基于住院老年人生活项目的干预模式在脑卒中病人吞咽康复护理管理中的应用.pdf

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对照组病人实施常规护理,主要内容包括:通过不定时的心理疏导解决病人因疾病产生的心理焦虑;根据病人的营养及个人需求引导病人进行吞咽障碍后的日常饮食与营养补充;通过循序渐进的吞咽训练帮助病人改善吞咽功能;合理安排病人进行日常药物注射/服用治疗;除此之外,医护人员为病人提供不定时的监控与照护。观察组病人在此基础上实施基于HE L P的干预护理,具体如下。1.2.1 组建护理干预小组 研究前我院依据研究的方向及意义对脑卒中相关科室开展相关动员大会,动员相关医护人员积极参与本次研究。除此之外,为了保证本次研究的护理质量,我院通过调取相关科室医护人员的考勤、相关工作经验、个人护理技能、既往护理质量以及相关同事与病人的评价,筛选出1名主任/副主任医生、1名心理医师、1名营养师、1名康复治疗师、2名高级护士长以及若干名专科护士组成护理干预小组。为了保证护理工作的科学有序,小组成员明确各自职责,其中主治医师主要负责病人病理情况的评估与把握;心理医生负责有负面心理病人的疏导;营养师负责病人因吞咽功能障碍无法正常饮食的营养健康把握;康复治疗医师帮助病人进行有助于吞咽功能的康复锻炼;高级护士长主要负责具体操作的培训以及护理人员的调配;专科护士负责治疗过程中的监控护理实施。1.2.2 资料/信息收集及相关方案的制订 研究前小组成员通过中国知网、维普数据库、龙源、万方医学、开放学术资源系统网、中华医学杂志、中国生物医学文献数据库、E m b a s e、N S T L、J AMA、B M J等医学杂志或数据库,检索查询“老年住院生活项目”“脑卒中吞咽功能障碍”“脑卒中吞咽功能障碍相关护理方法”等主题,收集相关的文献资料与临床研究案例,并进行学习、整理、分析,将研究相关的核心理念提炼出来,并进行针对性的讨论与分析6。除此之外,为了更好地为脑卒中吞咽功能障碍病人实施住院后的生活护理,小组成员在为病人进行一对一的访问评估中通过自制生活护理项目需要调查表7,对病人的病理信息以及相关护理需求进行调查。在完成相关的资料收集评估后小组成员针对病人需要制订相关护理干预方案。1.2.3 干预方案的具体实施1.2.3.1 认知教育与心理健康护理 脑卒中病人在发病后往往会出现各自后遗症与功能性障碍,加上可能需要长期卧床治疗,病人一般失去了自我护理能力,进而对病人及其家属心理、经济、生活质量都有不小的影响,加上脑卒中病人多为老年人且相关认知不足,故而增加了病人焦虑与抑郁8。为此,小组成员通过一对一访问,分别对病人及病人家属实施认知教育与心理引导。通过积极意义的治疗流程、治疗方法、临床疗效、康复案例等,帮助病人提高相关认知以及康复信心,减少心理上的焦虑/害怕。针对病人家属:病人脑卒中发病后往往对病人家庭的经济以及病人家属的心理有一定的影响甚至是打击,为此小组成员针对病人的具体病情,为病人进行相关的康复治疗流程及临床效果的介绍,通过积极意义的分析与引导,帮助病人家属积极地应对病人发病后的治疗,缓解因疾病带来的“后遗症”9。1.2.3.2 饮食及营养健康护理 脑卒中病人由于吞咽障碍,往往不能正常饮食。为此,小组成员依据病人的营养需求以及吞咽功能障碍情况实施不同的营养健康护理。轻度障碍:为病人合理搭配膳食结构,引导病人食用蛋羹、浓汤、菜泥等半流质饮食,待症状减轻后逐渐过渡到正常饮食。中度障碍:给予其果汁、蔬菜汁、鲜牛奶、稀粥等流质饮食,经一段时间治疗后依据具体症状逐渐过渡到半流质、正常饮食。重度障碍:针对其具体情况选择禁食,采用鼻 饲 及 肠 内/外 营 养 支 持,为 病 人 提 供 各 类 营养1 0。除此之外,小组成员还通过专人指导护理,避免病人因误吸造成肺炎等其他不良症状。1.2.3.3 吞咽功能康复性训练 1)舌肌及咀嚼肌锻炼:先按摩舌肌和咀嚼肌,然后引导病人张开嘴慢慢放松,尽量拉伸舌头,上下左右锻炼。2)颊肌及喉部内收肌运动:指导病人张口闭口,使颊部充满气体,然后随着呼气慢慢吐出。还可以帮助病人戴上一次性手套,将手指放入病人口中,模仿吮吸动作,从而收缩脸颊和眼轮匝肌的运动。3)冷刺激及空吞咽训练:护理成员用准备好的小冰块或冻棉棒轻轻刺激病人的舌根、咽后壁、软腭等部位,指导病人进行短咽。4)发声练习:指导病人先练习单字和单音,如8663CH I N E S EG E N E R A LP R A C T I C ENUR S I N G S e p t e m b e r2 0 2 3V o l.2 1N o.2 6你和我等,同时打开和关闭语音。