临床护理基本操作之解剖学要点解析.ppt

临床护理基本操作之解剖学要点解析临床护理基本操作之解剖学要点解析 绪绪 论论n n解剖学知识是一切临床操作的基础，不仅仅是护理操作。n n很多不起眼的临床表现都隐藏着相应的解剖学知识。n n一个解剖学知识不扎实的医务人员不是一个合格的医务人员。n n默契的医护配合是护理操作的关键点。举例-被动体位n n急性腹膜炎症时仰卧，双腿蜷曲，可以减轻腹部肌肉的紧急性腹膜炎症时仰卧，双腿蜷曲，可以减轻腹部肌肉的紧张程度，减缓痛感；张程度，减缓痛感；n n脊柱类疾病时可用俯卧位，减轻脊背肌肉的紧张程度减缓脊柱类疾病时可用俯卧位，减轻脊背肌肉的紧张程度减缓痛感；痛感；n n一侧胸膜炎或大量胸腔积液的患者，可采取患侧卧位，可一侧胸膜炎或大量胸腔积液的患者，可采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，有利于健则代偿呼吸。限制患侧胸廓活动而减轻疼痛，有利于健则代偿呼吸。n n心、肺功能不全者，可采取坐位，利于辅助呼吸肌参与呼心、肺功能不全者，可采取坐位，利于辅助呼吸肌参与呼吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量吸活动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量和减轻心脏负担。和减轻心脏负担。举例-主动体位n n全麻未清醒或者昏迷的病人，采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防止全麻未清醒或者昏迷的病人，采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物流入气管而引起病人窒息或肺部感染。呕吐物流入气管而引起病人窒息或肺部感染。n n心肺疾病引起呼吸困难的病人：可采取半坐卧位，由于重力作用，使心肺疾病引起呼吸困难的病人：可采取半坐卧位，由于重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时腹腔内脏器对心肺的压力也减轻，膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时腹腔内脏器对心肺的压力也减轻，肺活量增加；另外，可使部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，肺活量增加；另外，可使部分血液滞留在下肢和盆腔，回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。从而减轻肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困难。n n胸水的病人取患侧卧位，使健侧得到代偿。胸水的病人取患侧卧位，使健侧得到代偿。n n胃食管反流病人取左侧卧位较好，可因胃大弯在左侧，减轻夜间反流胃食管反流病人取左侧卧位较好，可因胃大弯在左侧，减轻夜间反流腹泻灌肠体位；药物灌肠要求灌入左下腹部大肠的乙结肠部位，在腹泻灌肠体位；药物灌肠要求灌入左下腹部大肠的乙结肠部位，在这里容易吸收。采取左侧卧位时不会把灌肠后的药物流出来。这里容易吸收。采取左侧卧位时不会把灌肠后的药物流出来。n n昏厥和昏迷时的体位，去医院抢救的时候应该给予头低足高位或去枕昏厥和昏迷时的体位，去医院抢救的时候应该给予头低足高位或去枕仰卧位，让脑部得到更多的血液供应，尽量减少脑细胞因缺血缺氧而仰卧位，让脑部得到更多的血液供应，尽量减少脑细胞因缺血缺氧而引起的损害。引起的损害。举例-主动体位n n开颅去骨瓣减压血肿清除术的病人：应采取去枕开颅去骨瓣减压血肿清除术的病人：应采取去枕,可平卧可侧卧可平卧可侧卧,以不以不压迫骨瓣缺失侧脑组织为主压迫骨瓣缺失侧脑组织为主,尽量使引流处于最高位尽量使引流处于最高位,以利脑组织的自以利脑组织的自然膨胀和减少气颅的产生然膨胀和减少气颅的产生,引流袋可以放在床上引流袋可以放在床上,切勿过度引流脑脊液切勿过度引流脑脊液使颅压过低使颅压过低.如果病人不存在血流量少的情况如果病人不存在血流量少的情况,可以考虑适当抬高床头可以考虑适当抬高床头,15-30,15-30度。度。n n大咯血的病人：应采取平卧位或略呈患侧卧位。禁止健侧卧位和坐位，大咯血的病人：应采取平卧位或略呈患侧卧位。禁止健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床避免血液或血块堵塞对侧支气管。禁止患者起床活动，大小便均在床上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。