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心心 脏脏 检检 查查 心脏检查n n尽管现代诊断技术不断发展，高级医疗设备不断运用于临床，视、触、叩、听仍是临床诊断必不可少的重要手段，在边远山区疾病的诊断甚至完全依赖于四步诊，只使在发达地区，四步诊也是作为选择更高一级的医疗设备检查的基础，而且有些体征（如心音改变、杂音听诊等）也非高级医疗器械检查所能发现。2024/5/24周五2心脏检查心脏检查具备的基本条件：n n1、安静的环境n n2、适当光线n n3、被检者取卧位，检查者在其右侧n n4、听诊器：具备钟型胸件（有放大作用，适合于听诊低音调。）、鼓型胸件（能滤过部分低音调而适用于高音调声音。）2024/5/24周五3心脏检查一、视诊：注意事项：n n1.受检者仰卧位，检查者在其右侧n n2、视线与胸廓同高。2024/5/24周五4心脏检查检查内容：（一）胸廓畸形n n1、心前区隆起：先天性心脏病，风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性心包炎心包积液。n n2、心前区扁平：心脏受胸廓容积限制，导致假性心脏增大。n n3、鸡胸、漏斗胸。2024/5/24周五5心脏检查(二）心尖搏动：心脏收缩心尖向前冲击前胸壁，导致局部组织向外波动。n n1、正常心尖搏动，位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0Cm，搏动范围、直径为2.02.5Cm。2024/5/24周五6心脏检查n n2、心尖搏动移位生理性因素：（1）体位改变的影响（2）体型、小儿、妊娠病理性因素：（1）心脏增大的结果（2）横膈位置的影响（3）纵隔位置的影响2024/5/24周五7心脏检查3 3、心尖搏动强度与范围的改变：、心尖搏动强度与范围的改变：n n生理情况下：胸壁肥厚或者肋间窄导致变弱、范围小。生理情况下：胸壁肥厚或者肋间窄导致变弱、范围小。胸壁薄或肋间宽导致增强、范围大。胸壁薄或肋间宽导致增强、范围大。剧烈运动或情绪激动导致增强。剧烈运动或情绪激动导致增强。n n病理情况下：高热、贫血、甲亢、左室肥大病理情况下：高热、贫血、甲亢、左室肥大增强。增强。扩扩心心、AMIAMI、心心包包积积液液、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、肺气肿、左侧气胸肺气肿、左侧气胸减弱。减弱。心衰：较弥散、范围扩大。心衰：较弥散、范围扩大。n n负负性性心心尖尖搏搏动动：见见于于粘粘连连性性心心包包炎炎或或心心包包与与周周围围组组织织广广泛泛粘粘连连，重重度度右右室室肥肥大大、顺顺钟钟向向转转位位，左左室室向向后后移移位。位。2024/5/24周五8心脏检查（三）心前区异常搏动n n1、胸骨左缘第34肋间搏动：右室肥大。n n2、剑突下搏动：右室或腹主动脉搏动3、心底部异常搏动：肺动脉扩张、肺动脉高压2024/5/24周五9心脏检查二、心脏触诊：主要内容是检查心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包磨擦感。（一）心尖搏动及心前区搏动：n n1、位置（较视诊更准确）n n2、有助与确定第一心音。n n3、对视诊心前区其他异常搏动进一步确诊和辨别。2024/5/24周五10心脏检查（二）震颤：n n1、定义：n n2、意义：震颤为心血管器质性病变的体征。n n3、机制：2024/5/24周五11心脏检查n n4 4、触触及及震震颤颤时时应应确确定定部部位位、来来源源及及时时期期（收收缩缩期期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。舒张期或连续性），最后分析其临床意义。部位部位时相时相常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间SS主动脉狭窄主动脉狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间SS肺动脉狭窄肺动脉狭窄胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间SS室缺室缺胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间连续性连续性动脉导管未闭动脉导管未闭心尖部心尖部DD二狭二狭心尖部心尖部SS重度二闭重度二闭2024/5/24周五12心脏检查（四）心包摩擦感：n n1、部位：胸骨左缘第四肋间n n2、时相：收缩期、舒张期双相。