声门的开合有助于锻炼病人的口唇和声门阻塞能力1 1。5)进食训练:指导病人取半卧式的进食体位,先进食一些比较容易吞咽的食物,然后逐渐增加难度,改为糊状类型的食物进行吞咽训练,同时还要引导病人多进行咀嚼动作,以此来帮助病人吞咽功能的康复1 2。1.2.3.4 其他形式的辅助治疗 由于不同病人病理情况以及体质不同,单一的吞咽功能性训练并不能帮助每例病人获得相关的治疗效果。因此,小组成员针对不同病人的情况为病人选择不同的治疗,主要包括球囊扩张术、电刺激疗法、专业吞咽治疗仪。为了更好地帮助病人恢复吞咽功能,小组成员还积极联合其他科室、医院的主治医师/专家进行针对性分析,探寻更好的吞咽功能障碍康复治疗方法,如中药治疗、中医按摩、中医针灸。除此之外,小组成员还组建成2 4h巡视小组,严格明确巡视护理项目、强化个人职责,通过无缝式护理最大限度地发现病人的护理需求,帮助病人尽快康复。1.3 效果评价1.3.1 吞咽功能恢复情况评估 在出院当天及出院1、3个月后应用吞咽视频内镜检查(V E S S)及R o s e n b e k渗透/误吸量表(P A S)评估两组病人的吞咽功能,V E S S总分01 0分,分数越高表示吞咽功能越好,P A S总分08分,分数越高吞咽功能越差1 3-1 5。1.3.2 营养健康状况评估 在出院当天、出院3个月后检测两组病人血红蛋白(H b)、血清白蛋白(A L B)及转铁蛋白(T R F)水平,抽取外周静脉血,分别应用氧化高铁血红蛋白测定法、电泳法、免疫散射比浊法检测1 5。1.3.3 生活质量评估 采用吞咽障碍特异性生 活质量表(S w a l l o w i n gR e l a t e dQ u a l i t yo fL i f e,SWA L-QO L)对两组病人干预前后生活质量进行评价,主要选取吞咽负担、进食时间、进食意愿、食物选择、语言交流、吞咽症状频率6个维度,每个维度得分01 0 0分,评分越高表示生存质量越高1 6。1.4 统计学方法 选用S P S S2 2.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果表1 两组病人出院当天及出院1、3个月吞咽康复情况比较(xs)单位:分组别例数 V E S S评分 出院当天出院1个月出院3个月 P A S评分 出院当天出院1个月出院3个月对照组5 03.7 30.5 24.1 30.4 16.1 30.5 16.6 10.2 44.5 30.4 93.1 30.3 3观察组5 03.6 10.4 95.7 30.4 27.5 30.5 26.5 30.2 23.8 30.5 22.7 30.4 2t值1.1 8 8-1 9.2 7 6-1 3.5 9 21.7 3 7 6.9 2 8 5.2 9 5P0.2 3 80.0 0 10.0 0 10.0 8 50.0 0 10.0 0 1表2 两组病人出院当天及出院3个月营养健康状况评估比较(xs)单位:g/L组别例数 H b 出院当天出院3个月 A L B 出院当天出院3个月 T R F 出院当天出院3个月对照组5 01 1 3.3 28.3 11 3 3.1 37.1 53 2.8 33.1 13 7.3 23.2 51.1 50.4 21.7 30.3 1观察组5 01 1 4.2 18.4 51 4 9.2 17.2 13 3.0 13.1 54 1.5 13.2 11.1 30.4 52.3 30.2 9t值-0.5 3 1-1 1.1 9 8-0.2 8 8-6.4 8 60.2 3 0-9.9 9 4P 0.5 9 70.0 0 1 0.7 7 40.0 0 10.8 1 90.0 0 1表3 两组干预前后病人S WA L-QO L评分比较(xs)单位:分组别例数 吞咽负担 干预前干预后 进食时间 干预前干预后 进食意愿 干预前干预后对照组5 05 3.9 23.4 16 0.1 38.0 55 2.8 36.1 15 7.3 27.2 55 1.7 54.3 26 1.7 35.2 1观察组5 05 4.0 13.3 97 0.2 18.0 45 2.0 15.1 56 9.3 07.2 15 1.7 34.2 97 2.3 35.1 9t值-0.1 3 2-6.2 6 50.7 2 6-8.2 8 50.0 2 3-1 0.1 9 2P 0.8 9 50.0 0 10.4 7 00.0 0 10.9 8 20.0 0 1组别 食物选择 干预前干预后 语言交流 干预前干预后 吞咽状态 干预前干预后对照组6 1.2 25.1 26 5.2 37.1 05 3.4 