上进行、禁止晒太阳，冬天远离暖气片、空调等。n n输液时发生空气栓塞的病人：应采取左侧卧位。因该体位有利于气体输液时发生空气栓塞的病人：应采取左侧卧位。因该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，从而防止发生栓塞。再随着心浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉口，从而防止发生栓塞。再随着心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。目目 录录n n体表标志及褥疮好发部位n n注射技术的应用解剖n n血管穿刺技术的应用解剖 n n常见引流管的应用及解剖n n插管技术的应用解剖n n造口术的应用解剖解剖学标准姿势第1节 体表标志及褥疮好发部位一、常用的体表标志二、预防褥疮的解剖学基础 一、常用的体表标志一、常用的体表标志 定义定义 体表标志是体表标志是指在活体体表可指在活体体表可以观察、触摸到以观察、触摸到的骨性突起和凹的骨性突起和凹陷，肌肉的轮廓陷，肌肉的轮廓以及皮肤皱纹等，以及皮肤皱纹等，包括皮肤标志、包括皮肤标志、骨性标志和肌性骨性标志和肌性标志。标志。躯躯干干部部的的体体表表标标志志 肩胛下角 位于皮下，平对第7肋或第7肋间隙，是计数肋骨的标志计数肋骨的标志。髂嵴 是髂骨上缘的弧形骨嵴，其前端称髂前上棘，后端称髂后上棘，中、前1/3交界处向外的突起称髂结节。全长位于皮下，前部比后部更易摸到，髂嵴最高点和髂前上棘是臀大肌肌髂嵴最高点和髂前上棘是臀大肌肌肉注射的定位标志肉注射的定位标志。两侧髂嵴最高点的连线约平对第4腰椎棘突。在俯卧位或侧卧位时，髂前上棘、髂后上棘或髂嵴中1/3分别为盆部着力部位。髂结节距髂前上棘57cm，是骨髓穿刺的部位。一、常用的体表标志一、常用的体表标志躯躯干干部部的的体体表表标标志志 骶骨 由5块骶椎融合而成，在仰卧位时，骶骨背面为盆部主要着力部位。骶骨下端背面两侧有骶骨角，其间为骶管裂孔，是骶管的的下口，会阴手术时可经此孔进针入骶管内行硬膜外阻滞麻醉。一、常用的体表标志一、常用的体表标志 褥疮又称压疮，是由于身体局部长期受压、摩擦、软组织缺血、缺氧、血液循环及营养障碍而导致的组织溃烂，甚至坏死的一种疾病。当人体长时间处于某一种坐位或卧位时，体表相应的骨突起部位（骨性标志）就会承受较大的压力，此压力足可以阻断受压部位软组织内血流，同时也压迫神经末梢，久之会使受压局部感到不舒适，甚至麻木、疼痛。正常人会经常自动调节体位，使局部软组织受压得到松解。但是，昏迷、瘫痪、体质极度衰弱等丧失自动更换体位能力的病人，如果得不到护理人员协助翻身，骨突起部位软组织长期受压而得不到松解，就会形成褥疮。因此，要做到褥疮的早期预防，必须学习预防褥疮的解剖学基础，以了解各种卧位易受压的骨突起部位各种卧位易受压的骨突起部位即褥疮的好发部位即褥疮的好发部位。n n褥疮的好发部位有哪些?据临床统计表明：褥疮的好发部位依次为骶尾部38.39%，足跟部11.37%和臀部10.43%。褥疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。褥褥疮疮的的好好发发部部位位(一)半坐卧位枕骨、肩胛骨、尺骨鹰嘴、骶骨、尾骨和跟骨。(二)仰卧位枕骨、肋骨、肩胛骨、210胸椎的刺突、尺骨鹰嘴、髂后上棘、骶骨和跟骨。(三）俯卧位 颧弓、下颌角、肩峰、胸骨、肋骨、肋弓、耻骨联合、髌骨、内踝 (四)侧卧位 耳廓、颧弓、下颌角、肩峰、肱骨大结节、肱骨外上髁、肋骨、肋弓、髂嵴、股骨大转子、股骨内外侧髁、腓骨头、内外踝。(五)坐位 坐骨结节、尾骨、尺骨鹰嘴和肱骨内上髁。第2节 注射技术的应用解剖一、皮内注射术和皮下注射术二、肌内注射术三、血管穿刺术 注射技术是临床治疗中比较常用的操作技术，将药物准确地注射至体内一定部位，并达到组织损伤少，疼痛轻微，且药物被快速吸收。常用的注射方式有皮内注射、皮下注射、肌内注射和血管注射等。皮 肤 结 构表皮表皮真皮真皮皮下组织皮下组织（浅筋膜）（浅筋膜）皮内注射皮内注射是将极少是将极少量药物注入表皮与量药物注入表皮与真皮之间。注射部真皮之间。注射部位一般在前臂掌侧位一般在前臂掌侧面下段或三角肌下面下段或三角肌下缘，用于药物的过缘，用于药物的过敏试验、卡介苗接敏试验、卡介苗接种。种。皮下注射皮下注射是将少量是将少量药物注入皮下组织。药物注入皮下组织。注射部位一般在三注射部位一般在三角肌下，也可在股角肌下，也可在股外侧部、腹部或背外侧部、腹部或背部。部。