基于阴阳探析“畜鱼置介”法与肾性高血压的联系.pdf

2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 上海中医药杂志基于阴阳探析“畜鱼置介”法与肾性高血压的联系辛家东，高建东上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海中医药大学中医肾病研究所，肝肾疾病病证教育部重点实验室，上海市中医临床重点实验室（上海 201203）【摘要】中医大家喻嘉言认为治疗下虚上实之证，既要注意阳气的潜纳又要兼顾阴分的资生。以鱼喜动为水中之阳，喻肾水中之真阳，同为水物的介类沉伏喻水中之阴，二者喻阴阳之医理“畜鱼千头者，必置介类于池中”。肾性高血压发病以肾损为先，肾为阴阳水火之宅，精气内伤，脏腑阴阳失调，阴虚阳亢，上扰清窍，严重影响患者的生活质量。因此运用“畜鱼置介”法治疗肾性高血压切中病机，且价廉效佳，具有明显优势。【关键词】肾性高血压；阴阳；“畜鱼置介”法；中医理论；中医药疗法Analysis of relationship between“farming fish and placing shells”method and renal hypertension based on yin and yang XIN Jiadong，GAO JiandongDepartment of Nephrology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine；Institute of Kidney Disease，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine；Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases，Ministry of Education；Shanghai Key Laboratory of Traditional Chinese Clinical Medicine，Shanghai 201203，ChinaAbstract：Yu Jiayan，a master of traditional Chinese medicine，thinks that the treatment of the syndrome of lower deficiency and upper excess should not only pay attention to the latent absorption of yang but also take into account the health of yin.Fish like to move as the yang in the water，a metaphor for the genuine yang of the kidney in the water，and shells of water properties sinking as the yin in the water.Fish and shells are just like the medical theory of yin and yang，“farming fish thousands，must place shells in the pond”.Renal hypertension starts with kidney damage，and kidney is the house of water-fire and yin-yang.Internal injury of qi，imbalance of yin and yang of zang-fu organs，yin deficiency and yang hyperactivity seriously affect the quality of patients life.Therefore，the application