围绝经期激素治疗.ppt

围绝经期激素治疗围绝经期激素治疗主要内容v围绝经期的问题v激素治疗问题v药物流行病学v中国人口位居世界各国之首；v据报告2005年人口统计年鉴，中国人口总数已达13亿，其中50岁以上女性人口占12.88%v围绝经期和绝经后人口总数可达到1亿6千7百万 v许多妇女的生命三分之一到四分之一时期是在绝经期度过的围绝经期的问题vWHO将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称为围绝经期。v“围绝经期综合征”是困扰这一年龄段很多妇女的问题，同时绝经后的长期低雌激素状态易诱发多种老年疾病。围绝经期概念围绝经期围绝经期 1212个月个月个月个月绝经过渡期绝经过渡期 绝经后期绝经后期最后一次月经最后一次月经最后一次月经最后一次月经绝经前的这段时间开始（即绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比（与以前月经周期长度相比7天）天）绝经前的这段时间开始（即绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。绝经后的第一年。Peking University Peoples Hospital 6脑脑眼睛眼睛牙齿牙齿血管运动血管运动心脏心脏乳房乳房结肠结肠泌尿生殖道泌尿生殖道骨骨围绝经期围绝经期月经紊乱月经紊乱 骨质疏松骨质疏松泌尿生殖道及皮肤萎缩泌尿生殖道及皮肤萎缩 血脂改变血脂改变FMP40岁岁50岁岁58岁以后岁以后围绝经期症状及并发症围绝经期症状及并发症血管舒缩症状血管舒缩症状 绝经后一年雌激素下降相关症状v 血管舒缩症状血管舒缩症状v主要表现为潮热、汗出v自然绝经发生率50%,人工绝经更高v反复出现v面颈部、前胸后背部v时间13分，历时15年血管舒缩症状血管舒缩症状雌激素下降相关症状v 精神神经症v激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制v失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中精神神经症状精神神经症状雌激素下降相关症状v v阴道干涩v性交困难v性生活质量下降v萎缩性阴道炎v尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩睡眠障碍睡眠障碍失眠是女性衰老的信号之一失眠是女性衰老的信号之一失眠是女性衰老的信号之一失眠是女性衰老的信号之一更年期女性中有更年期女性中有48%存在失眠存在失眠雌激素下降相关症状 记忆力下降记忆力下降 记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量 并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果 老年痴呆症老年痴呆症雌激素下降相关症状Ying Li,Qi Yu,Liangkun Ma,et al.Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factorsduring menopausal transition and postmenopause in Beijing city.Maturitas 61(2008)238242雌激素下降相关症状抑郁症是围绝经期女性面临的一抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重问题个严重问题围绝经期抑郁症状发生率围绝经期抑郁症状发生率23.823.8抑郁症是导致自杀的主要的一个抑郁症是导致自杀的主要的一个 主要诱因，所有自杀中的主要诱因，所有自杀中的60%60%是抑是抑 郁和精神分裂症造成的郁和精神分裂症造成的抑郁症抑郁症更年期的长期后果皮肤的改变皮肤的改变骨骼系統骨骼系統 骨骨质流失质流失、骨、骨质疏松症质疏松症 脊椎脊椎骨、腕骨、骨、腕骨、髋髋部等部等处处骨折骨折的危险性的危险性增加增加心血管系统心血管系统 血脂升高和血脂升高和心脑血管疾病心脑血管疾病中枢神经系统中枢神经系统 记忆力减退记忆力减退 老年老年痴呆症痴呆症围绝经期治疗的策略把握治疗的黄金期“时间窗”v更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！v如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！把握把握“时间窗时间窗”，围绝经期开始！，围绝经期开始！围绝经期治疗策略v预防保健：健康的生活方式；健康的生活方式；v药物治疗：激素补充治疗（HRT）；良好的生活方式v健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入v控制体重减少总能量的摄入v规律运动围绝经期及绝经后药物治疗v一般治疗：心理安慰 镇静 抗抑郁药植物神经系统调节剂 谷维素肾上腺能受体激动剂 可乐定钙剂 维生素D 降钙素 双磷酸盐类激素补充治疗（HT）仅仅为为对对症症治治疗疗针对根源解决针对根源解决问题问题因此，围绝经期女性真正需要的是 原则原则及早开始及早开始补补充（充（围绝经围绝经期开始）期开始）高品高品质质的激素的激素科学科学剂剂量量 激素补充！激素补充！激素治疗 （Hormone replacement therapy，HRT）激素治疗应用历史v上世纪60年代激素治疗(ET)的第一个高潮 v70年代进入低谷：ET导致子宫内膜癌v80年代第二个高潮：雌孕序贯治疗 激素治疗应用历史v2002年再次进入低谷：雌孕激素治疗可使心血管疾病、侵润性乳腺癌的风险增加v“雌激素应用窗口”的理论逐渐形成 q继续推荐临床使用继续推荐临床使用HRTHRTq没有新的理由对没有新的理由对HRTHRT期限做强行限制期限做强行限制q没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策做出决策(个体化）个体化）q老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一高生活质量的重要措施之一 (健康策略）健康策略）国际绝经学会的指南国际绝经学会的指南Climacteric 