基于临床路径的公立医院次均费用控制.pdf

推行DRG付费以来，合理控制医疗费用，切实提升医保基金使用效率，是各医疗机构都在努力探索的问题1。但由于种种原因导致合理控费困难重重，主要表现在费用控制和医疗质量难以平衡，缺乏费用的过程控制机制2。在医保支付方式改革、公立医院绩效考核指标及三级医院评审等一系列政策影响下，迫切需要建立符合医院实际的控费体系。鉴于此，某三甲综合医院探索基于临床路径的合理控费方法，结合DRG病组的实际情况，筛选出需要进行控费管理的病种，分析其实际费用结构与基于临床路径的公立医院次均费用控制高恒1*，刘伟1，王赛花2，高艳丽2，丁绍红3，许强4，华琼5（1江阴市人民医院院长室；2绩效管理办公室；3药物临床试验办公室；4信息科；5医务科，江苏江阴214400）摘要 目的：通过标准临床路径费用结构识别费用异常病组并进行合理控费。方法：以某三甲医院2022年4月-2023年3月进入临床路径的病案首页信息为基础，以医保部门返回的病种分组数据为研究资料，用回顾性分析法识别并研究超支付标准病种的费用结构，运用药品、材料考核进行合理控费。结果：结合控费系统，实现费用异常病组的识别及控费。以药品费用超额较高的病组“HC29胆囊切除手术”及材料费用超额较高的病组“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”为例，HC29病组次均药品费用和JA29病组次均材料费用均显著降低，并具有统计学意义（P0.05）。结论：基于临床路径的合理控费措施是有效的，该举措能够帮助临床科室及管理部门找出费用异常点，通过数据逐级追溯定位到控费责任人，是一项科学有效的合理控费方式。关键词 临床路径；次均费用；费用结构中图分类号 R197.1文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）09-1267-04Average Cost Control in Public Hospitals Based on Clinical PathwaysGAO Heng1*，LIU Wei1，WANG Saihua2，GAO Yanli2，DING Shaohong3，XU Qiang4，HUA Qiong5（1President s Office，Jiangyin People s Hospital；2Performance Management Office；3Drug Clinical Trials Office；4Information Department；5Medical Department，Jiangyin，Jiangsu，214400）Abstract Objective：To identify the abnormal cost groups through the standard clinical pathway cost structure and control the costreasonably.Method：Based on the first page information of medical records in a certain grade Ahospital from April，2022 to March，2023，and the grouping data of diseasesreturned by the medical insurance department as the research data，the cost structure of standard diseases with overpayment was identified and studied by retrospective analysis，and the cost was reasonably controlled by combining the means of drug and material assessment.Results：Combined with the cost control system，the identification and cost control ofabnormal disease groups were realized.For example，in the case of“Cholecystectomy with HC29”and“Radical Mastectomy withJA29”，the average drug cost per patient in the case of HC29 