的声治疗刺激声。耳鸣功能指数（TFI）更宏观的层面评估耳鸣对个体日常功能、心理、情感健康、社交、工作和休闲等各领域的干扰程度，综合描述个体对耳鸣的感受。听配能则从听力、认知和情绪方面评估个体注意力合理分配的能力和意愿。尽管这些工具各有侧重，但耳鸣的全面评估框架应整合以上方面，为患者提供个性化的治疗计划。本研究有意将听配能问题添加在TFI问143听配能走进临床Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation中国听力语言康复科学杂志2024年（第22卷）第2期卷问题后，使其成为一份问卷，目的是让患者在同样的回溯日常生活场景状态下完成TFI和听配能问题，从而减少患者对测试要求理解的偏差。由于TFI评价的耳鸣感受是主观性的，因此本研究采用主观评估法测量听配能是合适的，有利于排除听配能主客观评估的普遍不一致性32对耳鸣和听配能关系研究的影响。通过扩大样本量进行更多研究，将有助于加深对耳鸣影响和管理策略的理解，进一步改善耳鸣患者的聆听能力和生活质量。对耳鸣强度和性质的感知可能并不影响患者转移注意力的能力和意愿。相较而言，耳鸣给患者带来的听力和情绪方面的感受成为驱动注意力转移的重要因素。注意力在主观性耳鸣的神经行为机制中扮演重要角色33，34，而且衍生出各种以训练有效注意力调节为目标的干预方式35，36。从耳鸣感受和听配能的角度评估和制订耳鸣精细治疗方案，将听配能主观评估与耳鸣残余抑制测量相结合，对促进和预测干预效果有助益。众多个体因素，如年龄、教育程度、认知水平、情绪状态和性格等可能直接或间接通过听力及情绪影响患者转移耳鸣注意力的能力和意愿，在未来的研究中，需要将这些因素纳入研究。参考文献1张敏,Catherine,Palmer.单一资源理论模型在听配能研究中的应用 J.中国听力语言康复科学杂志,2017,15(3):205-208.2Kahneman D.Attention and effort M.Englewood Cliffs,NJ:Prentice-Hall,1973.3Shetty HN,Raju S.Objective Measure of Listening Effort in Hearing Impaired Individuals With and Without Tinnitus J.The journal of international advanced otology,2023,19(4):295-302.4Sendesen E,Turkyilmaz D.Listening handicap in tinnitus patients by controlling extended high frequencies-Effort or fatigue?J.Auris Nasus 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