n n3、性质：粗糙摩擦感。n n4、机理：n n5、积液增多，摩擦感消失。2024/5/24周五13心脏检查二、叩诊：二、叩诊：运运用用叩叩诊诊法法确确定定心心界界的的大大小小及及其其形形状状,心心浊浊音音区区包包括括相相对对及及绝绝对对浊浊音音区区两两部部分分，相相对对浊浊音音区区反映心脏的实际大小。反映心脏的实际大小。n n（一）叩（一）叩 诊方法：间接叩诊法：诊方法：间接叩诊法：n n（二二）叩叩诊诊顺顺序序：先先左左后后右右，由由下下向向上上，由由外外向内向内n n左心界叩诊：左心界叩诊：n n右心界叩诊：右心界叩诊：2024/5/24周五14心脏检查（三）正常心浊音界：正常成人心相对浊音界（左锁骨中线距胸骨中线810cm）右界肋间左界2-32-32-33.5-4.53-45-67-92024/5/24周五15心脏检查（四）心浊音界各部位的组成：2024/5/24周五16心脏检查（五）（五）心浊音界改变及其临床意义：心浊音界改变及其临床意义：n n1 1、心心脏脏移移位位：如如大大量量胸胸水水或或气气胸胸，胸胸膜膜增增厚厚与与肺肺不不张张，大大量量腹腹水水，心心脏脏横横位位等等可可致致心心脏脏移移位。位。n n2 2、心脏本身病变：、心脏本身病变：（1 1）左心室增大左心室增大（2 2）右心室增大右心室增大（3 3）左、右心增大左、右心增大（4 4）左心房增大左心房增大（5 5）心包积液心包积液（6 6）升主动脉瘤或主动脉扩张）升主动脉瘤或主动脉扩张 2024/5/24周五17心脏检查四、听诊心脏听诊是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。n n（1）心脏瓣膜有5个听诊区：n n（2）、听诊顺序：n n（3）、听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、杂音以及心包摩擦音。2024/5/24周五18心脏检查2024/5/24周五19心脏检查n n一、心率：正常成人一、心率：正常成人6010060100次次/分钟。分钟。n n二二、心心律律：注注意意节节律律是是否否规规整整、有有无无心心律律失失常常，如期前收缩、心房颤动。如期前收缩、心房颤动。心房颤动听诊特点：三个不一致。心房颤动听诊特点：三个不一致。n n三三、心心音音：心心音音共共有有4 4个个，按按其其在在心心动动周周期期中中出出现现的的先先后后，依依次次命命名名为为S1S1、S2S2、S3S3、S4S4，正正常常情情况况下下只只能能听听到到第第一一、第第二二心心音音，在在少少数数青青少少年年中中可可及及第第三三心心音音。第第四四心心音音一一般般听听不不到到，如如能能听听到到，多多数数属属病病理理情情况况。听听诊诊时时首首先先要要区区分分第第一一心心音音和和第第二二心心音音。还还要要注注意意心心音音的的改改变变（心音强度、心音性质）（心音强度、心音性质）2024/5/24周五20心脏检查第第一一心心音音：第第一一心心音音的的出出现现代代表表心心室室收收缩缩的的开开始始，约在心电图约在心电图QRSQRS波群开始后波群开始后0.020.040.020.04s s。n n产生机制：瓣膜起源学说。产生机制：瓣膜起源学说。n n听听诊诊特特点点：音音调调较较低低钝钝，强强度度较较响响，历历时时较较长长（持持续续约约0.10.1s s），与与心心尖尖搏搏动动同同时时出出现现，在在心心尖部最响。尖部最响。第第二二心心音音：代代表表心心室室舒舒张张开开始始，约约在在心心电电图图T T波波终末或稍后。终末或稍后。n n 机机制制：主主动动脉脉与与肺肺动动脉脉瓣瓣膜膜关关闭闭引引起起瓣瓣膜膜振振动动所致，左动脉瓣关闭在前，肺动脉瓣关闭在后。所致，左动脉瓣关闭在前，肺动脉瓣关闭在后。n n特特点点：音音调调较较高高而而脆脆，强强度度较较S1S1弱弱，历历时时较较短短（约（约0.080.08s s），），在心底部最响。在心底部最响。2024/5/24周五21心脏检查第三心音：出现在快速充盈期末，第二心音后0.120.18s，为低频低振动。n n机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。