迎接挑战-重症肺炎究竟该如何诊治-PPT课件.ppt

迎接挑战迎接挑战-重症肺炎究竟该如何诊治重症肺炎究竟该如何诊治 重症肺炎重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题呼吸科医生经常遇到的严重临床问题社区肺炎社区肺炎 医院内肺炎医院内肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎5/24/20242Dr.HU Bijie重症社区肺炎诊断标准重症社区肺炎诊断标准 次要标准：次要标准：3条条呼吸呼吸30次次/分分PaO2/FiO2250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍尿毒症尿毒症UN20mg/dL血血WBC4000/mm3血小板血小板100,000/mm3体温（深部）体温（深部）36C低血容量性休需要大量低血容量性休需要大量静脉补液静脉补液主要标准：主要标准：1条条感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管急性呼吸衰竭，需要气管插管插管/机械通气机械通气肾衰？肾衰？肺炎快速发展？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S2772)5/24/20243Dr.HU Bijie我国我国VAP发病率是美国发病率是美国(NNIS)的的510倍倍!ICUICU类型类型感染率感染率2005年年2006年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25.3425.34神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 呼吸机相关肺炎：感染数呼吸机相关肺炎：感染数/1000插管日插管日Am J Infect Control 2004;32:470-855/24/20244Dr.HU Bijie恰当的抗感染治疗是改善重症肺炎预后最重要的方法ICU其他支持方法其他支持方法ActivatedProteinC-活化蛋白活化蛋白CTightglucosecontrol严格的血糖控制严格的血糖控制Lowvolumeventilation小潮气量通气小潮气量通气Lowdosesteroidsinsepsis小剂量激素替代小剂量激素替代MixedvenousO2monitoring混合静脉血氧监测混合静脉血氧监测5/24/20245Dr.HU Bijie脓毒症脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsTreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventions1.Bernard GR et al.N Engl J.Med 2001;344:699-7092.Annane et al.JAMA 2002;288:862-8713.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-16245/24/20246Dr.HU BijieKollef et al.Chest 1999;115:462474抗生素使用不当的比例抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染社区感染2040院内感染院内感染因社区感染因社区感染入院再感染入院再感染173445传统治疗方法的后果传统治疗方法的后果先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素品种选择不当或错误普遍品种选择不当或错误普遍5/24/20247Dr.HU Bijie脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例Valls et al.Chest 2003 123:16151624病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大5/24/20249Dr.HU Bijie正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物有效覆盖：根据有效覆盖：根据耐药谱，耐药谱，正确选择品种正确选择品种及时给药：及时给药：第一时间给予恰当治疗第一时间给予恰当治疗优化治疗：根据优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、选择合适剂量、途径、途径、间隔间隔降阶梯：降阶梯：根据细菌学结果调整抗生素根据细菌学结果调整抗生素用药疗程用药疗程5/24/202410Dr.HU Bijie5/24/2024Dr.HU Bijie11如何根据临床和流行病学资料如何根据临床和流行病学资料判断重症肺炎的可能病原体？判断重症肺炎的可能病原体？5/24/202411Dr.HU Bijie肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎放射性肺炎血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润白血病肺内浸润结节病结节病5/24/202412Dr.HU Bijie现行诊断标准存在现行诊断标准存在特异性低特异性低的缺陷的缺陷肺部实变体征和（或）湿啰音肺部实变体征和（或）湿啰音对于对于VAPVAP很少有很少有诊断意义诊断意义脓性气道分泌物脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而发现气道脓性分泌物而X X线阴性，可以是一种线阴性，可以是一种肺炎前期征象肺炎前期征象有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、分泌物、白细胞增高和白细胞增高和X X线异常线异常，诊断特异性，诊断特异性不足不足5050经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培细菌培养养，特异性也不理想。