张秉强急性胰腺炎教学.ppt

张秉强急性胰腺炎教学张秉强急性胰腺炎教学9:00 PM2 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP):(Acute Pancreatitis,AP):是多种病因导致胰是多种病因导致胰是多种病因导致胰是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。分为轻症急性胰呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。分为轻症急性胰呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。分为轻症急性胰呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。分为轻症急性胰腺炎（腺炎（腺炎（腺炎（Mild Acute Pancreatitis,MAPMild Acute Pancreatitis,MAP）和重症急性胰）和重症急性胰）和重症急性胰）和重症急性胰腺炎（腺炎（腺炎（腺炎（Severe Acute Pancreatitis,SAPSevere Acute Pancreatitis,SAP）。）。）。）。一、定义一、定义9:00 PM3二、病因和发病机制二、病因和发病机制病因病因病因病因1.1.胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫和胆道感染。胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫和胆道感染。胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫和胆道感染。胆石症与胆道疾病：胆石症、胆道蛔虫和胆道感染。机制：共同通道学说、梗阻（狭窄或痉挛）、机制：共同通道学说、梗阻（狭窄或痉挛）、机制：共同通道学说、梗阻（狭窄或痉挛）、机制：共同通道学说、梗阻（狭窄或痉挛）、OddiOddi括括括括约肌功能不全（松驰）、胆道炎症。约肌功能不全（松驰）、胆道炎症。约肌功能不全（松驰）、胆道炎症。约肌功能不全（松驰）、胆道炎症。9:00 PM4二、病因和发病机制二、病因和发病机制2.2.大量饮酒和暴饮暴食：大量饮酒和暴饮暴食：大量饮酒和暴饮暴食：大量饮酒和暴饮暴食：机制：胰腺外分泌增加、机制：胰腺外分泌增加、机制：胰腺外分泌增加、机制：胰腺外分泌增加、OddiOddi括约肌痉挛和水肿、胰括约肌痉挛和水肿、胰括约肌痉挛和水肿、胰括约肌痉挛和水肿、胰管内蛋白栓（饮酒）。管内蛋白栓（饮酒）。管内蛋白栓（饮酒）。管内蛋白栓（饮酒）。3.3.胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤和胰腺胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤和胰腺胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤和胰腺胰管阻塞：胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤和胰腺分裂症。分裂症。分裂症。分裂症。4.4.手术与创伤：直接损伤、影响胰腺血供、手术与创伤：直接损伤、影响胰腺血供、手术与创伤：直接损伤、影响胰腺血供、手术与创伤：直接损伤、影响胰腺血供、ERCPERCP造影。造影。造影。造影。9:00 PM5二、病因和发病机制二、病因和发病机制5.5.内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等。内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等。内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等。内分泌代谢障碍：高钙血症、高脂血症和妊娠等。6.6.感染：急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多感染：急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多感染：急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多感染：急性流行性腮腺炎、传染性的单核细胞增多症等症等症等症等7.7.药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等。环素、磺胺类等。环素、磺胺类等。环素、磺胺类等。8.8.