卒中后抑郁的几点问题.ppt

1-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗2-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗3-神神经系系统疾病中疾病中抑郁的抑郁的发生率生率吴文源 季建林 综合医院精神卫生4-PSD的患病率的患病率国外国外报道：道：40%-50%（20%-79%）国内国内报道：道：26.97%-61.74%不等不等可能与可能与调查工具、工具、评定定时间、诊断断标准准不同有关不同有关5-齐鲁医院医院PSD的患病率的患病率仅为6.1%？得到治得到治疗疗者者4/5抽抽样样复复查查后后27.5%6-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗7-卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制额叶皮叶皮层下下-基底基底节环路路损害可能与害可能与卒中后抑郁有关。卒中后抑郁有关。8-各种假各种假说纹状体状体-苍白球白球-丘丘脑-皮皮质回路功能受回路功能受损直接直接损害害额叶、背外叶、背外侧额叶、前扣叶、前扣带回通路回通路损伤脑干上行到干上行到该回路的回路的单胺胺类神神经纤维基底基底节损伤导致眶致眶额通路和前通路和前额叶叶5-HT功能紊乱功能紊乱皮皮层下多灶性梗死，白下多灶性梗死，白质脱髓鞘，神脱髓鞘，神经联系破坏系破坏直接直接损伤神神经递质的合成的合成9-PSD三种学三种学说NE与与5-HT神神经纤维通路通路损伤 脑干干丘丘脑、基底、基底节区区额叶皮叶皮层病前病前侧脑室室/脑，第三，第三脑室室/脑比例增大（皮比例增大（皮层下萎下萎缩）为PSD易感因素易感因素社会心理因素心理生理平衡失社会心理因素心理生理平衡失调 反反应性抑郁状性抑郁状态10-脑脊液脊液检测：NE5-HTDA5-羟吲哚己酸（己酸（5-HI-AA)高香草酸（高香草酸（HVA)11-卒中后抑郁的机制卒中后抑郁的机制12-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗13-卒中后抑郁的卒中后抑郁的病病变部位部位病病变部位部位额叶：注意力下降、叶：注意力下降、记忆力减退、心境低落、力减退、心境低落、思思维阻滞阻滞颞叶叶-边缘系系统：恐惧、暴怒、攻：恐惧、暴怒、攻击、防御、防御下丘下丘脑：愤怒、沉静、疲乏、怒、沉静、疲乏、进食、性功能食、性功能蓝斑核：睡眠、斑核：睡眠、觉醒、情醒、情绪、记忆14-病病变部位部位病病变部位部位皮皮层合并皮合并皮层下梗死下梗死皮皮层下梗死下梗死皮皮层梗梗死死皮皮层下梗死下梗死基底基底节区区侧脑室旁室旁丘丘脑多个梗死灶多个梗死灶与面与面积大小无关大小无关15-病病变部位部位病病变部位部位大大脑损伤的不的不对称性称性左左侧大大脑半球半球损伤前循前循环卒中卒中16-病病变部位部位左半球左半球损害害左前半球左前半球损害害左前半球皮左前半球皮质或皮或皮质下下损害累及左害累及左额背外背外侧我我们的的资料未料未发现左右有区左右有区别17-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗18-相关因素相关因素神神经功能缺功能缺损情况情况神神经功能缺功能缺损程度程度性格因素性格因素年年龄性性别社会心理因素社会心理因素早期康复治早期康复治疗19-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗20-PSD对对卒中卒中预预后的影响后的影响大部分研究已大部分研究已经证明卒中后抑郁会明卒中后抑郁会导致致更更为严重的神重的神经功能缺功能缺损生活生活质量和量和满意度下降意度下降21-预预后后Paolucci:470例首次卒中后病人神例首次卒中后病人神经后后遗症症的康复因素的康复因素进行多元回行多元回归分析，分析，结果表明果表明卒中后抑郁是一个卒中后抑郁是一个显著的、独立的因素，著的、独立的因素，显著降低病人的著降低病人的ADL。