of“farming fish and placing shells”method in the treatment of renal hypertension is inexpensive and effective，and has obvious advantages.Keywords：renal hypertension；yin and yang；“farming fish and placing shells”method；traditional Chinese medicine theory；traditional Chinese medicine therapy肾性高血压是由肾血管或者肾实质病变引发，在继发性高血压中最为常见，具有病程缠绵、病势顽固、病情难以控制等特点，如此恶性循环进一步加重肾脏损伤，是慢性肾脏病进展至终末期肾病的一个独立危险因素1。西医常用的苯磺酸氨氯地平、盐酸贝那普利等降压药物虽在一定程度上可以有效控制血压的过高，但容易产生药物依赖，而且患者长久服用后常出现诸如水肿、头晕、胃肠不适等不良反应。伤寒论 辨太阳病脉证并治 曰：“阴阳自和者，必自愈。”喻嘉言在 寓意草金道宾后案 中首次提出“畜鱼置介”法。其认为鱼类虽居水中，然其性恶静而好动，为阴中之阳，而介类虽亦居于水中，然其性恶动而喜静，为阴中之阴，可将介类置于水中而游鱼不浮。通过追根溯源发现，“畜鱼置介”立法的核心始终不离中医学“阴阳调和”的基本原则，并且进一步丰富了育阴潜阳法的内涵。现基于阴阳探析“畜鱼置介”法与肾性高血压的联系，以供同道参考。DOI：10.16305/j.1007-1334.2023.2305083基金项目 国家自然科学基金项目（82274415）；上海市浦东新区卫生系统重点学科群建设项目（PWZxq2017-07）；上海市卫健委进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目（ZY 2018-2020-FWTX-7005）作者简介 辛家东，女，博士研究生，主要从事中医药防治慢性肾脏病临床研究工作通信作者 高建东，主任医师，教授，博士研究生导师；E-mail：71上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 1肾性高血压的中医认识中医古籍中未记载肾性高血压的病名，根据临床症状、体征，可将其归属于“眩晕”“头痛”“水肿”等范畴。国医大师周仲瑛结合数十年的临床诊疗经验及长期思考，将肾性高血压命名为“肾风眩”。素问 五藏生成 云：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”于敏认为风为百病之长，太阳主表，风热邪毒侵犯足太阳膀胱经，邪气不除，循经传变至与其相表里的足少阴肾经，以致肾精耗伤，肾寓元阴元阳，阴不维阳，虚阳浮越，下虚高摇，发为眩晕2。阴阳者，万物对立统一之根本。外邪、季节、昼夜等外界环境变化、脏腑生克制化的影响、气血津液的改变，可使机体阴阳失衡、气血逆乱而致肾脏受损。肾病日久，精亏气损，水液代谢失司，阴损及阳，水不涵木，水涌风生，风邪上扰清窍，导致血压升高而出现头晕目眩、面浮肢肿。本草纲目 言：“肾水受伤，真阴失守，孤阳无根，发为火病。”因此追其根本，阴虚阳亢乃肾性高血压发病之关键。2阴阳与肾性高血压的相关性正常生理条件下，真阳居肾中不动，阴阳有序，则机体生机勃勃。张介宾 类经 运气类 亦云：“天本阳也，然阳中有阴；地本阴也，然阴中有阳，此阴阳互藏之道。”阴阳交感合和孕育世界万物，因此物之化生，不离阴阳。淮南子氾论训 云：“天地之气，莫大于和，和者，阴阳调，日夜分，而生物阴阳相接，乃能和。”阴阳二气协调谓之“和”，其有序地相接化物才会使人体处于动态平衡的状态，若阴阳打破平衡状态或是不能有序衔接，人体失和，则致病态3。本病若单论本虚即肾精不足或气血亏虚，可能只会出现眩晕的症状，必合阳之亢盛才能达到临床上高血压的诊断数值。