其他：十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二其他：十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二其他：十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二其他：十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征及特发性胰腺指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征及特发性胰腺指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征及特发性胰腺指肠憩室炎、胃部手术后输入袢综合征及特发性胰腺炎等。炎等。炎等。炎等。9:00 PM6二、病因和发病机制二、病因和发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制胰酶分类：活性酶和无活性酶原胰酶分类：活性酶和无活性酶原胰酶分类：活性酶和无活性酶原胰酶分类：活性酶和无活性酶原/前体。活性酶：淀粉酶、胰脂前体。活性酶：淀粉酶、胰脂前体。活性酶：淀粉酶、胰脂前体。活性酶：淀粉酶、胰脂肪酶肪酶肪酶肪酶;无活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原无活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原无活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原无活性酶原：胰蛋白酶原、磷脂酶原A A、弹力蛋白酶原和、弹力蛋白酶原和、弹力蛋白酶原和、弹力蛋白酶原和血管舒缓素原等。血管舒缓素原等。血管舒缓素原等。血管舒缓素原等。胰酶屏障：胰酶颗粒与细胞质间分隔、胰蛋白酶抑制物。胰酶屏障：胰酶颗粒与细胞质间分隔、胰蛋白酶抑制物。胰酶屏障：胰酶颗粒与细胞质间分隔、胰蛋白酶抑制物。胰酶屏障：胰酶颗粒与细胞质间分隔、胰蛋白酶抑制物。机制：腺泡内酶原被激活、胰腺导管内通透性增加使活性胰酶机制：腺泡内酶原被激活、胰腺导管内通透性增加使活性胰酶机制：腺泡内酶原被激活、胰腺导管内通透性增加使活性胰酶机制：腺泡内酶原被激活、胰腺导管内通透性增加使活性胰酶渗入胰腺组织。渗入胰腺组织。渗入胰腺组织。渗入胰腺组织。炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯。炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯。炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯。炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白三烯。血管活性物质：一氧化氮（血管活性物质：一氧化氮（血管活性物质：一氧化氮（血管活性物质：一氧化氮（NONO）、血栓素（）、血栓素（）、血栓素（）、血栓素（TXA2TXA2）9:00 PM7 致病因子致病因子致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁胆汁胆汁 肠激酶肠激酶肠激酶肠激酶 胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶胰蛋白酶（起始酶）（起始酶）（起始酶）（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶磷酯酶磷酯酶A2 A2 A2 A2 胆酸胆酸胆酸胆酸 （间质型）（间质型）（间质型）（间质型）缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽,激肽激肽激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素 溶血卵溶血卵溶血卵溶血卵/脑磷脂脑磷脂脑磷脂脑磷脂 （坏死型）（坏死型）（坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死脂肪坏死脂肪坏死 休克休克休克休克 出血出血出血出血 溶血溶血溶血溶血9:00 PM8三、病理三、病理1.1.1.1.急性水肿型急性水肿型急性水肿型急性水肿型n n大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆，少量脂大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆，少量脂大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆，少量脂大体：胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆，少量脂肪坏死肪坏死肪坏死肪坏死n n组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润、点组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润、点组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润、点组织学检查：间质水肿、充血和炎症细胞浸润、点状脂肪坏死状脂肪坏死状脂肪坏死状脂肪坏死9:00 PM92.2.2.2.