34.2 05 9.5 17.0 55 7.0 55.1 36 4.1 38.0 1观察组6 1.2 15.1 97 4.3 17.1 45 3.4 14.1 76 9.1 37.0 15 7.0 35.1 27 7.0 38.0 3t值0.0 1 0-6.3 7 60.0 2 4-6.8 4 20.0 2 0-8.0 4 2P0.9 9 20.0 0 10.9 8 10.0 0 10.9 8 40.0 0 19663全科护理2 0 2 3年9月第2 1卷第2 6期3 讨论3.1 脑卒中病人吞咽功能障碍的临床现状 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损,不能安全有效地把食物由口送到胃内的一种临床表现1 7。临床上吞咽障碍可由口炎、咽炎、咽肿瘤、食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症、延髓性麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等多种原因引起的。目前,针对吞咽功能障碍可分为神经性与结构性吞咽障碍,而脑卒中吞咽功能障碍属于神经性吞咽障碍的一种1 8。脑卒中后吞咽功能障碍是因为脑血管病影响吞咽中枢、运动感觉通路所致,表现为饮水呛咳、吞咽黏滞感、咽下困难、吞咽乏力,口腔内出现大量泡沫状痰液1 6。脑卒中病人在发病后往往会出现各类并发症以及其他功能性障碍,而吞咽障碍是脑卒中病人的常见症状,发生率为2 2%6 5%,不仅对病人的生理、心理健康造成严重影响,且会进一步增加 病人的住院 时间及其 他并发 症 的 风险1 9。故此,探寻一种行之有效的护理方法帮助脑卒中吞咽功能障碍病人缓解发病后的吞咽困难成为各大医学研究的热点。3.2 基于HE L P干预模式的实施效果 本研究对观察组脑卒中吞咽功能障碍病人实施基于HE L P的护理干预后其V E S S评分、SWA L-QO L量表6个维度评分及H b、A L B及T R F水平均高于对照组(P0.0 5),P A S评分低于对照组(P0.0 5),即观察组病人吞咽功能障碍、营养健康状况及生活质量均明显优于对照组。究其原因:目前,临床上针对脑卒中后吞咽障碍病人尚无特异性药物治疗,康复训练已成为促进病人康复的主要手段,尽早进行有效训练对改善其中枢神经系统、降低咽部肌群萎缩风险、提高病人预后具有重要意义。而传统护理干预中虽然采用吞咽基础训练和摄食训练,通过评估病人吞咽障碍程度,为其制定更有效的干预措施,对避免咽部肌群萎缩及改善其吞咽障碍症状具有一定作用,但无法为病人带来更突出的干预效果1 9。而本研究运用的HE L P项目是一项基于循证、多学科团队协作的综合护理模式,在国外各大医学研究中被广泛运用2 0。研究中为贯彻住院老年人生活项目的核心护理理念,我院通过严格的考核筛选出一批品质优良的医护人员组建本次研究的干预小组,并通过国内外权威的医学杂志/网站,检索查询与研究相关的文献资料与临床研究案例进行整理、分析、提炼,最后再确定具体的实施方案。在具体实施中为了更好地落实护理干预措施,小组成员通过自制病人护理项目需求以及吞咽功能评估表,对病人基本病理情况、护理项目需求、吞咽功能障碍进行全面评估分析。在完成相关的分析后小组成员再依据相关护理项目对病人进行护理,进而帮助病人更好地恢复。综上所述,基于HE L P的干预护理在脑卒中吞咽功能障碍病人的护理治疗中,能明显帮助病人缓解吞咽功能障碍,改善其营养健康状况,进而改善病人后续的生活质量水平,对脑卒中病人吞咽功能的康复具有积极意义。但是,鉴于本次研究中病例数的不足,研究结果还需后续补充后不断验证。参考文献:1 李野,由翠青.急诊开展快速通道护理对脑卒中救治时间的意义研究J.中国医药指南,2 0 2 2,2 0(1 2):1 4 5-1 4 7;1 5 1.2 赵志博,代萌,付峰,等.脑卒中病灶对多频E I T边界电压谱特性的影响研究J.医疗卫生装备,2 0 2 2,4 3(3):1-7.3 娄丽敏,李凯,刘亚林.吞咽功能训练对老年脑卒中伴吞咽功能障碍患者医学应对方式及临床疗效的影响J.中国社区医师,2 0 2 2,3 8(1 5):6 9-7 1.4 L UY,Z HOU W Y,L I N Y C,e ta l.T h ee f f e c t so ft r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n es e n s o 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