表皮真皮皮肤的结构皮肤的结构（一）皮内注射术的解剖结构要点（二）皮下注射术的解剖结构要点（一）皮内注射术的解剖结构要点（一）皮内注射术的解剖结构要点 皮内注射皮内注射是将药物注入皮肤本身的组织结构内，是将药物注入皮肤本身的组织结构内，皮肤分为浅层的表皮和深层的真皮两部分，并皮肤分为浅层的表皮和深层的真皮两部分，并借皮下组织与深部的结构相连。借皮下组织与深部的结构相连。皮内注射术和皮下皮内注射术和皮下注射术的应用解剖注射术的应用解剖针头在皮内时应针头在皮内时应可从皮肤表面透可从皮肤表面透视到针尖斜面视到针尖斜面（不可见表明穿（不可见表明穿刺过深）刺过深）注意进针角度和注意进针角度和深度深度失误防范：失误防范：皮内含有丰富的神经末梢，为减少疼皮内含有丰富的神经末梢，为减少疼痛，进针和拔针时动作应迅速。痛，进针和拔针时动作应迅速。临床应用要点临床应用要点（一）皮内注射术的解剖结构要点（一）皮内注射术的解剖结构要点 1 1表皮表皮 位于皮肤的最表层，由角化的复层扁平上皮构成。位于皮肤的最表层，由角化的复层扁平上皮构成。表皮内表皮内表皮内表皮内没有血管分布没有血管分布没有血管分布没有血管分布，但有丰富的神经末梢但有丰富的神经末梢但有丰富的神经末梢但有丰富的神经末梢，对疼痛刺激敏感。表皮由浅入深，对疼痛刺激敏感。表皮由浅入深依次为角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层。表皮的厚薄因所在部依次为角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层。表皮的厚薄因所在部位不同而异，一般厚度为位不同而异，一般厚度为0.070.12mm0.070.12mm 2 2真皮真皮 位于表皮深面，由排列致密而不规则的结缔组织组成，厚位于表皮深面，由排列致密而不规则的结缔组织组成，厚度约度约1.2mm1.2mm。真皮可分为浅部的乳头层和深部的网状层。乳头层内有丰。真皮可分为浅部的乳头层和深部的网状层。乳头层内有丰富的毛细血管和神经末梢；网状层内有较大的血管、淋巴管以及汗腺、富的毛细血管和神经末梢；网状层内有较大的血管、淋巴管以及汗腺、毛囊、皮脂腺和神经等。真皮内主要成分是纤维，包括胶原纤维、弹性毛囊、皮脂腺和神经等。真皮内主要成分是纤维，包括胶原纤维、弹性纤维和网状纤维，所以皮肤还具有相当的弹性。纤维和网状纤维，所以皮肤还具有相当的弹性。3 3皮内注射穿经的层次皮内注射穿经的层次 由浅入深斜穿角质层、透明层、颗粒层、由浅入深斜穿角质层、透明层、颗粒层、棘层和基底层至表皮与真皮乳头层之间。因此，皮内注射时，针尖斜面棘层和基底层至表皮与真皮乳头层之间。因此，皮内注射时，针尖斜面向上与皮肤呈向上与皮肤呈55角刺入皮内，待针头斜面进入皮内后，放平注射器注角刺入皮内，待针头斜面进入皮内后，放平注射器注入少量药物即可。入少量药物即可。由于皮肤结构致密组织间隙少，容纳药量也很少，所由于皮肤结构致密组织间隙少，容纳药量也很少，所由于皮肤结构致密组织间隙少，容纳药量也很少，所由于皮肤结构致密组织间隙少，容纳药量也很少，所以，注入药量一般仅以，注入药量一般仅以，注入药量一般仅以，注入药量一般仅0.1ml0.1ml0.1ml0.1ml。（二）皮下注射术的解剖结构要点（二）皮下注射术的解剖结构要点 1 1皮下组织皮下组织 即浅筋膜，位于真皮的深面，由疏松结缔组即浅筋膜，位于真皮的深面，由疏松结缔组织和脂肪组织组成，含有丰富的血管、淋巴管、神经及纤维等。织和脂肪组织组成，含有丰富的血管、淋巴管、神经及纤维等。皮下组织的厚薄随年龄、性别及身体部位而不同，常取决于局皮下组织的厚薄随年龄、性别及身体部位而不同，常取决于局部脂肪组织的多少。如腹部和臀部最厚，可达部脂肪组织的多少。如腹部和臀部最厚，可达3cm3cm，而手背、，而手背、足背等处则较薄；随着年龄的增长，皮下组织也逐渐增多。足背等处则较薄；随着年龄的增长，皮下组织也逐渐增多。2 2皮下注射穿经的层次皮下注射穿经的层次 针头穿经表皮、真皮直达浅筋膜。针头穿经表皮、真皮直达浅筋膜。因此，皮下注射时，针尖斜面向上与皮肤呈因此，皮下注射时，针尖斜面向上与皮肤呈30403040角，迅角，迅速刺入针头的速刺入针头的2/32/3长度后注入药物即可。因真皮结构致密，故长度后注入药物即可。因真皮结构致密，故进针时阻力较大，穿过真皮后又有阻力突然减小的感觉（进针时阻力较大，穿过真皮后又有阻力突然减小的感觉（小小小小-大大大大-小小小小）。）。（二）皮下注射术的解剖结构要点（二）皮下注射术的解剖结构要点皮下注射皮下注射是将药物注入皮肤深面的组织结构（即是将药物注入皮肤深面的组织结构（即 皮下组织）内。皮下组织）内。