急性坏死型急性坏死型急性坏死型急性坏死型n n大体：红褐色或灰褐色、新鲜出血区、分叶结构消失。大体：红褐色或灰褐色、新鲜出血区、分叶结构消失。大体：红褐色或灰褐色、新鲜出血区、分叶结构消失。大体：红褐色或灰褐色、新鲜出血区、分叶结构消失。大范围脂肪坏死灶。脓肿、假性囊肿、瘘管形成大范围脂肪坏死灶。脓肿、假性囊肿、瘘管形成大范围脂肪坏死灶。脓肿、假性囊肿、瘘管形成大范围脂肪坏死灶。脓肿、假性囊肿、瘘管形成n n镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润，伴静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。可合并化学性胸腹水、心管炎、血栓形成及出血坏死。可合并化学性胸腹水、心管炎、血栓形成及出血坏死。可合并化学性胸腹水、心管炎、血栓形成及出血坏死。可合并化学性胸腹水、心包积液、包积液、包积液、包积液、ARDSARDSARDSARDS和和和和DICDICDICDIC表现。表现。表现。表现。9:00 PM10四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状（一）症状（一）症状 1 1 1 1、腹痛、腹痛、腹痛、腹痛 饱食或饮酒后突然起病，钝痛饱食或饮酒后突然起病，钝痛饱食或饮酒后突然起病，钝痛饱食或饮酒后突然起病，钝痛/刀割样痛刀割样痛刀割样痛刀割样痛/钻痛钻痛钻痛钻痛/绞痛，持绞痛，持绞痛，持绞痛，持续性，可阵发性加重，解痉治疗效欠佳，进食可加重。痛续性，可阵发性加重，解痉治疗效欠佳，进食可加重。痛续性，可阵发性加重，解痉治疗效欠佳，进食可加重。痛续性，可阵发性加重，解痉治疗效欠佳，进食可加重。痛位于中上腹，腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻位于中上腹，腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻位于中上腹，腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻位于中上腹，腰背部呈带状放射，弯腰抱膝位可减轻,严严严严重者可有全腹痛，轻型持续重者可有全腹痛，轻型持续重者可有全腹痛，轻型持续重者可有全腹痛，轻型持续3 3 3 3 5 5 5 5天，重型可较长，年老者天，重型可较长，年老者天，重型可较长，年老者天，重型可较长，年老者可无或轻度腹痛。可无或轻度腹痛。可无或轻度腹痛。可无或轻度腹痛。腹痛机制腹痛机制腹痛机制腹痛机制:炎症刺激和牵拉胰腺包膜神经炎症刺激和牵拉胰腺包膜神经炎症刺激和牵拉胰腺包膜神经炎症刺激和牵拉胰腺包膜神经;炎性渗出和胰液炎性渗出和胰液炎性渗出和胰液炎性渗出和胰液外溢刺激腹膜及腹膜后组织外溢刺激腹膜及腹膜后组织外溢刺激腹膜及腹膜后组织外溢刺激腹膜及腹膜后组织;炎症累及肠道炎症累及肠道炎症累及肠道炎症累及肠道,引起肠胀气、引起肠胀气、引起肠胀气、引起肠胀气、肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹;胰管阻塞、胆囊炎和胆石症性疼痛。胰管阻塞、胆囊炎和胆石症性疼痛。胰管阻塞、胆囊炎和胆石症性疼痛。胰管阻塞、胆囊炎和胆石症性疼痛。9:00 PM112 2 2 2、恶心、呕吐与腹胀、恶心、呕吐与腹胀、恶心、呕吐与腹胀、恶心、呕吐与腹胀特点：呕吐胃内容物、胆汁、呕吐后腹痛无缓解，伴特点：呕吐胃内容物、胆汁、呕吐后腹痛无缓解，伴特点：呕吐胃内容物、胆汁、呕吐后腹痛无缓解，伴特点：呕吐胃内容物、胆汁、呕吐后腹痛无缓解，伴腹胀、麻痹性肠梗阻腹胀、麻痹性肠梗阻腹胀、麻痹性肠梗阻腹胀、麻痹性肠梗阻3 3 3 3、发热、发热、发热、发热中度以上发热，持续中度以上发热，持续中度以上发热，持续中度以上发热，持续3-53-53-53-5天，发热持续一周以上不退或天，发热持续一周以上不退或天，发热持续一周以上不退或天，发热持续一周以上不退或逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺逐日升高、白细胞升高者应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。脓肿或胆道感染等。脓肿或胆道感染等。脓肿或胆道感染等。9:00 PM124 4 4 4、低血压或休克、低血压或休克、低血压或休克、低血压或休克常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷常见于重症胰腺炎，表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等。极少数突然休克或猝死。等。极少数突然休克或猝死。等。极少数突然休克或猝死。等。极少数突然休克或猝死。