2.1天人相应之阴阳中医学认为，血压的昼夜节律受阴阳气血盛衰的影响会出现“双峰一谷”节律波动，可作为机体阴阳气血运行的外在表现形式之一4。中藏经 载：“阳始于子前，末于午后，阴始于午后，末于子前，阴阳盛衰，各有时，更始更末，无有休止。”可知子午流注在代表昼夜时辰的同时与阴阳盛衰具有密切联系5。正常人体的血压呈昼高夜低的杓型变化，第一个高峰发生在辰巳时（上午7时至11时），此时阳气渐盛，乃阳中之阳，又为多气多血之足阳明胃、足太阴脾经所循行，因此血压在阳气的鼓动下上升到一天的峰点；第二峰出现在申酉时（下午3时至7时），此时阳中转阴为阳中之阴，足少阴肾、足太阳膀胱经所循行，共主机体之元阴元阳，同气相求，血压再度升高；血压低谷发生在子丑时（夜间 11时至 3时），属阴中之阴，阳无力抗争，故血压相对下降6。医学入门 水肿 云：“阳水多外因，涉水冒雨，或兼风寒、暑气而见阳证。”风生水涌，风性升发，上冒巅顶，头目眩晕。临床观察发现肾性高血压患者在夏季血压控制相对良好，此时为大自然阳中之阳，阳气充沛，故人体血管扩张，血压随之降低。上述可知，昼夜、季节等外界环境因素均可影响人体之阴阳，以此引起血压波动。2.2五脏相关之阴阳 素问上古天真论 曰：“七八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”人体随着年龄的增长，或因劳累，或因久病，使肾脏渐衰。肾为精之所处，精亏血虚，血为气之母，则肾气虚衰。肾寓元阴元阳，精气内伤，脏腑阴阳失衡，阳无以系，浮阳上跃扰乱清窍。肾主水为一身阴液之根本，肝肾同源，肾水可滋养肝木，肝阴在肾阴润养下使肝阳不至于过亢，若肾阴不足，水不涵木，则肝阳上亢。读医随笔 云：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢。”肝脏是调节阴阳、气机的枢纽，喜升发，肝阴不足，使人体血压持续升高难降。脾为后天之本，李东垣强调“内伤脾胃，百病由生”。脾虚失运，则浊阴不降，清阳不升，气机逆乱，壅塞脑络，升高血压。土不荣木，肝乃风木之脏，以血为体，肝血生化乏源，则无力上行濡养头目。肺金为肾水之母，子病犯母，影响肺的宣降功能。“肝生于左，肺藏于右”，肝肺调节气机之升降，肺失肃降，肝阳上逆，则血压升高。心主血脉，血压升高与心关系密切。肾水不足，不能在肾气的作用下化为肾阴上济于心，使人体阴虚内热，心阳偏亢，热迫血行，血流湍急，冲击脉道，升高血压。故该病多是由肾脏先损，继而脏腑阴阳失调、阴虚阳亢以发病。2.3气血津液之阴阳根据气“升、降、出、入”的生理特点，将气出、气升视为阳，气入、气降视为阴。气的阴阳失调，则会出现气陷、气闭、气脱、气乱、气逆、气滞等气运动失常的表现形式。论其阴阳，其中以气脱、气逆、气乱为阳，气陷、气滞、气闭为阴。血液在运行上可分阴阳，血流缓慢为阴，流动快速为阳7。类经藏象类 云：“津液本为同类，然亦为阴阳之分津为汗而走腠理，故为阳；液注骨而补脑髓，故属阴。”生命的内在枢纽为阴阳，阴为阳之内使，阳为阴之外守。阴阳互根互用，不可离散，若有一方受损，其稳定自和的状态都会受到影响。因此，在肾脏阴阳失衡的基础上发生气阳和（或）血阳和（或）津液之阳的偏亢，则会导致血压的升高。3“畜鱼置介”法理论探源喻昌，今江西南昌人，字嘉言，晚号西昌老人，著名中医学家，被誉为清初三大家之一。喻氏临床诊疗尤为重视辨证，且擅长采取取象比类方法以阐明病机，并且辅助辨证，明确治法用药。清史稿 高度评价喻氏著书见解独特，与其他医家仅是空泛记载某病用某药有72上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 所不同，因此对后世产生了极大的医学思想影响8。“畜鱼置介”法最初记载于喻嘉言所著的 寓意草金道宾后案 及 寓意草 论金道宾真阳上脱之症 中：“患者金道宾闭目转盼，恍惚然若魂魄离身，三年未有安宁，每岁至冬而发，至春转剧，其人后服人参过斤以复元气，却独眩晕罔效。”9喻嘉言辨证论治，望舌诊脉，直言“真阳上脱之病也”。素问 阴阳应象大论 言：“年四十，而阴气自半也。”若人体日常以酒为浆、以妄为常，或房劳过度，可使肾精消耗过甚无力敛阳，引起真阳上脱之证的发生。