，特异性也不理想。5/24/202413Dr.HU Bijie某男某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后伤后5天，人工气道机械通气，发热天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠下呼吸道吸引物较多，白色粘稠吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌临床情景临床情景氧合指数氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变，胸片示两肺广泛渗出改变VAPvsARDS5/24/202414Dr.HU Bijie临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPIS）CPISCPIS0 01 12 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X X线浸润线浸润 无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.536.538.438.438.538.538.938.9 39 39 或或 36 36 周围血周围血WBCWBC 4104109 9/L,/L,111011109 9/L/L410111011109 9/L/L410111011109 9/L/L，且杆状，且杆状核细胞核细胞50%50%PaO2/FiO2PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 240 或或ARDSARDS 240240，且，且ARDSARDS气管吸出物气管吸出物细菌培养细菌培养 1 1种或无种或无11种种11种且革兰染色也能种且革兰染色也能发现相同细菌发现相同细菌1 1种以上种以上CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP5/24/202415Dr.HU Bijie5/24/2024Dr.HU Bijie16医院内肺炎的病原构成医院内肺炎的病原构成 病原体病原体构成比构成比GNBGNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）（绿脓杆菌，肠杆菌科）50705070金葡菌金葡菌15301530厌氧菌厌氧菌10301030流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10201020肺炎链球菌肺炎链球菌10201020军团菌军团菌4 4病毒（病毒（CMVCMV，流感，流感，RSVRSV，SARS SARS）10201020真菌（念珠菌，曲霉）真菌（念珠菌，曲霉）13838，考虑感染所致，同时伴有以考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养：下一种情况，应抽血培养：(1)(1)对于留置深静脉导管超过对于留置深静脉导管超过4848小时的患者；小时的患者；(2)(2)医院内医院内肺炎患者肺炎患者。4 4到到ICUICU或病区，查找发热伴或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过深静脉留置导管超过4848小时小时和医院内肺炎，各和医院内肺炎，各2 2例。如例。如缺少病例，可以从缺少病例，可以从6 6月份的月份的出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，符合条件者，没有做血培养，每例扣每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：怀血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计到微生物室统计7 7月月1818日之日之前连续前连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数占总次采血培养人数占总体血培养人数的比例：体血培养人数的比例：6 6180，扣，扣1分；分；4160，扣扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分4 4对常见感染部位病原谱与对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。门和医护人员公布。2 2过去一年有无对常见感染病过去一年有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈。结分析和反馈。没有病原谱总结反馈、没有没有病原谱总结反馈、没有耐药监测资料总结反馈，每耐药监测资料总结反馈，每项扣项扣2 2分。有总结但过于简分。有总结但过于简单，每项扣单，每项扣1 1分。分。