失误防范：失误防范：n n浅筋膜中含有较大的静脉，为防止药浅筋膜中含有较大的静脉，为防止药液直接入血，进针应回抽活塞，无回液直接入血，进针应回抽活塞，无回血后方可注入药物。血后方可注入药物。n n注射不宜过浅，以免将药液注入皮内。注射不宜过浅，以免将药液注入皮内。临床应用要点临床应用要点（一）臀肌注射术的应用解剖(二)三角肌注射术的应用解剖 肌内注射是把药物注入骨骼肌内，肌内含有丰富的毛细血管网，对药物吸收较快，易被患者接受，利于疾病的治疗，是最常用的注射给药途径之一。一般具备一定厚度，无较大神经血管干，且表浅易暴露的肌肉均可用于肌内注射。临床常用的注射部位是臀大肌、臀中肌、臀小肌、三角肌和股外侧肌等。（三）股外侧肌注射术的应用解剖（一）臀肌注射术的应用解剖（一）臀肌注射术的应用解剖 1臀部的解剖结构要点 臀部上为髂嵴，下为臀沟，内侧为骶、尾骨的外侧缘，外侧为髂前上棘至大转子的连线。（1）臀部皮肤和皮下组织（浅筋膜）臀部的皮肤较厚，含丰富的皮脂腺和汗腺。皮下组织内含大量的纤维和脂肪组织。（2）深筋膜（臀筋膜）分两层包绕臀大肌，在臀部外上方覆盖臀中肌。（3）臀部肌肉 由浅入深分为三层。浅层为近似四方形的臀大肌（厚度约13cm），覆盖臀中肌的下半部，；中层主要为臀中肌和梨状肌，梨状肌的上、下缘均有血管、神经走行；臀中肌深面为臀小肌。（4）臀部血管和神经 臀部的血管神经位于臀大肌的深面，经梨状肌上、下孔穿过。坐骨神经多数经梨状肌下孔出盆至臀部，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间垂直下行至大腿后面。2臀大肌注射术的定位 注射部位应避开穿出梨状肌上、下孔处的血管和神经，特别要注意避开坐骨神经。注射区的定位方法有两种：十字法：从臀裂顶点向外画一水平线，再通过髂嵴最高点向下做一垂线，两线十字交叉，将臀部分为4区。臀部外上14区为臀大肌注射的最佳部位。但此区内下角靠近臀下血管、神经及坐骨神经，应注意避开，进针时切忌针尖向内下方倾斜（为什么内下方倾斜（为什么？）？）。连线法：将髂前上棘至骶尾连接处作一连线，将此线分为3等分，其外上13为注射区。注射针依次穿经的结构为皮肤、浅筋膜、臀肌筋膜至臀大肌。肌内注射术的应用解剖肌内注射术的应用解剖（一）臀肌注射术的应用解剖（一）臀肌注射术的应用解剖 连线法连线法 取髂前上嵴和尾骨连线外取髂前上嵴和尾骨连线外上三分之一处为注射区上三分之一处为注射区臀大肌臀大肌臀中肌臀中肌臀小肌臀小肌臀下动脉臀下动脉 臀下神经臀下神经 臀上动脉臀上动脉 臀上神经臀上神经阴部内动脉阴部内动脉 阴部神经阴部神经坐骨神经坐骨神经(二二)三角肌注射术的应用解剖三角肌注射术的应用解剖 2三角肌注射术的定位 注射部位选择上臂外侧，肩峰下23横指处。因三角肌的上1/3处，肌质较厚，无大的血管、神经通过，是肌肉注射的安全区；而其后缘中、下1/3深面有桡神经经过，是肌肉注射的危险区。三角肌下部肌肉较薄，也是不宜作为注射的部位。注射针依次穿过皮肤、浅筋膜、深筋膜至三角肌内。1三角肌注射术的解剖结构要点 三角肌位于臂上部外侧，它虽然宽阔，但厚度有限，邻近肩关节，且前后部深面有大血管、神经走行，故只适用于因各种原因无法做臀肌注射、股外侧肌注射的病人，而且只限于小剂量，少次数的肌肉注射。第3节 血管穿刺技术的应用解剖一、浅静脉穿刺术的应用解剖二、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖三、桡、股动脉穿刺术的应用解剖浅静脉穿刺术主要用于静脉注射，静脉输液、输血及静脉采血。常选用的浅静脉有颅部、颈部、上肢和下肢的浅静脉。浅静脉又称皮下静脉，广泛分布于全身的皮下组织中，大多不与动脉伴行，数量较多，彼此吻合成网，走行位置及吻合情况个体差异较大，沿途与深静脉有交通，最后都要穿过深筋膜注入深静脉 一、浅静脉穿刺术的应用解剖1手的浅静脉（1）指背静脉 位于指背两侧，彼此之间有交通支互相连接。（2）手背静脉 由相邻的指背静脉在手背彼此汇合而成的静脉网。手背静脉网的桡侧部向上延续为头静脉，尺侧部向上则延续形成贵要静脉。上肢浅静脉 前臂的浅静脉（1）头静脉 起自手背静脉网的桡侧，弯曲向上沿前臂下部的桡侧，转行前臂前面，继而沿肱二头肌外侧沟上行，注入腋静脉或锁骨下静脉。（2）贵要静脉 起自手背静脉网的尺侧，在前臂后内侧上行，经肱二头肌内侧上行，至臂的中点稍下方，注入肱静脉。（3）肘正中静脉 通常在肘窝处与头静脉和贵要静脉交通。（4）前臂正中静脉 起自手掌静脉丛，沿前臂前面上行，注入肘正中静脉。上肢浅静脉穿刺经过的结构有皮肤、浅筋膜和静脉壁。