decreased.The average material cost of JA29 disease group decreased.The above data changes were statistically significant（P0.05）.Conclusion：The reasonable cost control measures based on clinical pathway are effective，which can help clinical departments and management departments to find out the abnormal points of cost and locate theperson in chargeofcostcontrol step by step through datatracing，anditisascientificandeffective wayof reasonablecostcontrol.Key words Clinical Pathway；Average Cost；Cost Structure基金项目：江苏省医院协会专项研究课题（JSYGY-2-2021-PJ93）通讯作者：Email：高恒，等.基于临床路径的公立医院次均费用控制第34卷第9期2023年9月1267江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月通过分析费用结构差异率，定位到HC29病组的B、C诊疗组次均药品费用及JA29病组的A、C诊疗组次均材料费用均高于标准费用 30%及以上。因此，器械科、医务科、药学部、绩效办联合对科主任及以上诊疗组主诊医生进行逐一约谈，要求其深入分析该病种下所有病例的收费医嘱，着重关注辅助药品使用情况、基药使用率、抗菌药物使用强度、国产材料取代进口材料的可能性等方面，同时展开对病案首页数据填报的规范性审查，以提高DRG入组的准确率。2结果该院2022年10月启动控费措施，至2023年3月，HC29病组次均药品费用由 2022年4月-2022年9月次均2 931.21元，降至2022年10月-2023年3月次均2 132.80元；JA29病组次均材料费用由2022年4月-2022年9月次均1 487.33元，降至2022年10月-2023年3月次均1 178.8元，可见偏差率明显下降，合理控费体系切实有效，缓解了医院整体医疗费用增长过快问题，收入结构进一步优化，收入含金量有所提升。经 S-W 检验以及直方图结果显示，2022 年 4月-2022年9月与2022年10月-2023年3月“HC29胆囊切除手术”病组的药品费用、“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”病组的材料费用数据不服从正态标准费用之间的偏差率，通过药品、材料等控费举措进行精准控费。1资料来源与方法1.1资料来源资料来源于2022年4月-2023年3月无锡市某三甲医院92 699条住院天数少于90天的住院患者病案首页信息。1.2方法筛选出各专科出院病人数排名前五的DRG病组，根据标准临床路径计算出每个DRG病组的标准费用，同时，将总费用按照治疗费用、检查费用、药品费用、材料费用、手术费用、其他费用六个分类进行划分，计算出每个分类的标准费用。选择其中超支付标准，且药品、材料费用偏差率115%的病种，结合药品、材料考核制度实施精准控费。其中，肝胆外科的“HC29胆囊切除手术”病组及乳房甲状腺外科的“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”病组分别为药品、材料超标准费用较多的病组，故以这两个病组为例进行分析。将2022年4月-2022年9月进入HC29及JA29病组患者的治疗费用、检查费用、药品费用、材料费用、手术费用、其他费用进行统计，并将其与标准费用的差值进行比较分析。发现HC29病组的药品费用和JA29病组的材料费用与标准费用的差异明显高于治疗费用、检查费用等的差异（见表1）。为进一步研究HC29病组药品费用及JA29病组材料费用高的原因，将HC29病组次均药品费用与标准费用的比值、JA29病组次均材料费用与标准费用的比值按诊疗组进行分类统计（见表2、表3）。