原因：有效血容量不足；缓激肽类物质致周围血管扩张；原因：有效血容量不足；缓激肽类物质致周围血管扩张；原因：有效血容量不足；缓激肽类物质致周围血管扩张；原因：有效血容量不足；缓激肽类物质致周围血管扩张；并发消化道出血。并发消化道出血。并发消化道出血。并发消化道出血。5 5 5 5、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱、水电解质及酸碱平衡紊乱脱水、代碱、代酸、钾脱水、代碱、代酸、钾脱水、代碱、代酸、钾脱水、代碱、代酸、钾 、镁、镁、镁、镁 、钙、钙、钙、钙 、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖9:00 PM13（二）体征二）体征二）体征二）体征 1.MAP1.MAP1.MAP1.MAP：仅有上腹压痛，肠鸣音减弱：仅有上腹压痛，肠鸣音减弱：仅有上腹压痛，肠鸣音减弱：仅有上腹压痛，肠鸣音减弱 2.SAP2.SAP2.SAP2.SAP：uu望诊：望诊：望诊：望诊：腹部膨隆：腹胀、腹腔积液腹部膨隆：腹胀、腹腔积液腹部膨隆：腹胀、腹腔积液腹部膨隆：腹胀、腹腔积液 Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征：胁腹部皮肤暗灰蓝色征：胁腹部皮肤暗灰蓝色征：胁腹部皮肤暗灰蓝色征：胁腹部皮肤暗灰蓝色 CullenCullenCullenCullen征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫 黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤 手足搐搦：低血钙手足搐搦：低血钙手足搐搦：低血钙手足搐搦：低血钙9:00 PM14CullenCullenCullenCullen征征征征Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征征征征9:00 PM15uu触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块触诊：上腹压痛，急性腹膜炎体征，上腹触及肿块（胰腺脓肿、假性囊肿）（胰腺脓肿、假性囊肿）（胰腺脓肿、假性囊肿）（胰腺脓肿、假性囊肿）uu叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性叩诊：高度鼓音，移动性浊音阳性uu听诊：肠鸣音减弱、消失听诊：肠鸣音减弱、消失听诊：肠鸣音减弱、消失听诊：肠鸣音减弱、消失9:00 PM16五、并发症五、并发症（一）局部并发症（一）局部并发症（一）局部并发症（一）局部并发症1 1 1 1、胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺脓肿、胰腺脓肿 急性胰腺炎起病急性胰腺炎起病急性胰腺炎起病急性胰腺炎起病2 2 2 2 3 3 3 3周后，因胰腺及胰周坏死继发感周后，因胰腺及胰周坏死继发感周后，因胰腺及胰周坏死继发感周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，外周为纤维囊壁，临床表现为高热、染而形成脓肿，外周为纤维囊壁，临床表现为高热、染而形成脓肿，外周为纤维囊壁，临床表现为高热、染而形成脓肿，外周为纤维囊壁，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。腹痛、上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。腹痛、上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。腹痛、上腹肿块和中毒症状，持续高淀粉酶血症。9:00 PM172 2 2 2、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿、胰腺假性囊肿病后病后病后病后3 3 3 3 4 4 4 4周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周，由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊起症状，囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。肿穿破可致胰源性腹水。肿穿破可致胰源性腹水。肿穿破可致胰源性腹水。