喻嘉言还通过易学之坎卦来探究真阳，卦象中以一阳爻位居正中，阴爻分居上下，在藏为肾，卦象属水，肾为水脏，真阳居中，故坎卦中之阳为真阳。喻嘉言进一步指出：“阳欲上脱，阴下吸之，不能脱也。”真阳其性上行，潜藏肾水，二者阴阳相抱而不脱，可达正常生理状态并且机体有活力10。后世医家程杏轩发其新义，认为瘦人阴虚可佐“畜鱼置介”法以潜阳，用于治疗阴虚肝厥之证；张山雷提出此法可用于肝阳相火。“畜鱼置介”法对温病学派亦产生了深远影响，吴鞠通认为阴虚为本，温邪深入劫烁阴液为其诱因，并在 温病条辨下焦 中总结道“肾水本虚，不能济肝而后发痉”。综上说明虚风内动与真阳上脱之病机相似，故治法相参，“畜鱼置介”法可治之。4“畜鱼置介”法与肾性高血压的联系“阴平阳秘，精神乃治”是人体生命活动追求的理想状态。高志平等11认为阴精充沛是核心，阳之适配是关键。血证论 曰：“肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿影，龙雷不升。”故在正常的生理条件下，真阳潜藏于两肾之中，水火原不相离，阴阳有序。若因年老、久病、房劳过度等原因使肾水日渐枯竭，真阳为肾水所不涵，则“龙火”上越渐离其位。肝肾同源，肝为刚脏、体阴而用阳，肝肾阴亏，肝阳无所依附、制约而上升太过，阳亢化风；头为诸阳之会，位居清空，唯有肝风可携带虚阳侵犯高巅之上，使血压升高难降。故肾性高血压患者临床多见头目眩晕、面红耳鸣、腰膝乏力、肢软等上实下虚症状。喻嘉言擅长取象比类，发现在自然生活中鱼类尽管是潜物，其性动乐游，以水中之阳比作鱼，而将同为水物的介类喻为水中之阴。肾为水脏，以阴阳之医理认为“畜鱼千头者，必置介类于池中，不则其鱼乘雷雨而冉冉腾散”，将介类置入水中可使游鱼不浮，引申为使用介类药物可牵制真阳不得上浮。喻氏临证以补、涩、重3法并行，既要补益肾中真阴，又当断鳌立极，方中配伍介类药物以潜降浮阳。姚止庵提出“人欲养阴，先须固阳”，多选用兼具收涩之效的介壳类药物以固阳脱。“畜鱼置介”法以介类药物收涩、重镇之性，上敛涩浮阳，下补益阴精，以导龙入海、引火归元，最终虚阳归窟，如张仲景所言“阴阳自和者，必自愈”。“畜鱼置介”法体现了阴阳相吸、阴中求阳的思想，并且针对肾性高血压的治疗提供了独特的切入点。5常用的“介类”药“介部”始见于李时珍的 本草纲目12，其将介类药物分为蚌蛤与龟鳖两个类目。“畜鱼置介”法涉及的介类主要取其滋阴、潜阳、收敛之效，因此此法中的“介”并非特指介壳类药物，而是归为潜阳诸药之概称，部分矿石类药物亦属其中。本经疏证 称龙骨为“水火发敛起伏之所由，敛甚者能起而发之，发甚者能敛而伏之”。张锡纯认为龙骨质地极为黏涩，具有翕收之力，对于因元阳不固而引发的诸多病证，如阴虚风动、神魂不安等，可利用龙骨内含元阴翕收之力以聚敛涣散之元阳。牡蛎附着于岩石，其因潮而生，吐纳与潮之涨落相宜，故 本经疏证 云“惟其召阳归阴，故阴得阳以化，惟其化阴以宅阳，故阳由阴而清”。牡蛎味咸气平、微寒，入肝肾二经。叶天士认为其“平寒可除拘缓，咸寒则有降泻之功”，故有平潜肝阳之效。现代药理研究13发现，牡蛎与龙骨二者配伍使用能协同增效，可镇静安神、降压止痛，临床上使用比例一般为1 1，常用剂量以30 g为宜。鳖甲味咸、微寒，为血肉有情之品，可滋阴。本经疏证 言之“以肉裹甲，此其形为柔中有刚，阴中有阳”，正应水木之化，因此鳖甲潜阳熄风之力尤效。“龟形象离，其神在坎”，正应人体坎离相济之相。本经续疏 云：“夫龟生理之异，在乎无间水火火无水养而亡命奔迸者，得此能使水存于中而招火外归。”鳖甲、龟甲具有调节人体一身气机之翕张、水火之相济的作用，然而鳖、龟二甲作为血肉有情之品，性多滋腻，若使用不当易有留邪之患，临床上使用剂量多以 915 g为宜。6验案举隅“畜鱼置介”法治疗肾性高血压具有鲜明的中医特色，现引岳美中教授验案1则14，以释其理。赵某，女，52岁。初诊日期：1956年1月3日。主诉：肢体浮肿、小便短少反复发作7个月余，突发眩晕1 d。患者于1955年4月因无明显诱因出现全身浮肿、小便短，住院治疗后浮肿消退。