一、浅静脉穿刺术的应用解剖举例：静脉穿刺无痛拔针法 的解剖学原理1 1 方法方法针头纵轴需与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头针头纵轴需与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时再快速拔出体外，并立即用棉球压住穿即将拔出血管壁时再快速拔出体外，并立即用棉球压住穿刺点。棉球应平行于静脉放置。注意刺点。棉球应平行于静脉放置。注意:棉球应压于静脉穿棉球应压于静脉穿孔处而不是皮肤穿孔处。然后抬高患肢少许时间即可。最孔处而不是皮肤穿孔处。然后抬高患肢少许时间即可。最后用手折起输液管，以防回血及污染被褥和地面。此法称后用手折起输液管，以防回血及污染被褥和地面。此法称为为“先慢后快先慢后快”拔针法。此外再补充说明一点，拔针前应拔针法。此外再补充说明一点，拔针前应在针两侧绷紧皮肤，这一点也很重要。用此法拔针完全无在针两侧绷紧皮肤，这一点也很重要。用此法拔针完全无疼痛感觉，也无出血现象发生。当棉棒压针头的压力越大，疼痛感觉，也无出血现象发生。当棉棒压针头的压力越大，针头纵轴与血管纵轴角度越大时，疼痛和出血的并发症就针头纵轴与血管纵轴角度越大时，疼痛和出血的并发症就越严重。越严重。n n2 2 原因分析原因分析一般情况下，针头在血管腔中呈漂浮状态，与周围的一般情况下，针头在血管腔中呈漂浮状态，与周围的血管壁并不相接触，若针尖与血管壁紧密接触时，输液就血管壁并不相接触，若针尖与血管壁紧密接触时，输液就会发生速度减慢或停止。当常规快速拔针时，棉球压住针会发生速度减慢或停止。当常规快速拔针时，棉球压住针头，血管壁也被压瘪，针头如同小刀刃，当刀刃与血管壁头，血管壁也被压瘪，针头如同小刀刃，当刀刃与血管壁垂直时，棉球继续向下加压，这时针尾再向上提，向外拔垂直时，棉球继续向下加压，这时针尾再向上提，向外拔针时，针头的刀刃就会损伤血管壁而引起疼痛和出血。先针时，针头的刀刃就会损伤血管壁而引起疼痛和出血。先慢后快拔针时，将漂浮状态的针头慢慢向外拔，血管壁不慢后快拔针时，将漂浮状态的针头慢慢向外拔，血管壁不受损伤，这就是不引起疼痛和出血的原因。强调针头与血受损伤，这就是不引起疼痛和出血的原因。强调针头与血管纵轴平行，切勿用棉棒压针头部，这一点也是此法的关管纵轴平行，切勿用棉棒压针头部，这一点也是此法的关键之一。键之一。锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺的基础上插管，主要用于全胃肠外营养疗法、迅速输入大量液体和紧急放置心内起搏导管等。锁骨下静脉在第1肋的外侧缘由腋静脉延续而成，向内上呈弓形至胸锁关节后方与同侧颈内静脉汇合成头臂静脉，全长约34cm，直径1.01.5 cm。锁骨下静脉穿刺入路有两种方法。二、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖（二）锁骨下入路穿刺 一般选择锁骨下缘中点内侧l2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，其交点处作为穿刺点。为了避免损伤胸膜，也多选择右侧。穿刺针头与胸部纵轴角度为45，与胸壁平面角度呈15。进针时针尖先抵锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘进针，深度一般为45cm。若抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。导管欲达上腔静脉，左侧需插入1619cm，右侧则插入1215cm。穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。病人宜采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45，后伸30位，以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上人路易损伤胸膜，而锁骨下人路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。三、锁骨下静脉穿刺置管术的应用解剖桡动脉解剖学基础n n在切脉部位用食指、中指、无名指感在切脉部位用食指、中指、无名指感觉桡动脉搏动。用碘伏以进针点为中觉桡动脉搏动。用碘伏以进针点为中心消毒，直径为心消毒，直径为5cm5cm。抽取肝素。抽取肝素1ml1ml，排空肝素及空气。操作者将消毒过的排空肝素及空气。操作者将消毒过的左手食指、中指按住切脉部位再次感左手食指、中指按住切脉部位再次感觉搏动，进行定位。用中指往下按并觉搏动，进行定位。用中指往下按并往桡侧方向推桡动脉。右手持注射器往桡侧方向推桡动脉。