9:00 PM18（二）全身并发症（多器官功能衰竭，（二）全身并发症（多器官功能衰竭，（二）全身并发症（多器官功能衰竭，（二）全身并发症（多器官功能衰竭，MOFMOFMOFMOF）1 1 1 1、急性呼吸衰竭（、急性呼吸衰竭（、急性呼吸衰竭（、急性呼吸衰竭（ARDSARDSARDSARDS）2 2 2 2、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 3 3 3 3、心力衰竭与心律失常、心力衰竭与心律失常、心力衰竭与心律失常、心力衰竭与心律失常 4 4 4 4、消化道出血、消化道出血、消化道出血、消化道出血 5 5 5 5、胰性脑病、胰性脑病、胰性脑病、胰性脑病 6 6 6 6、败血症及真菌感染、败血症及真菌感染、败血症及真菌感染、败血症及真菌感染 7 7 7 7、高血糖、高血糖、高血糖、高血糖 8 8 8 8、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎9:00 PM19六、实验室和其他检查六、实验室和其他检查（一）白细胞计数：（一）白细胞计数：（一）白细胞计数：（一）白细胞计数：WBC WBC WBC WBC （二）淀粉酶测定（二）淀粉酶测定（二）淀粉酶测定（二）淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病后血清淀粉酶在起病后血清淀粉酶在起病后血清淀粉酶在起病后6 6 6 6 12h12h12h12h ，48h48h48h48h ，持续，持续，持续，持续3 3 3 3 5 5 5 5天，超过正常值天，超过正常值天，超过正常值天，超过正常值3 3 3 3倍倍倍倍可确诊。可确诊。可确诊。可确诊。淀粉酶高低不一定反应病情轻重、重症胰腺炎淀粉酶可正淀粉酶高低不一定反应病情轻重、重症胰腺炎淀粉酶可正淀粉酶高低不一定反应病情轻重、重症胰腺炎淀粉酶可正淀粉酶高低不一定反应病情轻重、重症胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有常或低于正常。消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有常或低于正常。消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有常或低于正常。消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2 2 2 2倍。倍。倍。倍。尿淀粉酶发病后尿淀粉酶发病后尿淀粉酶发病后尿淀粉酶发病后12-1412-1412-1412-14 ，下降缓慢，持续，下降缓慢，持续，下降缓慢，持续，下降缓慢，持续1 1 1 1 2 2 2 2周周周周，但易受尿量影响。，但易受尿量影响。，但易受尿量影响。，但易受尿量影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显增高。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显增高。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显增高。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶亦明显增高。(三三三三)血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 24242424 72h 72h 72h 72h ，持续，持续，持续，持续7 7 7 7 10101010天天天天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高价值，且特异性也较高价值，且特异性也较高价值，且特异性也较高9:00 PM20(四四四四)C)C)C)C反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，反应蛋白：判断预后，250mg/L250mg/L250mg/L250mg/L重症重症重症重症(五五五五)生化检查：生化检查：生化检查：生化检查：1 1 1 1、血糖、血糖、血糖、血糖 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 、胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素 2 2 2 2、血清、血清、血清、血清ASTASTASTAST、LDHLDHLDHLDH可增加。可增加。可增加。可增加。3 3 3 3、血钙、血钙、血钙、血钙 ：与临床严重程度平行，：与临床严重程度平行，：与临床严重程度平行，：与临床严重程度平行，1.5mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L1.5mmol/L预后预后预后预后差。差。差。差。4 4 4 4、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症、高甘油三酯血症9:00 PM21(五五五五)影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查1 1 1 1、腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔。、腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔。、腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔。、腹部平片：排除其他急腹症，如内脏穿孔。“哨兵袢哨兵袢哨兵袢哨兵袢”（临近胰腺的小肠扩张）（临近胰腺的小肠扩张）（临近胰腺的小肠扩张）（临近胰腺的小肠扩张）“结肠切割征结肠切割征结肠切割征结肠切割征”（横结肠痉挛，临近的结肠胀气（横结肠痉挛，临近的结肠胀气（横结肠痉挛，临近的结肠胀气（横结肠痉挛，临近的结肠胀气)弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示腹水麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻9:00 PM222 2 2 2、腹部、腹部、腹部、腹部B B B B超超超超 初筛。了解胰腺、胰周、胆囊及胆道情况，急性期患初筛。了解胰腺、胰周、胆囊及胆道情况，急性期患初筛。了解胰腺、胰周、胆囊及胆道情况，急性期患初筛。了解胰腺、胰周、胆囊及胆道情况，急性期患者腹胀影响观察，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。者腹胀影响观察，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。者腹胀影响观察，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。者腹胀影响观察，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。急性期：胰腺肿大、胰内及胰周异常回声。急性期：胰腺肿大、胰内及胰周异常回声。急性期：胰腺肿大、胰内及胰周异常回声。急性期：胰腺肿大、胰内及胰周异常回声。3 3 3 3、CTCTCTCT显像显像显像显像 对诊断及鉴别诊断、了解临近器官受累及判断轻重对诊断及鉴别诊断、了解临近器官受累及判断轻重对诊断及鉴别诊断、了解临近器官受累及判断轻重对诊断及鉴别诊断、了解临近器官受累及判断轻重程度有重要价值。轻症：胰腺增大和增厚，胰周围边程度有重要价值。轻症：胰腺增大和增厚，胰周围边程度有重要价值。轻症：胰腺增大和增厚，胰周围边程度有重要价值。轻症：胰腺增大和增厚，胰周围边缘不规则。重症：胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪缘不规则。重症：胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪缘不规则。重症：胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪缘不规则。重症：胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；胸腹膜腔积液。变性，密度增加；胸腹膜腔积液。变性，密度增加；胸腹膜腔积液。变性，密度增加；胸腹膜腔积液。9:00 PM23A A A A级：正常胰腺级：正常胰腺级：正常胰腺级：正常胰腺B B B B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大C C C C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出D D D D级：除级：除级：除级：除C C C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚个液体积聚个液体积聚个液体积聚E E E E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺脓肿 CTCT扫描严重程度分级（扫描严重程度分级（不要求掌握不要求掌握不要求掌握不要求掌握）9:00 PM24E E E E级胰腺广泛坏死级胰腺广泛坏死级胰腺广泛坏死级胰腺广泛坏死B B B B级胰腺肿大级胰腺肿大级胰腺肿大级胰腺肿大C C C C级胰周少量渗液级胰周少量渗液级胰周少量渗液级胰周少量渗液D D D D级胰周及胰腺内积液级胰周及胰腺内积液级胰周及胰腺内积液级胰周及胰腺内积液CTCT扫描严重程度分级（扫描严重程度分级（不要求掌握不要求掌握不要求掌握不要求掌握）A A A A级正常胰腺级正常胰腺级正常胰腺级正常胰腺D D D D级胰周大量渗液级胰周大量渗液级胰周大量渗液级胰周大量渗液9:00 PM25七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断（一）诊断uu急性轻症胰腺炎：临床表现急性轻症胰腺炎：临床表现急性轻症胰腺炎：临床表现急性轻症胰腺炎：临床表现+上腹压痛上腹压痛上腹压痛上腹压痛+血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶正常值正常值正常值正常值3 3 3 3倍倍倍倍+排除其他急腹症。排除其他急腹症。排除其他急腹症。排除其他急腹症。