后期水肿反复发作并相继出现尿中蛋白，外院治疗效果不甚理想，于1955年12月22日入住北京某医院。入院时患者面色苍白，眼睑浮肿，腹软，无明显移动性浊音，双下肢凹陷性水肿，膝反射阳性。检查：尿蛋白（+）、管型少许，血红蛋白 130 g/L，血压 105/85 mmHg。既往易患感冒与扁桃体炎。住院第12天，感冒之后，血压突然升高（196200/134160 mmHg），眼底检查有蛋白渗出。患者自觉头晕、恶心、躁动不安。诊断为肾性高血压，73上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第12 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.12，Dec.2023 西医治疗效果不甚理想，遂邀中医会诊。刻诊：症状如前，舌苔黄，脉弦。选用丹栀逍遥散为基本方进行加减，方中药物有牡丹皮、栀子、菊花、夏枯草、龙骨、牡蛎、白芍、当归、桑寄生、女贞子、竹茹、陈皮、炙甘草。2剂。每日1剂，水煎服。二诊（1月5日）：症状悉减，唯胃呆不纳，处方选用菊花、当归、白芍、山药、茯苓、桑寄生、竹茹、牡蛎、鸡内金、炙甘草。再进2剂，服法同前。三诊（1月7日）：症状续有好转，唯有烦躁不寐，改用酸枣仁汤治疗。最终患者血压降至96/70 mmHg。按 素问 上古天真论 云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾精充足，化生有权，肾气健旺，推动各脏腑之气参与水液输布，代谢后的水液又经肾气的蒸化作用，分为清浊，清者上达，浊者化为尿液，下输膀胱，排出体外。若肾脏受损，升清降浊功能紊乱可出现小便不利甚则癃闭，水液代谢失司，引起肢体浮肿，并且肾虚精关不固，易出现蛋白尿15。会诊之时，患者因感冒病情加重，出现了头晕、烦躁、舌苔黄、脉弦等症状，系肾病日久，肾亏水不涵木，肝阳化热，随风上犯清窍。治病之本虽在肾，当时病情危重，若从肾治，恐一时不得缓肝之急，遵循“急则治标”的原则，先从肝治，选用丹栀逍遥散清泻肝火的同时加用龙骨、牡蛎潜摄肝亢之阳气以复归于位。临证指南医案 肝风 云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之。”牡蛎咸寒属水，入肝肾二经，济水涵木又壮水清火。龙骨味甘性平质重，内含元阴聚敛之力以翕收涣散之元阳，可改善患者头晕、目眩、烦躁等。后期服用滋阴补肾药物治其本，阴精充沛，从阴引阳，阴阳调和，患者血压得以下降。7小结素问 生气通天论 云：“凡阴阳之要，阳秘乃固。”阴阳本是同根，水火皆出命门，肾性高血压的发生多是肾精先伤，精伤及气，阳无阴所维系，虚阳上浮，若无药石及时相救，日久则形成阴亏于下、阳越于上、下虚上实的病理状态，因此该病的治疗当以调节肾的阴阳平衡为要。“畜鱼置介”法的临床应用实为调阴阳之不和，治疗上多选用如龙骨、牡蛎、龟甲、石决明等介石类药物，张山雷称“潜阳之法，莫如介类为第一良药。池有龟鳖而鱼不飞腾，否则大雾弥漫之时，跃于渊者，无不起于陆”16。肾性高血压总以肾阴亏虚而固摄不足为本，虚阳失敛而过亢上越为标，临床中注重“介类”药的应用，以“使上下交合，阴得安其位，斯阳可立根基，俾阴阳有眷属一家之义”，使得肾精得充，血压得降，病情好转。然“畜鱼置介”之法亦不只用于治阴虚阳亢、虚风内动或真阳上脱之证，又有张山雷16论此法可用于肝胆相火，并用以治疗中风；刘旭等17认为现代人生活方式的改变，出现了头痛头晕、潮热颧红、耳鸣等“现代病”，运用“畜鱼置介”法可引火归元，使虚阳归窟；潘文奎18以此法治疗原发性慢性肾上腺皮质功能减退症等。因此应用“畜鱼置介”法的关键在于切中病机，未来仍有更进一步探讨与研究的价值。参考文献：1 谢院生，毛炜，郭立中，等.肾性高血压的中西医结合诊断与治疗J.中国中西医结合肾病杂志，2020，21（11）：1032-1034.2 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