诊疗组HC29-AHC29-BHC29-CHC29-D实际次均药品费用（元）2 950.2139 00.564 151.062 700.10与标准药品费用比值1.011.331.420.92表22022年4月-2022年9月HC29病组药品费用偏差率诊疗组JA29-AJA29-BJA29-C实际次均材料费用（元）1 750.211 105.561 500.31与标准材料费用比值1.520.961.30表32022年4月-2022年9月JA29病组材料费用偏差率项目HC29标准费用HC29实际费用JA29标准费用JA29实际费用次均总费用16 513.6517 116.4920 641.1722 621.67次均费用明细药品费用2 502.302 931.212 601.332 663.43检查费用1 980.252 014.072 015.151 928.89材料费用463.50494.351 150.301 487.33治疗费用1 320.101 128.072 700.152 547.34手术费用3 300.652 994.394 200.454 627.17其他费用6 946.857 554.407 973.799 367.51表12022年4月-2022年9月HC29及JA29病组实际费用与标准费用比较（元）1268分布，故采用两样本Mann-Whitney U检验。2022年4月-2022年9月“HC29胆囊切除手术”药品费用的中位数为2 335.95（2 015.39 3 220.66），2022年10月-2023年3月“HC29胆囊切除手术”药品费用的中位数为1 878.25（1 520.35 2 422.55），两组药品费用总体分布存在统计学差异（Z=-10.094，P=0.000）（见表4）。2022年4月-2022年9月“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”材料费用的中位数为 1 580.25（851.01 2 044.585），2022 年 10 月-2023 年 3 月“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”材料费用的中位数为990.7（532.91 1 862.43），两组材料费用总体分布存在统计学差异（Z=-2.118，P=0.034）（见表5）。3讨论3.1深入开展临床路径，合理划分费用结构实施临床路径具有规范医疗行为、减少变异、降低医疗费用、提高医疗质量的重要作用3。因此，分组2022年4月-2022年9月2022年10月-2023年3月M（P25，P75）2 335.95（2 015.39，3 220.66）1 878.25（1 520.35，2 422.55）两样本秩和检验Z-10.094P0.000表4HC29病组药品费用差异比较分组2022年4月-2022年9月2022年10月-2023年3月M（P25，P75）1 580.25（851.01，2 044.585）990.7（532.91，1 862.43）两样本秩和检验Z-2.118P0.034表5JA29病组材料费用差异比较医疗机构应根据“应入尽入”的管理原则，对凡是符合路径管理的病种均纳入临床路径管理，进一步提高各个科室临床路径入径率，这是基于临床路径进行合理控费的第一步。其次，在制定标准费用及标准费用结构上下功夫。标准费用以DRG病种支付标准为上线，确保每条临床路径的费用总额不超过支付标准，实际操作中易于操作，但在标准费用结构的制定上，需要考虑各个病种的实际情况，尤其是实际临床路径中可能存在的一些特殊情况，因此存在一定难度。总的指导思想是优先保证合理的治疗费用、手术费用和检查费用等含金量高的项目，在不影响医疗质量安全的前提下，尽可能压缩药品、材料的标准费用空间。实务中可以采取回顾性分析法，将各病种近三年的实际费用结构进行分析，以药品费、材料费比率最低的一年为最优值，在此基础上设立更为理想的结构目标，但要注意排除药品、材料及医疗服务项目价格调整等特殊因素，不可简单进行数据计算即确定费用目标。3.2多部门联合，规范药品使用管理药品的合理使用是控费的重点亦是难点，需要多部门、全流程监督监管，同时配套切实有效的用药制度和考核体系。在全院范围内，梳理药品使用考核口径，本着“谁开单谁负责”的原则建立考核机制，重点包括提高基本药品使用率、降低辅助药物使用率及严控联合用药等方面。基本药物使用上，推行各科室优先使用基本药物，定期监测基药使用情况，基药使用不达标，暂停同类品种的采购和使用，并将全院及各科室使用情况定期在院长办公会及考核会上予以通报，督促各职能部门及业务科室切实履行职责；对于辅助药品使用，对全院门诊、住院科室均设置次均药品费考核指标，由药学部梳理各科辅助用药目录及使用比率，按月分析各科辅助用药使用数量及比例，确保辅助用药使用率逐年降低；对于联合用药，关键是制定各科室DDD指标。