uu急性重症胰腺炎：轻症标准急性重症胰腺炎：轻症标准急性重症胰腺炎：轻症标准急性重症胰腺炎：轻症标准+局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）脓肿）脓肿）脓肿）+或器官衰竭或器官衰竭或器官衰竭或器官衰竭uu有下列情况按重症胰腺炎处置：休克表现、腹肌紧张、腹膜刺激有下列情况按重症胰腺炎处置：休克表现、腹肌紧张、腹膜刺激有下列情况按重症胰腺炎处置：休克表现、腹肌紧张、腹膜刺激有下列情况按重症胰腺炎处置：休克表现、腹肌紧张、腹膜刺激症、症、症、症、Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征或征或征或征或CullenCullenCullenCullen征、血钙征、血钙征、血钙征、血钙2mmol/L2mmol/L2mmol/L11.2mmol/L(11.2mmol/L(11.2mmol/L(11.2mmol/L(无糖尿病史无糖尿病史无糖尿病史无糖尿病史)、血尿淀粉酶突然下降、腹水淀粉酶、血尿淀粉酶突然下降、腹水淀粉酶、血尿淀粉酶突然下降、腹水淀粉酶、血尿淀粉酶突然下降、腹水淀粉酶水平高。水平高。水平高。水平高。9:00 PM26急性轻症胰腺炎（急性轻症胰腺炎（急性轻症胰腺炎（急性轻症胰腺炎（MAPMAPMAPMAP）（）（）（）（不要求掌握不要求掌握不要求掌握不要求掌握）uu具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 uu无器官功能障碍或局部并发症无器官功能障碍或局部并发症无器官功能障碍或局部并发症无器官功能障碍或局部并发症 uu对液体补充治疗反应良好对液体补充治疗反应良好对液体补充治疗反应良好对液体补充治疗反应良好 uuRansonRansonRansonRanson评分评分评分评分3 3 3 3，或，或，或，或APACHE-APACHE-APACHE-APACHE-评分评分评分评分8 8 8 8 uuCTCTCTCT分级为分级为分级为分级为A A A A、B B B B、C C C C 9:00 PM27急性重症胰腺炎诊断（急性重症胰腺炎诊断（急性重症胰腺炎诊断（急性重症胰腺炎诊断（SAPSAPSAPSAP）（不要求掌握）（不要求掌握）（不要求掌握）（不要求掌握）APAPAPAP的临床表现和生化改变，具下列之一者：的临床表现和生化改变，具下列之一者：的临床表现和生化改变，具下列之一者：的临床表现和生化改变，具下列之一者：uu局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症 （胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）uu器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭 uuRansonRansonRansonRanson评分评分评分评分3 3 3 3，APACHE-APACHE-APACHE-APACHE-评分评分评分评分8 8 8 8 uuCTCTCTCT分级为分级为分级为分级为D D D D、E E E E 9:00 PM28uu RansonRansonRansonRanson标标准准准准(不要求掌握不要求掌握不要求掌握不要求掌握)入院时指标：入院时指标：入院时指标：入院时指标：(1)(1)(1)(1)年龄年龄年龄年龄 55 55 55 55岁岁岁岁 (2)(2)(2)(2)血糖血糖血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L (3)(3)(3)(3)白细胞白细胞白细胞白细胞 16.010 16.010 16.010 16.0109 9 9 9/L /L /L /L (4)LDH350IU (4)LDH350IU (4)LDH350IU (4)LDH350IU (5)AST250U/L (5)AST250U/L (5)AST250U/L (5)AST250U/L 48 48 48 48小时内变化指标小时内变化指标小时内变化指标小时内变化指标:(6)Hct (6)Hct (6)Hct (6)Hct减少减少减少减少10%10%10%10%(7)Ca (7)Ca (7)Ca (7)Ca离子离子离子离子2mmol/L 2mmol/L 2mmol/L 4mEq 4mEq 4mEq 4mEq (9)BUN (9)BUN (9)BUN (9)BUN增加增加增加增加1.8mmol/L 1.8mmol/L 1.8mmol/L 1.8mmol/L (10)PaO260mmHg (10)PaO260mmHg (10)PaO260mmHg (10)PaO26L6L6L6L9:00 PM29RansonRansonRansonRanson指标与死亡率指标与死亡率指标与死亡率指标与死亡率(不要求掌握不要求掌握不要求掌握不要求掌握)项数项数项数项数3336666死亡率死亡率死亡率死亡率0.9%0.9%0.9%0.9%16%16%16%16%40%40%40%40%100%100%100%100%9:00 PM30(二二二二)鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1 1 1 