n n特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0.04s）而强度弱，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚，正常情况下只在儿童和青少年中听到。2024/5/24周五22心脏检查第四心音：出现在心室舒张末期，约在S1前0.1s（收缩期前）。n n机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。n n特点：低频低振幅，不能被人耳所闻，只要听到肯定是病理性，在心尖部及其内侧较明显。2024/5/24周五23心脏检查n n心脏听诊首先要学会判断第一、第二心音。心脏听诊首先要学会判断第一、第二心音。要点：要点：1 1、2 2、3 3、4 4。n n心音的改变及其临床意义：心音的改变及其临床意义：（1 1）心音强度的改变：）心音强度的改变：S1S1：增强：二狭、高热、甲亢、增强：二狭、高热、甲亢、度度AVBAVB。减弱：二闭、心肌炎、心衰。减弱：二闭、心肌炎、心衰。强弱不等：房颤。强弱不等：房颤。S2S2：增增强强：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、肺肺动动脉脉压压力力升升高高减弱：低血压、主动脉、肺动脉瓣狭窄、减弱：低血压、主动脉、肺动脉瓣狭窄、关闭不全。关闭不全。2024/5/24周五24心脏检查n n心音性质的改变：单音律：S1,S2极相似。钟摆律、胎心律：心率快、收缩期、舒张期几乎相等。2024/5/24周五25心脏检查4、心音分裂：n nS1分裂：S1的二个成分相距0.03秒以上时、S1可出现分裂.心室电活动延迟：CRBBB机械活动延迟：右心衰、肺动脉高压导致三尖瓣延迟关闭以至S1分裂2024/5/24周五26心脏检查S2S2分裂分裂:生理性分裂：深吸气，右心回心生理性分裂：深吸气，右心回心 血增加。青少年常见。血增加。青少年常见。通常分裂：最常见。通常分裂：最常见。11、二尖瓣狭窄伴、二尖瓣狭窄伴 肺动脉高压或肺动脉狭窄肺动脉高压或肺动脉狭窄右室排血时间延长。右室排血时间延长。22、CRBBBCRBBB肺动脉瓣关闭延迟。肺动脉瓣关闭延迟。33、二闭、室缺、二闭、室缺主动脉瓣关闭提前。主动脉瓣关闭提前。固定分裂：固定分裂：S2S2分裂的时距较固定，如房间隔缺分裂的时距较固定，如房间隔缺损。损。反常分裂：反常分裂：CLBBBCLBBB，主动脉瓣狭窄或重度高主动脉瓣狭窄或重度高血压。吸气时分裂变窄，呼气时变宽。血压。吸气时分裂变窄，呼气时变宽。2024/5/24周五27心脏检查四、额外心音：正常S1 1S2 2之外听到的病理性附加音。大多出现在舒张期。n n舒张期额外音：n n奔马律：舒张早期奔马律(S1S2S3)舒张晚期奔马律(S1S2S4)重叠型奔马律(S1S2S3S4)2024/5/24周五28心脏检查n n开瓣音：PBMV手术参考条件。n n心包叩击音：n n肿瘤扑落2024/5/24周五29心脏检查n n收缩期额外音：n n收缩早期喷射音:高调、短促而清脆。S1 1后约0.050.07秒。心底部最清楚。机制：1、心室射血时扩大的肺、主动脉壁震动。2、主、肺动脉阻力增高瓣叶震动。肺动脉收缩期喷射音主动脉收缩期喷射音2024/5/24周五30心脏检查n n收缩中晚期喀喇音：高调、短促、清脆，如Ka-Ta样声音。在心尖及其内侧最清楚。见于二尖瓣脱垂：在收缩中晚期，二尖瓣脱入左房瓣叶、腱索震动。n n二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣关闭不全收缩中晚期喀喇音合并收缩期杂音2024/5/24周五31心脏检查n n医源性额外音：n n人工瓣膜置换术后额外心音安置人工起搏器后额外音起搏音膈肌音2024/5/24周五32心脏检查n n五五、心心脏脏杂杂音音 定定义义：指指在在心心音音与与额额外外心心音音之之外外，在在心心脏脏收收缩缩或或舒舒张张时时血血液液在在心心脏脏或或血血管管内内产产生生湍湍流流室室壁壁、内内膜膜或或血血管管壁壁振振动动所所产产生生的的 异常声音。异常声音。n n杂杂音音产产生生的的机机制制：正正常常血血流流是是层层流流状状态态（不不发发出声音）。出声音）。