5/24/202422Dr.HU Bijie呼吸道分泌物细菌检查呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养要重视定量或半定量培养HAPHAP特别是特别是VAPVAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；痰标本病原学检查的问题主要是假阳性；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；培养结果意义的判断需参考细菌浓度；要常规作血培养（要常规作血培养（敏感性敏感性亚胺培南亚胺培南（70.9）亚胺培南亚胺培南MIC90值是值是美平美平MIC90值的值的2倍倍 【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到症的死亡率达到7070。2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据5/24/202459Dr.HU Bijie非发酵糖菌耐药性分析MIC50MIC50MIC90MIC90美平美平1 13232亚胺培南亚胺培南2 23232碳青霉烯类碳青霉烯类敏感性最高敏感性最高2006CMSS2006CMSS监测最新数据监测最新数据5/24/202460Dr.HU BijieVAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 20005/24/202461Dr.HU Bijie新的抗感染治疗方案中新的抗感染治疗方案中碳青霉烯类抗菌药物的地位碳青霉烯类抗菌药物的地位5/24/202462Dr.HU Bijie新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格担心价格?5/24/202463Dr.HU Bijie治疗治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别感染，不同碳青霉烯有无差别?对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他西司他丁活性高丁活性高对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比西司他丁比美罗培南活性略高美罗培南活性略高由于耐受性好（包括低由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南毒性），美罗培南剂量可以增加到剂量可以增加到6g/天天恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西西司他丁少司他丁少Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:153015415/24/202464Dr.HU Bijie美罗培南美罗培南MIC50 MIC90 mean0.0320.12 0.03 亚胺培南亚胺培南MIC50 MIC90 mean0.125 10.3肠杆菌科菌肠杆菌科菌碳青霉烯抗生素活性的比较碳青霉烯抗生素活性的比较1180 strains抗菌活性高抗菌活性高8-10倍倍CMSS data 2003-2004CMSS data 2003-20045/24/202465Dr.HU Bijie铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗生素活性的比较碳青霉烯类抗生素活性的比较美罗培南美罗培南MIC50 MIC90 均值0.5 160.7亚胺培南亚胺培南MIC50 MIC90 均值2323.0强强45倍倍244株株CMSS data 2003-2004CMSS data 2003-20045/24/202466Dr.HU BijieClassB类类(金属金属)-碳青霉烯酶碳青霉烯酶l真正水解所有的真正水解所有的-内酰胺酶内酰胺酶l介导对广谱类抗菌药物耐药介导对广谱类抗菌药物耐药l临床上无可靠的抑制剂临床上无可靠的抑制剂l存在于大的质粒和整合子上存在于大的质粒和整合子上l基因正在持续扩散基因正在持续扩散l与氨基糖苷类耐药与氨基糖苷类耐药(80%)有关有关仍然较少见，但是正在增加，特别是在非发酵菌中仍然较少见，但是正在增加，特别是在非发酵菌中5/24/202467Dr.HU Bijie产产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39:31-7.治疗类型治疗类型14天粗病天粗病死率死率(%)碳青霉烯单药碳青霉烯单药喹诺酮单药喹诺酮单药头孢菌素单药头孢菌素单药-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)5/24/202468Dr.HU Bijie碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物在新的治疗方案中的作用在新的治疗方案中的作用经验治疗经验治疗晚发医院获得性肺炎晚发医院获得性肺炎怀疑为产怀疑为产ESBL和和AmpC酶的多药耐药的病原菌酶的多药耐药的病原菌近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者存在多药耐药细菌感染的高风险性存在多药耐药细菌感染的高风险性二线治疗二线治疗先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败药物治疗失败Kollef et al.Respir Care 2004;49:153015415/24/202469Dr.HU