1、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔、消化性溃疡急性穿孔2 2 2 2、胆石症和急性胆囊炎、胆石症和急性胆囊炎、胆石症和急性胆囊炎、胆石症和急性胆囊炎3 3 3 3、急性肠梗阻、急性肠梗阻、急性肠梗阻、急性肠梗阻4 4 4 4、心肌梗塞、心肌梗塞、心肌梗塞、心肌梗塞9:00 PM31八、治疗八、治疗（一）（一）（一）（一）MAPMAPMAPMAP：禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸禁食、胃肠减压、静脉输液、止痛、抗生素、抑酸（二）（二）（二）（二）SAPSAPSAPSAP：1 1 1 1、内科治疗、内科治疗、内科治疗、内科治疗 1 1 1 1）监护：生命体征、腹部体征、尿量、电解质及血气）监护：生命体征、腹部体征、尿量、电解质及血气）监护：生命体征、腹部体征、尿量、电解质及血气）监护：生命体征、腹部体征、尿量、电解质及血气 2 2 2 2）维持水、电解质平衡、保持血容量：补液量包括基）维持水、电解质平衡、保持血容量：补液量包括基）维持水、电解质平衡、保持血容量：补液量包括基）维持水、电解质平衡、保持血容量：补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。质和补充微量元素、维生素。质和补充微量元素、维生素。质和补充微量元素、维生素。9:00 PM323 3 3 3）营养支持治疗：全胃肠外营养（）营养支持治疗：全胃肠外营养（）营养支持治疗：全胃肠外营养（）营养支持治疗：全胃肠外营养（TPNTPNTPNTPN）；如无肠梗阻，）；如无肠梗阻，）；如无肠梗阻，）；如无肠梗阻，应空肠插管；肠内营养（应空肠插管；肠内营养（应空肠插管；肠内营养（应空肠插管；肠内营养（ENENENEN）；谷氨酰胺制剂。）；谷氨酰胺制剂。）；谷氨酰胺制剂。）；谷氨酰胺制剂。4 4 4 4）抗菌药物：对肠道移位细菌敏感、对胰腺有较好渗透）抗菌药物：对肠道移位细菌敏感、对胰腺有较好渗透）抗菌药物：对肠道移位细菌敏感、对胰腺有较好渗透）抗菌药物：对肠道移位细菌敏感、对胰腺有较好渗透性。氟喹诺酮类或亚胺培南、联合甲硝唑，必要时抗性。氟喹诺酮类或亚胺培南、联合甲硝唑，必要时抗性。氟喹诺酮类或亚胺培南、联合甲硝唑，必要时抗性。氟喹诺酮类或亚胺培南、联合甲硝唑，必要时抗真菌。真菌。真菌。真菌。5 5 5 5）减少胰腺分泌）减少胰腺分泌）减少胰腺分泌）减少胰腺分泌 生长抑素：生长抑素：生长抑素：生长抑素：250250250250 g/hg/hg/hg/h，奥曲肽：，奥曲肽：，奥曲肽：，奥曲肽：25-5025-5025-5025-50 g/h ivgttg/h ivgttg/h ivgttg/h ivgtt，3-73-73-73-7天。天。天。天。9:00 PM336 6 6 6）抑制胰酶活性抑制胰酶活性抑制胰酶活性抑制胰酶活性适用于适用于适用于适用于SAPSAPSAPSAP的早期。的早期。的早期。的早期。抑肽酶：抑肽酶：抑肽酶：抑肽酶：抑制胰血管舒缓素，抑制胰血管舒缓素，抑制胰血管舒缓素，抑制胰血管舒缓素，20202020万万万万-50-50-50-50万万万万U/U/U/U/日。日。日。日。加贝酯：抑制胰蛋白酶加贝酯：抑制胰蛋白酶加贝酯：抑制胰蛋白酶加贝酯：抑制胰蛋白酶,血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素血管舒缓素,100-300mg/,100-300mg/,100-300mg/,100-300mg/日。日。日。日。9:00 PM342 2 2 2、内镜治疗（、内镜治疗（、内镜治疗（、内镜治疗（ERCPERCPERCPERCP、EUSEUSEUSEUS、NOTES)NOTES)NOTES)NOTES)适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。9:00 PM35急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎(胆源性胆源性胆源性胆源性)患患患患者者者者，男男男男，45454545，主主主主因因因因“中中中中上上上上腹腹腹腹痛痛痛痛3 3 3 3天天天天，加加加加重重重重1 1 1 1天天天天”于于于于2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月22222222日日日日入入入入院院院院，入入入入院院院院查查查查体体体体：巩巩巩巩膜膜膜膜明明明明显显显显黄黄黄黄染染染染，全全全全腹腹腹腹压压压压痛痛痛痛阳阳阳阳性性性性，以以以以中中中中上上上上腹腹腹腹为为为为著著著著，移移移移动动动动性性性性浊浊浊浊音音音音可可可可疑疑疑疑阳阳阳阳性性性性，肠肠肠肠鸣鸣鸣鸣 音音音音 弱弱弱弱。化化化化 验验验验:血血血血 AMY773u/LAMY773u/LAMY773u/LAMY773u/L，尿尿尿尿 AMY1573u/LAMY1573u/LAMY1573u/LAMY1573u/L，LPS4504u/LLPS4504u/LLPS4504u/LLPS4504u/