抑郁未愈者抑郁未愈者 ADL评分低于抑郁治愈者分低于抑郁治愈者卒中后卒中后1年年时生活生活满意度差的患者在意度差的患者在3年中很年中很难恢复恢复22-预预后后脑卒中伴卒中伴发抑郁状抑郁状态的不良后果的不良后果住院住院时间长死亡率上升死亡率上升躯体疾病治躯体疾病治疗复复杂化化增加残障机会增加残障机会认知知损害害严重重语言康复差言康复差社会活社会活动能力降低能力降低不能重返工作不能重返工作岗位位23-在一个在一个10年的研究中，在控制了人口年的研究中，在控制了人口统计学因学因素、共病、既往有卒中并正在用素、共病、既往有卒中并正在用药、躯体功能、躯体功能与与认知功能缺知功能缺损等参数后，等参数后，发现卒中后抑郁的卒中后抑郁的患者死亡率是没有患者死亡率是没有发生抑郁的患者的生抑郁的患者的3.5倍。倍。(Morris et al 1993).是增加是增加脑卒中的病死率的一个独立的危卒中的病死率的一个独立的危险因素因素预预后后24-内容内容患病率患病率发病机制病机制病病变部位部位相关因素相关因素预后后治治疗25-治治疗疗原原发病的治病的治疗心理治心理治疗药物治物治疗26-在科学文献中已在科学文献中已经证明抗抑郁治明抗抑郁治疗对于卒中后抑郁是有效的。于卒中后抑郁是有效的。最近最近证明明这些治些治疗不不仅仅是改善病人是改善病人的情的情绪状状态，而且促，而且促进其卒中后神其卒中后神经功能与智力的恢复。功能与智力的恢复。27-卒中后抑郁的治卒中后抑郁的治疗疗使卒中使卒中患者生存率提高患者生存率提高Log-rank test,P=0.004治治疗12周周除外血管病除外血管病变本身的因素本身的因素及其他因素，及其他因素，观察服用抗察服用抗抑郁抑郁药物治物治疗与安慰与安慰剂治治疗的的结果果Jorge et al.Am J Psychiatry 2003(Oct):160:1823-2928-1950s1960s1970s1980s1990s苯乙苯乙肼肼 异卡波异卡波肼肼苯苯环环丙胺丙胺丙米丙米嗪嗪 氯氯丙米丙米嗪嗪去甲替林去甲替林 阿米替林阿米替林 去甲丙米去甲丙米嗪嗪氟西汀氟西汀 舍曲林舍曲林帕帕罗罗西汀西汀氟伏沙明氟伏沙明 西西酞酞普普兰兰奈法奈法唑酮唑酮 米米尔尔塔扎平塔扎平文拉法辛文拉法辛马马普替林普替林 阿莫沙平阿莫沙平抗抑郁抗抑郁药物的物的发展展29-卒中后抑郁用卒中后抑郁用药选择药选择老老龄病人病人多有高血多有高血压或或动脉硬化病史脉硬化病史常伴心血管病常伴心血管病变或心或心脏反反应性病性病变常伴大小便功能障碍常伴大小便功能障碍卧床多卧床多见常伴有常伴有认知功能障碍知功能障碍合并用合并用药30-卒中后抑郁卒中后抑郁药药物物选择选择药物物三三环类：心血管、抗胆碱能不良反心血管、抗胆碱能不良反应小小剂量量四四环类：可以：可以应用用MAOI:高血高血压危象危象31-SSRIs：开始就可以予有效开始就可以予有效剂量量抗胆碱能副作用小抗胆碱能副作用小无膜无膜稳定性，减少心定性，减少心脏猝死猝死无无a2肾上腺素能受体上腺素能受体亲和性，无体位性低血和性，无体位性低血压无三无三环类过量的心量的心脏毒性毒性脑电图无改无改变SNRIs：32-SSRIs氟西汀：半衰期氟西汀：半衰期长帕帕罗西汀：抗胆碱能作用，西汀：抗胆碱能作用，镇静作用静作用氟伏沙明：氟伏沙明：镇静，静，对华法令有作用法令有作用西西肽普普兰：特异性：特异性强舍曲林：特异性舍曲林：特异性强，对华法令无明法令无明显影响影响33-选择选择性性5-羟羟色胺再色胺再摄摄取抑制取抑制剂剂（SSRIs）：）：作用机制：作用机制：高度高度选择选择性抑制性抑制5-HT的再的再摄摄取取兴奋兴奋5HT2受体：性受体：性功能障碍、焦功能障碍、焦虑虑、失、失眠眠兴奋兴奋5HT3受体：胃受体：胃肠肠道症状道症状34-5-羟羟色胺和去甲色胺和去甲肾肾上腺素双重再上腺素双重再摄摄取抑制取抑制剂剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机制：抑制抑制5-HT的再的再摄摄取取 抑制抑制NE的再的再摄摄取取 温和抑制温和抑制DA的再的再摄摄取取35-SNRIs文拉法辛文拉法辛度洛西汀度洛西汀36-疗程程首次首次发病者病者12个月个月首次复首次复发2-3年年再次复再次复发终生服生服药37-心理治心理治疗疗适用于适用于轻型、型、缓解期患者解期患者良好的医患关系良好的医患关系良好的治良好的治疗环境境积极暗示，建立康复信心极暗示，建立康复信心解解释药物作用物作用适当的病情解适当的病情解释，减，减轻心理心理负担担家庭成家庭成员教育，争取社会家庭的支持教育，争取社会家庭的支持认知行知行为治治疗38-