血流加速血流加速异常血流通道异常血流通道血管内经异常血管内经异常湍流或旋涡湍流或旋涡冲击心壁、冲击心壁、血黏度改变血黏度改变大血管壁、瓣膜、腱索大血管壁、瓣膜、腱索振动振动杂音杂音 2024/5/24周五33心脏检查具体机制：具体机制：n n 血血流流加加速速：血血流流速速度度越越快快越越容容易易产产生生旋旋涡涡杂杂音音越越响响如如剧剧烈烈运运动动、高高热热、甲甲亢亢等等。甲甲亢亢病人颈部血管杂音。病人颈部血管杂音。n n办办膜膜开开放放口口径径或或大大血血管管通通道道狭狭窄窄：如如二二狭狭、主狭、肺主狭、肺A A主狭窄等。主狭窄等。n n办膜关闭不全：办膜关闭不全：器质性办膜病变器质性办膜病变关闭不全关闭不全 心心腔腔扩扩大大办办膜膜相相对对关关闭闭不不全全 旋旋涡涡杂杂音音。如如主主动动脉脉关关闭闭不不全全、高高血血压压左左室室扩扩大大相相对对性二尖办关闭不全性二尖办关闭不全 2024/5/24周五34心脏检查n n异常血流通道：如先心中的室缺，动脉导管未闭，动静脉瘘。n n心腔异物或异常结构：如室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残端飘浮扰乱血液层流而出现杂音。n n血管瘤样扩张：如动脉瘤、血液流径A瘤处产生湍流杂音。2024/5/24周五35心脏检查二、杂音特性与听诊要点：n n最响部位，传导方向：1、杂音最响部位病交部位2、杂音传导一般与引起的血流动力学方向有关2024/5/24周五36心脏检查n n出现的时期：出现的时期：收缩期收缩期舒张期舒张期连续性：收缩期舒张连续连续性：收缩期舒张连续 双相：收缩期舒张均有，但不连续。双相：收缩期舒张均有，但不连续。早期早期中期中期晚期晚期全期全期一般认为舒张期、连续性杂音均为病理性。一般认为舒张期、连续性杂音均为病理性。收缩期杂音可分为病理性、也有功能性。收缩期杂音可分为病理性、也有功能性。2024/5/24周五37心脏检查n n性质：指杂音由于不同频率表现出音色与音调不同。音色有：吹风样，隆隆样（雷鸣样）机器样，喷射样，叹气样，乐音样，鸟鸣样等。音调有：柔和，粗糙。不同音调和音色的杂音，能反映不同的病理变化2024/5/24周五38心脏检查n n强度与形态：强度与形态：强强度度：收收缩缩期期用用levinelevine分分6 6级级，级级别别为为分分子子，6 6为为分母分母,如如6SM.6SM.舒张期：轻、中、重三级。舒张期：轻、中、重三级。Levine6Levine6级分类法：级分类法：形态：指杂音强度变化规律，由心音图记录形态：指杂音强度变化规律，由心音图记录11、递增型、递增型 22、递减型、递减型33、递增、递减型；由小转强再由强转弱。、递增、递减型；由小转强再由强转弱。4 4、连连续续型型：收收缩缩期期开开始始渐渐增增强强高高峰峰在在S2S2处处舒张开始下降舒张开始下降至下一心动的至下一心动的S1S1前消失。前消失。55、一贯型；强度大体保持一致。、一贯型；强度大体保持一致。2024/5/24周五39心脏检查n n体位，呼吸，运动对杂音影响；体位，呼吸，运动对杂音影响；如：左侧卧位：二尖办狭窄杂音清楚。如：左侧卧位：二尖办狭窄杂音清楚。前倾坐位：主动办关闭不全音清楚。前倾坐位：主动办关闭不全音清楚。仰仰卧卧位位：二二尖尖瓣瓣、三三尖尖瓣瓣、肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全的杂音清楚。全的杂音清楚。呼呼吸吸运运动动：深深吸吸气气右右心心回回心心血血量量三三尖尖瓣瓣、肺动脉瓣杂音增强。肺动脉瓣杂音增强。剧烈运动剧烈运动HRHR，心搏增强心搏增强杂音增强。杂音增强。2024/5/24周五40心脏检查三、杂音的临床意义：三、杂音的临床意义：杂杂音音对对心心血血管管病病诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断有有重重要要价价值值，可可起辅助作用。起辅助作用。但但有有杂杂音音不不一一定定有有心心脏脏病病，有有心心脏脏病病也也不不一一定定有有杂音。杂音。n n分类：分类：产生杂音部位有无病变：产生杂音部位有无病变：1 1、功功能能性性杂杂音音（局局部部无无器器质质病病变变）：无无害害性性杂杂音音、生生理理性性杂杂音音、相相对对性性关关闭闭性性不不全全或或狭狭窄窄（办膜本身无病交）（办膜本身无病交）有临床病理意义。有临床病理意义。