Bijie碳青霉烯类抗菌药物在严重脓毒症中的作用碳青霉烯类抗菌药物在严重脓毒症中的作用尽管使用碳青霉烯类抗菌药物的量增加，但仍保持尽管使用碳青霉烯类抗菌药物的量增加，但仍保持低水平的耐药低水平的耐药美罗培南和亚胺培南美罗培南和亚胺培南/西司他丁，有广谱的抗革兰阳西司他丁，有广谱的抗革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性性、革兰阴性菌和厌氧菌的活性有抗产生有抗产生-内酰胺酶（包括内酰胺酶（包括ESBLs和和AmpC酶）细酶）细菌的活性菌的活性应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测应该对产生碳青霉烯酶的菌株进行监测Colardyn et al.Acta Clinica Belgica 2005;2:6062;Kollef.Respir Care 2004;49:153015415/24/202470Dr.HU BijiePeter Linden,Drug Safety 2007;30(8):657-668安全性：美平(5893例)与亚胺培南（2567例）、头孢菌素(2418例)比较以头孢类为基础的治疗：所使用的头孢类抗生素包括头孢他啶、头孢噻肟、和头孢曲松 脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率脑膜炎以外感染患者中治疗过程中与药物相关的癫痫发作的发生率 亚胺培南因中枢毒性大而未被批准用于治疗脑膜炎患者亚胺培南因中枢毒性大而未被批准用于治疗脑膜炎患者5/24/202471Dr.HU Bijie亚胺培南亚胺培南/西司他丁用药病例的痉挛的发生率西司他丁用药病例的痉挛的发生率中枢神经疾病史中枢神经疾病史肾功能障碍肾功能障碍给药给药量量痉挛发生率痉挛发生率（）（）0.5g q6h0.5g q6h0.30.31.31.32.62.6过过量量11.811.811.311.3过过量量24.424.420.020.0过过量量32.132.1(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988)(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988)+,-,-+-+,-,-+0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h0.5g q6h过过量量正常量正常量2g/天，天，过过量量2g/天天5/24/202472Dr.HU Bijie5/24/202473Dr.HU Bijie美平在全球碳青霉烯类抗菌药物中的份额Source:IMS Health MIDAS Quantum 未包括日本、中国和韩国的数据未包括日本、中国和韩国的数据ATC4 J1P2,Actual USD2007年年Q2美平的市美平的市场份额为场份额为45市市市市场场场场份份份份额额额额 亚胺亚胺培南培南/西司他丁西司他丁美平美平厄他培南厄他培南5/24/202474Dr.HU Bijie美平在全球静脉用抗菌药物中的份额Source:IMS Health MIDAS Quantum全球数据未包括日本、中国、台湾和韩国的数据ATC J1;NFC G&F USD Actual2007年年Q2，美，美平的市平的市场份份额为6.6%市市市市场场场场份份份份额额额额 哌哌拉西林拉西林/他他唑唑巴坦巴坦头孢头孢曲松曲松亚胺亚胺培南培南/西司他丁西司他丁美平美平左旋左旋氧氟氧氟沙星沙星5/24/202475Dr.HU Bijie美平的指南中的地位与评价指南指南（学会（学会）推荐推荐中性粒细胞减少指南中性粒细胞减少指南（IDSA）高危患者的初始治疗高危患者的初始治疗细菌性脑膜炎指南细菌性脑膜炎指南（IDSA）成人和儿童成人和儿童腹部感染指南腹部感染指南（IntraAbdominalInfectionGuideline）（IDSA、SIS）Serious&SevereInfectionCLSI任何细菌任何细菌院内获得性肺炎指南院内获得性肺炎指南（ATS/IDSA）高危多重耐药细菌感染高危多重耐药细菌感染社区获得性肺炎指南社区获得性肺炎指南（ATS/IDSA）ICU、绿脓杆菌、绿脓杆菌SepsisSurvivingCampaignGuideline20075/24/202476Dr.HU Bijie5/24/2024Dr.HU Bijie77恰当的抗感染治疗恰当的抗感染治疗不仅仅是选择体外敏感的药物！不仅仅是选择体外敏感的药物！5/24/202477Dr.HU Bijie为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？新治疗方案第一时间给予恰当治疗第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程正确的疗程5/24/202478Dr.HU Bijie030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率病死率(%)301h12233445566991212242436365/24/202479Dr.HU BijieLodise et al.Lodise et al.Antimicrob Agents ChemotherAntimicrob Agents Chemother 2007;51:3510 2007;51:351035153515铜绿假单胞菌血流感染：延迟治疗与30天病死率的关系p=0.0330天病死率天病死率(%)0 01010202030304040505012525244%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）恰当治疗前延误的时间（小时）病死率（病死率（3030天）天）延迟治疗延迟治疗 