右手持注射器在食指旁与皮肤成在食指旁与皮肤成4545度角进针直刺动度角进针直刺动脉，见鲜红血液脉，见鲜红血液1ml1ml即拔针，用纱布即拔针，用纱布按压按压5min5min，针头套上橡皮塞隔绝空气，针头套上橡皮塞隔绝空气，立即送检。立即送检。n n 注意事项：穿刺时操作者注意在切注意事项：穿刺时操作者注意在切脉部位中指按压住桡动脉并向桡侧方脉部位中指按压住桡动脉并向桡侧方向推，这样固定桡动脉穿刺成功率高，向推，这样固定桡动脉穿刺成功率高，病人痛苦少。病人痛苦少。股动脉穿刺术股动脉穿刺术是通过穿刺将导管插入动脉内，借是通过穿刺将导管插入动脉内，借且且X X线透视定位，导管可伸至肝、肾等器官的动脉线透视定位，导管可伸至肝、肾等器官的动脉内，注入造影剂使器官内动脉显影。还可用于动内，注入造影剂使器官内动脉显影。还可用于动脉采血或注射药物。脉采血或注射药物。四、股动脉穿刺术的应用解剖n n在股三角内下行，经收肌管，出在股三角内下行，经收肌管，出收肌腱裂孔收肌腱裂孔 至月国窝，移行为胭至月国窝，移行为胭动脉。在腹股沟韧带稍下方，股动脉。在腹股沟韧带稍下方，股动脉位置表浅，活体上可摸及其动脉位置表浅，活体上可摸及其搏动，当下肢出血时，可在该处搏动，当下肢出血时，可在该处将股动脉压向耻骨下支进行压迫将股动脉压向耻骨下支进行压迫止血。股动脉的主要分支为股深止血。股动脉的主要分支为股深动脉。动脉。（一）股动、静脉穿刺术（一）股动、静脉穿刺术的解剖结构要点的解剖结构要点股三角股三角 股三角位于大腿上部前面的三角形区，上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘。三角区内自外侧向内侧依次排列股神经、股动脉和股静脉 四、股动、静脉穿刺术的应用解剖（二）股动脉穿刺术（二）股动脉穿刺术 股动脉自腹股沟韧带中点后方由髂外动脉延续而来，向下通过股三角，经大腿下部内侧进入腘窝。股动脉穿刺部位一般选择在腹股沟韧带中点下方23cm，动脉搏动最明显处。穿刺针由浅人深依次穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘而至股动脉壁，进针深度约2cm。患者取仰卧位，穿刺侧髋关节微屈并外展外旋。四、股动、静脉穿刺术的应用解剖第3节 常见引流管的应用及解剖 一、脑部引流管二、胸部引流管三、腹部引流管 四、胃肠减压、导尿管n n颅骨与脑间有三层膜，由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜，这三层膜合称为脑膜 硬脑膜外血肿n n硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右。是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。硬膜下血肿n n硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%50%60%60%，根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和，根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和慢性慢性3 3种。种。大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。球表面。微创血肿穿刺引流术蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血是出血性蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性和继发性两种。原原发性蛛网膜下腔出血是由发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发网膜下腔所致。又称自发性性SAHSAH。脑实质或脑室出。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为外出血流入蛛网膜下腔为继发性继发性SAHSAH。腰穿检查为。腰穿检查为均匀一致血性脑脊液，压均匀一致血性脑脊液，压力增高力增高 。引流管的观察及护理.引流管的开口需要高出侧脑室平面引流管的开口需要高出侧脑室平面10-1510-15厘米（以维持正厘米（以维持正常的颅内压）常的颅内压）.引流速度不易过快过多（伴有脑积水的病人快速引流出引流速度不易过快过多（伴有脑积水的病人快速引流出大量的脑脊液可使脑室塌陷，导致硬脑膜或颅骨内板之间大量的脑脊液可使脑室塌陷，导致硬脑膜或颅骨内板之间出现负压，形成硬脑膜外血肿；有脑室肿瘤者，一侧脑室出现负压，形成硬脑膜外血肿；有脑室肿瘤者，一侧脑室压力突然降低，引起脑室系统压力不平衡，可致肿瘤内出压力突然降低，引起脑室系统压力不平衡，可致肿瘤内出血；颅后窝占位病变着，突然降低压力可致小脑幕裂孔疝）血；颅后窝占位病变着，突然降低压力可致小脑幕裂孔疝）.