鉴于该指标同时也是重要的“国考”指标，该院与各科室负责人均签订了该指标目标责任状，将完成情况与科主任考评成绩挂钩，充分调动各责任部门积极性。对ICU、呼吸科、儿科等重点科室联合用药情况进行专项检查及处方点评，临床药师划分责任部门进行用药指导。通过系列药品控费举措，实现药高恒，等.基于临床路径的公立医院次均费用控制第34卷第9期2023年9月1269江苏卫生事业管理第34卷第9期2023年9月品考核从粗放到精准、从科室到责任人、从事后考核到事中干预的转变。3.3紧抓重点，落实材料控费举措材料费用控制的重点在于考核方法的落实、重点科室材料的监控及系统的使用三方面。在考核方法的落实上，应本着“谁作主谁负责”的原则归集次均材料费用，将发生在手术室、医技部门的材料费用归集到作主的医生而非病人所在科室。建立材料费用分段考核机制，对发生在超声科、CT室、内镜中心等医技部门的人均材料制定考核指标，由科主任签订目标责任状并纳入月度考核；对心内科、骨科等重点科室，规定其优先使用集采及国产材料，每月统计重点科室集采和国产材料使用数量及比例，使用情况不达标的，暂停同品类其他材料或进口材料供应；由耗材使用管理小组、科主任、诊疗组定期分析材料使用效果、需求，持续完善并动态调整材料使用目录。此外，引入SPD系统对各科室材料的领用、消耗、库存进行系统闭环管理，动态监控各类材料的使用消耗情况，组织开展各科室材料的使用类别及金额分析；加强低值耗材的监督管理，将不收费材料的使用结果纳入月度绩效核算，督促各科室自觉进行成本控制。3.4合理布局，全面实施信息化监控落实控费举措，信息化支撑是关键4。医院结合实际，联合第三方软件公司分别开发“门诊主要诊断次均费用控制系统”“住院主要DRG组次均费用控制系统”“住院次均住院天数控制系统”“门诊大型设备检查阳性率预测系统”及“医技部门次均费用控制系统”，以人员电子考勤信息为基础设置考核单元，以“谁开单谁负责”的原则优化取数口径，从院、科、医生、患者四级逐级展示指标情况，数据真实且可逐级追溯。对发生在医技科室的大型检查费用，依据大数据和机器学习建立推测病人阳性率辅助判断模型，利用TensorFlow机器学习框架，根据需要诊断的病人主要特征及实际大型设备检查结果进行训练，推测出病人大型检查呈阳性的概率，医生可参考这个指标判断患者是否需要进行大型设备检查，以此减少不必要的大型设备检查，帮助医院达到资源利用最大化。3.5基于临床路径的合理控费优势DRGs-PPS机制下，医保通过DRGs实现病例标准化及支付标准统一化，由医院自负盈亏，给足了医院控费的内在动力。一方面，医院追求获取合理的结余以实现发展可持续；另一方面，为了实现合理的收益，必须开源节流，主动减少各类资源消耗 5。临床路径作为规范诊疗行为、控制成本支出的有效手段，在为医院节约各类资源的同时，实现对医院的精细化管理，同时符合医保控费要求，切实减轻患者医疗负担，实现医保、医院及患者三方共赢，这是基于临床路径进行费用控制的主要目的。本研究以HC29、JA29病组运用基于临床路径的费用控制为例，介绍了在当前医保付费模式下某三甲公立医院运用临床路径进行次均费用控制的方法和关键点。从数据结果可以看出该控费方法切实有效，顺应当前医院发展形势，将医保、公立医院和患者三者之间的矛盾体转变为合作共赢6。但绝不能不恰当地过分强调临床路径对费用控制的作用，而淡化临床路径在规范诊疗方式、持续提升医疗质量方面的功能。否则，临床路径就会走偏，影响医院的可持续发展、高质量发展7。参考文献1 鲁威，朱莉萍，叶振中，等.基于临床路径的公立医院住院患者抗菌药物使用规范性研究 J.中国医院管理，2020，40（5）：51-54.2 李超，窦靖靖，宋景晨，等.DRGsPPS付费下临床路径在合理控费中的重要作用 J.中国病案，2020，21（9）：43-45.3 崔欢欢，杨华，李天俊，等.基于临床实际的医疗费用合理控制系统 J.中国医疗保险，2019，11（11）：57-60.4 李超，盖媛媛，潘琦，等.以 DRGs IB13 组为例分析医院合理控费的方法 J.中国病案，2020，21（1）：35-37.5 吕建平，黄杰文，胡小强，等.多部门联合药事干预对医院药品控费管理的效果分析 J.中国基层医药，2022，29（7）1095-1099.6 茹爱忠，刘静，蔡瑞君，等.建立辅助用药预警监控干预体系对合理用药及新医改控费的作用 J.中国药事，2018，32（1）：97-103.7 郑晨.运用 DRG 进行医院精准控费的实践探索 J.卫生经济研究，2019，36（9）：54-56.（收稿日期2023-07-21；修回日期2023-07-28）本文编校张日新1270