44%44%早期治疗早期治疗 19%19%5/24/202480Dr.HU Bijie与疗效相关的与疗效相关的PK/PD参数参数浓度浓度(mg/L)时间时间(小时小时)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICtMIC时间依赖时间依赖浓度依赖浓度依赖AUC/MIC=AUIC5/24/202481Dr.HU BijieTimeaboveMIC最大化的最大化的方法方法当当TMICMIC%A:给药间隔的时间给药间隔的时间B:TMICB/A:TMIC%碳青霉烯类的碳青霉烯类的T%MIC需达到需达到40MIC 给药方案MIC g/ml%TMIC1g q8h iv 30分钟1g q8h 延长点滴时间到3小时842.6%44055.9%25368.8%16481.6%美平对于90100的绿脓杆菌MIC 值在 8 g/ml以下。5/24/202484Dr.HU Bijie10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h点滴点滴1.0h点滴点滴2.0h点滴点滴3.0h点滴点滴MIC分布分布美罗培南对铜绿假单胞菌的美罗培南对铜绿假单胞菌的MICs分布分布美罗培南美罗培南1000mg最大杀菌的达标率最大杀菌的达标率延长给药时间延长给药时间-优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效优化抗生素疗效Drusano G.Clin Infect Dis 2003;36(Suppl 1):S42-50.5/24/202485Dr.HU Bijie美罗培南经验性治疗革兰阴性杆菌美罗培南经验性治疗革兰阴性杆菌VAP回顾性队列研究：美罗培南作为初始经验性治疗回顾性队列研究：美罗培南作为初始经验性治疗革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌VAP患者患者两组分别为两组分别为美罗培南美罗培南1克克每每6小时一次连续输注小时一次连续输注美罗培南美罗培南1克克30分钟输注分钟输注每每6小时一次小时一次结果：结果：连续输注组连续输注组常规输注组常规输注组临床治愈率临床治愈率90.5%59.6%（p0.001）Lorente et al Annals of Pharmacotherapy 20065/24/202486Dr.HU Bijie延长输注时间与治疗过程中耐药菌株出现的关系G.Drusano Impact of pharmacodynamic dosing of meropenem on emergence of resistance during treatment of ventilator-associated pneumonia(VAP):a prospective clinical trial.ICAAC 2005美罗培南美罗培南2克，每克，每8小时一次，每次输注时间大小时一次，每次输注时间大于于3小时，同时联用妥布霉素小时，同时联用妥布霉素5mg/kg/24hrs治疗第治疗第7日重复所有患者呼吸道标本培养日重复所有患者呼吸道标本培养10%患者在治疗过程中出现耐药菌株生长（以患者在治疗过程中出现耐药菌株生长（以往研究发生率为往研究发生率为25-40%）5/24/202487Dr.HU Bijie给药给药方案方案BactericidalCFR(%)治治疗疗成功率成功率大大肠肠杆菌杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鲍鲍曼不曼不动动绿脓绿脓杆菌杆菌亚胺培南 0.5g q6h97.9100.078.259.6美 平 0.5g q6h99.3100.084.174.1亚胺培南 1g q8h98.199.878.861.0美 平 1g q8h99.3100.084.982.1u美平美平1g,q8h的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过的给药方案对不动和绿脓的治疗成功率超过80以上，以上，所以我们推荐美平所以我们推荐美平1g,q8h作为经验性治疗的给药剂量。作为经验性治疗的给药剂量。u而亚胺培南在中国的常用剂量而亚胺培南在中国的常用剂量0.5gq6h，对绿脓杆菌的成功率不足，对绿脓杆菌的成功率不足60，易导致耐药。，易导致耐药。美平美平vs亚胺培南对常见革兰阴性菌成功概率比较亚胺培南对常见革兰阴性菌成功概率比较International Journal Of Antimicrobial Agents 30(2007)452-4575/24/202488Dr.HU BijieLife is full of choices with different ends,so making decision is a part of life and a kind of art show acknowledged,wisdom,skill,courage,taste5/24/202489Dr.HU Bijie旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药长疗程2周很少超过7天恶化恶化痊愈痊愈优化院内感染的早期诊断和治疗优化院内感染的早期诊断和治疗Go Hard Go Home5/24/202490Dr.HU Bijie欢迎浏览和下载本课件欢迎浏览和下载本课件上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）5/24/202491Dr.HU Bijie