引流量以每天不超过引流量以每天不超过500500毫升毫升.蛛网膜下腔出血：观察脑脊液的性状，正常的为无色透蛛网膜下腔出血：观察脑脊液的性状，正常的为无色透明，无沉淀，术后明，无沉淀，术后1-21-2天可略有血性天可略有血性.保持引流管通畅保持引流管通畅.严格的无菌操作严格的无菌操作胸腔闭式引流术n n胸腔闭式引流是将引流管胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要疾病的治疗起着十分重要的作用的作用 胸腔腹部的应用解剖及引流管放置腹部引流管l l腹部大手术后患者置有多根导管，通常少则2根，多则6根。常见导管有T 型管、U型管、Y型管、腹腔引流管、双套管，消化道瘘管等各种目的不同，形状各异的导管伴随患者度过治疗期，这期间各种导管护理质量的好坏与减少术后并发症，甚至手术的成败有很大关系。The abdominal regions 腹部分区腹部分区Nine regionsR.hypochondriac region 右季肋区右季肋区Epigastric region 腹上区腹上区L.hypochondriac region左季肋区左季肋区R.lateral regions 右外区右外区Umbilical region 脐区脐区L.lateral regions左外侧区左外侧区R.inguinal region右腹股沟区右腹股沟区L.inguinal region左腹股沟区左腹股沟区Pubic region 耻区耻区腹膜腔的区分和间隙腹膜腔的区分和间隙 （一）结肠上区（一）结肠上区 位于横结肠与膈之间位于横结肠与膈之间 1 1、肝上间隙：位于膈与肝上之间、肝上间隙：位于膈与肝上之间 右肝上间隙右肝上间隙左肝上前间隙左肝上前间隙左肝上后间隙左肝上后间隙肝裸区肝裸区 2 2、肝下间隙、肝下间隙右肝下间隙右肝下间隙左肝下前间隙左肝下前间隙左肝下后间隙左肝下后间隙（网膜囊）（网膜囊）(二）结肠下区二）结肠下区 位于横结肠及其系膜与盆底之间的区域。以肠位于横结肠及其系膜与盆底之间的区域。以肠位于横结肠及其系膜与盆底之间的区域。以肠位于横结肠及其系膜与盆底之间的区域。以肠系膜根分为系膜根分为系膜根分为系膜根分为4 4 4 4个区域。个区域。个区域。个区域。1 1、结肠旁沟、结肠旁沟2 2、系膜窦、系膜窦右结肠旁沟右结肠旁沟左结肠旁沟左结肠旁沟肠系膜根肠系膜根右肠系膜窦右肠系膜窦左肠系膜窦左肠系膜窦腹膜的形成物：腹膜的形成物：腹膜的形成物：腹膜的形成物：网膜、网膜孔及网膜囊网膜、网膜孔及网膜囊网膜、网膜孔及网膜囊网膜、网膜孔及网膜囊 1 1 1 1、网膜、网膜、网膜、网膜:小网膜、大网膜。小网膜、大网膜。小网膜、大网膜。小网膜、大网膜。2 2 2 2、网膜囊：、网膜囊：、网膜囊：、网膜囊：3 3 3 3、网膜孔、网膜孔、网膜孔、网膜孔:肝胃韧带肝胃韧带胃结肠韧带胃结肠韧带 肝脏结构肝脏结构 1 1 1 1、肝的韧带：、肝的韧带：、肝的韧带：、肝的韧带：镰状韧带镰状韧带镰状韧带镰状韧带 肝圆韧带肝圆韧带肝圆韧带肝圆韧带 冠状韧带冠状韧带冠状韧带冠状韧带 三角韧带三角韧带三角韧带三角韧带 肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带肝胃韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带肝裸区肝裸区胃及十二指肠解剖结构胃的解剖形形态态胃及十二指肠解剖结构胃及十二指肠解剖结构十二指肠的解剖十二指肠的解剖回盲部-阑尾胰 腺脾 脏胆道解剖胆道解剖n n四部分：底、体、四部分：底、体、颈、胆囊管颈、胆囊管n n大小：大小：83 cm83 cmn n容积：容积：404060 ml60 mln n血供：胆囊动脉血供：胆囊动脉n n胆囊壁：浆膜层胆囊壁：浆膜层 肌纤维层肌纤维层 粘膜层粘膜层底底颈颈体体HartmannHartmann袋袋袋袋胆胆 道道 系系 统统n n分泌胆汁n n储存胆汁n n浓缩胆汁n n输送胆汁 肝肝总总管管.胆胆囊囊管管.肝下缘肝下缘胆胆胆胆囊囊囊囊动动动动脉脉脉脉.