2 2、器器质质性性杂杂音音：相相对对性性关关闭闭性性不不全全或或狭狭窄窄（办办膜本身有病交）膜本身有病交）有临床病理性意义有临床病理性意义2024/5/24周五41心脏检查杂音出现的时期、部位：杂音出现的时期、部位：n n1 1、收缩期杂音：收缩期杂音：n n二尖瓣二尖瓣 功功能能性性：柔柔和和，吹吹风风样样，2/62/6级级时时较较局局限限于于运运动、发热、贫血、甲亢等。动、发热、贫血、甲亢等。相对性：相对性：器器质质性性：较较粗粗糙糙、吹吹风风样样，响响亮亮高高调调，3/63/6级级以以上上，持持续续时时间间较较长长，左左腋腋下下传传导导，见见于于二二闭闭，二尖瓣脱垂等。二尖瓣脱垂等。2024/5/24周五42心脏检查n n主动脉瓣区；主动脉瓣区；1 1、器器质质性性：见见于于主主狭狭：呈呈喷喷射射性性、响响亮亮粗粗糙糙、向向颈颈部部传导，伴震颤、传导，伴震颤、A2A22 2、相对性：见于升主动脉扩张：柔和、相对性：见于升主动脉扩张：柔和、A2A2。n n肺肺A A瓣区：瓣区：1 1、生生理理性性：非非常常多多见见，柔柔和和、吹吹风风样样，2/62/6级级以以下下，时间较短。时间较短。2 2、相相对对性性：肺肺多多血血、肺肺A A高高压压肺肺A A扩扩张张肺肺动动脉脉瓣瓣相对狭窄，相对狭窄，P2.P2.3 3、器质性：肺动脉瓣狭窄。器质性：肺动脉瓣狭窄。2024/5/24周五43心脏检查n n三尖瓣区：1、相对性三尖办关闭不全：吹风、柔和、吸气时增强2、器质性：极少见。n n其他部位：胸骨左缘34肋间：响亮、粗糙伴震颤室缺或肥厚型梗阻性心肌病。2024/5/24周五44心脏检查n n2 2、舒张期：、舒张期：n n 二尖瓣：二尖瓣：器器质质性性：心心尖尖部部S1S1亢亢进进。局局限限于于心心尖尖部部，舒舒张张中中、晚期，隆隆样，递增型，伴震颤。晚期，隆隆样，递增型，伴震颤。相相对对性性：AustimAustim、FlintFlint杂杂音音，见见于于重重度度主主A A办办关关闭闭不不全全冲击二尖办前叶冲击二尖办前叶二尖办相对狭窄。二尖办相对狭窄。AustimFlintAustimFlint杂音与器质性二尖瓣狭窄杂音鉴别。杂音与器质性二尖瓣狭窄杂音鉴别。n n主主A A瓣区：瓣区：舒张早期、递减型、哈气样、向心尖传导，前倾位较舒张早期、递减型、哈气样、向心尖传导，前倾位较易听见于主闭。易听见于主闭。2024/5/24周五45心脏检查n n肺A瓣区：多见于肺A扩张相对性关闭不全、递减、吹风样、柔和、P2亢进GrahamSteel杂音。n n三尖瓣区：见于三尖办狭窄，极少见，低调隆隆样。2024/5/24周五46心脏检查n n3、连续性杂音：动脉导管未闭：杂音响亮，粗糙似机器转动样；持续于各个收缩、舒张期，中间不间断、胸骨左缘第2肋伴振颤。n n4、无害性杂音：颈静脉营营声：颈V血液快速血流产生于颈根部出锁骨处听到。压迫颈V杂音消失。n n六、心包摩擦音2024/5/24周五47心脏检查n n血管检查n n一脉搏n n（一）脉率n n（二）脉律n n（三）紧张度与动脉壁状态n n（四）强弱n n（五）脉波：1、正常脉波2、水冲脉3、迟脉4、重搏脉5、交替脉6、奇脉7、无脉。2024/5/24周五48心脏检查n n一、血压一、血压n n（一）（一）测量方法测量方法n n（二）（二）血压标准血压标准n n（三）（三）血压变动的临床意义血压变动的临床意义n n11、高血压高血压n n 2 2、低低血血压压：血血压压低低于于90/6090/60mmHgmmHg时时称称低低血血压压n n33、双上肢血压差别显著、双上肢血压差别显著n n44、上、下肢血压差异常、上、下肢血压差异常n n55、脉压改变、脉压改变2024/5/24周五49心脏检查n n血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（1818岁以上成岁以上成类类别别收缩压收缩压舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压1208012014014090注注：如如收收缩缩压压与与舒舒张张压压水水平平不不在在一一个个级级别别时时，按按其其中中较高的级别分类。较高的级别分类。2024/5/24周五50心脏检查n n三、血管杂音及周围血管征（一）、静脉杂音（二）、动脉杂音（三）、周围血管征1、枪击音2、Duroziez双重杂音3、毛细血管搏动征。2024/5/24周五51