副副副副右右右右肝肝肝肝管管管管穿穿穿穿过过过过,是是是是手手手手术术术术中中中中极极极极易易易易发发发发生生生生误误误误伤伤伤伤的的的的区域区域区域区域胆囊三角胆囊三角(Calot三角三角)CalotCalot三角三角胆囊结石胆管结石：肝内、肝外按结石发生的部位按结石发生的部位置管目的l l支撑，防止吻合口狭窄，如胆总管探查术后置支撑，防止吻合口狭窄，如胆总管探查术后置T T 管管；l l管饲，营养支持，如胃肠造瘘、空肠造瘘；管饲，营养支持，如胃肠造瘘、空肠造瘘；l l暂时性粪便转流的、达到和利用治疗疾病目的的，暂时性粪便转流的、达到和利用治疗疾病目的的，或做永久性人工肛门，如结肠造瘘、回肠造瘘；或做永久性人工肛门，如结肠造瘘、回肠造瘘；l l 冲洗引流，使积血、积液、感染渗出液或脓液得冲洗引流，使积血、积液、感染渗出液或脓液得以快速充分的清除防止感染及减轻全身症状，如以快速充分的清除防止感染及减轻全身症状，如留置腹腔引流管等留置腹腔引流管等置管位置n n腹部引流管放置位置一般位于手术部位周围，如胆囊切除术后置管于温氏孔，胰腺炎术后置管于胰周，肝脏切除术后置管于肝周等等。n n临床上常见的引流管材质有硅胶（白色、不易形成窦道）和橡胶（黄色、容易形成窦道）。置管种类肝右叶切除术后置管位置置管位置置管位置置管位置急性胰腺炎脾 切 除胆囊切除、胆道探查术 放置T管的目的支撑胆道 防止胆道狭窄引流胆汁和减压引流残余结石术后经T管溶石或造影，经窦道取石一般护理l l一般护理：患者术毕回病房后应了解有无导管，为何导管，如有数根，根据作用和名称用胶布做上相应的标记，置管日期以免出差错，并接上引流装置，如引流袋、负压吸引器等。密切观察生命体征变化，定时查血生化。保持导管处皮肤清洁干燥可在导管下垫纱布，根据伤口渗出情况及时更换敷料。严密观察引流液的量、色、性状 防止导管脱落的护理：(1)可将引流管用胶布交叉固定在皮肤上 (2)将接于引流管上的各种引流装置挂于易看见、不影响病人翻身的位置，一般腹部引流装置挂在床旁中央床栏处，胃管负压引流袋放于离床头侧约10cm20cm 处(3)并交待患者注意事项翻身或活动时一定要先提引流袋再进行活动。防止导管堵塞的护理 引流管堵塞是引流管并发症的主要原因，出口皮肤处用纱布将引流管垫起，使其成自然曲度，以免折曲。嘱患者作深吸气动作，以利引流。因积液较稠或坏死，组织、血凝块堵塞引流管时，可用注射器抽适量生理盐水，必要时可用肝素液冲吸，或改用负压引流袋胃肠造瘘管，导管适当冲洗，保持通畅。永久性造瘘导管，注意护理好周围皮肤，胃空肠造瘘需定时更换滴注瓶，结肠造瘘应定时更换引流袋 拔除导管的护理 (1)预防性引流在引流液明显减少时即可拔管。(2)胃管在胃肠道通气后拔除。(3)治疗性引流在引流液减少、炎症控制后仍应保持原来位置，然后逐日拔出数厘米，待引流通畅从深部逐渐闭合后拔出。第第5 5节节 插管技术的应用解剖插管技术的应用解剖一、插胃管术的应用解剖三、导尿术的应用解剖二、灌肠术的应用解剖n n插胃管术是经口腔或鼻腔入路，将导管经咽、食管插入胃内，利用虹吸或重力原理进行洗胃或鼻饲、胃肠减压、胃气囊压迫止血及胃组织活检等。n n插胃管长度相当于鼻尖经耳垂到剑突，或前额发际至剑突的距离，成人大约为4550cm，不宜超过60cm，婴幼儿为1418cm。插胃管一般取鼻腔入路，经过咽和食管到达胃内，故要掌握鼻腔、咽、食管和胃的解剖结构要点。一、插胃管术的应用解剖一、插胃管术的应用解剖（一）鼻腔（一）鼻腔 1鼻中隔 由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨为支架，表面覆以黏膜。鼻中隔很少居中，大多偏向左侧。因此两侧鼻腔往往不是等大的，操作时应选择通气较好的一侧进行插管（临床上经常遇见一侧鼻孔无法顺利插管的问题）。鼻中隔前下部血管丰富而位置表浅，是鼻出血的常见部位，故称易出血区（Little区）。因此，插管时动作要缓和轻柔，导管前端应涂少许润滑剂，防止黏膜损伤和出血。2鼻腔外侧壁 有3个突出的上、中、下鼻甲，彼此呈阶梯形排列。3个鼻甲下方相应的空隙分别称为上、中、下三个鼻道。3个鼻甲与鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。经鼻腔插管时，导管沿下鼻道和总鼻道的下部插入。鼻腔被鼻中隔分成左、右两腔，各腔向前以鼻孔通外界，向后经鼻后孔通鼻咽部。一、插胃管术的应用解剖一、插胃管术的应用解剖（二）咽（二）咽 鼻咽正对鼻后孔与鼻腔相通，位于软腭后上方。口咽为咽腔的中间部，为软腭游离缘至会厌上缘之间的一段，前方以咽峡与口腔分界。喉咽是位于会厌上缘至环状软骨下缘之间的一段，是咽腔最狭窄的部分，位于喉的后方，向前经喉口与喉腔相通，自环状软骨以下与食管相接。经鼻腔插管时，导管通过三部全长。当导管插到口咽时，如果未能顺利咽下，有时导管会经咽峡转折进入口腔，在口腔内盘曲或吐出。给昏迷病人或吞咽动作不协调患者插管，当插管插到咽的口部和喉部时，喉口不能自动关