2004;7:333-7；Maturitas 2005；51：15-20n激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要 组成部分组成部分n 对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道 问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施n 有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相有效预防绝经引起的骨丢失和各种骨质疏松症相 关骨折关骨折n 个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐(2011)IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194单用孕激素单用孕激素单用雌激素单用雌激素雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗围绝经期治疗方案选择原则围绝经期治疗方案选择原则口服避孕药口服避孕药治疗方案选择原治疗方案选择原 则则围绝经期首选治疗围绝经期首选治疗围绝经期首选治疗围绝经期首选治疗 周期使用，用于调整围绝经早期周期使用，用于调整围绝经早期周期使用，用于调整围绝经早期周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题卵巢衰退过程中出现的月经问题卵巢衰退过程中出现的月经问题卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素单用孕激素治疗方案选择原则治疗方案选择原则 戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片戊酸雌二醇片(补佳乐补佳乐补佳乐补佳乐)1)1)1)12mg/d2mg/d2mg/d2mg/d 结合雌激素结合雌激素结合雌激素结合雌激素0.3mg/d0.3mg/d0.3mg/d0.3mg/d、0.625mg/d 0.625mg/d 0.625mg/d 0.625mg/d 连续应用连续应用连续应用连续应用 适用于已切除子宫，适用于已切除子宫，适用于已切除子宫，适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女不需要保护子宫内膜的妇女不需要保护子宫内膜的妇女不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素单用雌激素治疗方案选择原则治疗方案选择原则适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者能撤退出血者vv雌孕激素周期治疗复方制剂雌孕激素周期治疗复方制剂雌孕激素周期治疗复方制剂雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙克龄蒙克龄蒙克龄蒙芬吗通芬吗通芬吗通芬吗通vv雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗孕激素在激素治疗中的重要性保护子宫内膜：vv绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜vv在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予1014天周期用药方案周期用药方案v周期复方制剂周期复方制剂克克龄龄蒙蒙：每每片片含含戊戊酸酸雌雌二二醇醇2mg2mg，共共2121片片，后后1010片另含醋酸环丙孕酮片另含醋酸环丙孕酮1mg1mg芬芬吗吗通通：每每片片含含1717 雌雌二二醇醇1mg1mg，共共2828片片，后后1414片含地屈孕酮片含地屈孕酮10mg10mgv雌雌孕孕激激素素周周期期应应用用：戊戊酸酸雌雌二二醇醇1 12mg2mg或或结结合合雌雌激激素素0.30.30.625mg/0.625mg/日日，连连续续21212828天天，其其中中后后10101414天天加加用用地地屈屈孕孕酮酮101020mg20mg或或微微粒化黄体酮粒化黄体酮200mg200mg或安宫黄体酮或安宫黄体酮4mg4mg治疗方案选择原则治疗方案选择原则 适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者适用于尚未绝经，有避孕要求，月经不规律者注意口服避孕药的禁忌症注意口服避孕药的禁忌症注意口服避孕药的禁忌症注意口服避孕药的禁忌症口服避孕药口服避孕药激素治疗的药物选择克龄蒙克龄蒙：独特的周期序贯：独特的周期序贯2mg 2mg 戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：自然雌激素，安全可靠自然雌激素，安全可靠微粒化工艺，快速溶解，完全吸收微粒化工艺，快速溶解，完全吸收酯化工艺，在体内平缓转变成酯化工艺，在体内平缓转变成 1717-雌二醇雌二醇1mg 1mg 醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮保护子宫内膜，使月经周期规则CPA是有较强抗雄作用的孕激素克龄蒙在围绝经期的应用缓解围绝经期症状缓解围绝经期症状n提供规律的可预知的月经周期n显著缓解血管舒缩症状n显著缓解泌尿生殖道萎缩症状减少远期危害减少远期危害n预防骨质疏松症n提供有益的脂代谢克龄蒙提供规律的可预知的月经周期Pharma research report 7927(Date on file at Schering AG).克龄蒙提供有益的脂代谢脂代谢Maturitas.1989;11:117-128.*HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol，高密度脂蛋白胆固醇血浆HDL-C浓度（mmol/L）克龄蒙组 n=32安慰剂组 n=33治疗时间（月）6565例绝经后女性采用克龄蒙例绝经后女性采用克龄蒙 或安慰剂治疗或安慰剂治疗2 2年并停年并停药药3 3个月的个月的HDL-C*HDL-C*浓度变化情况浓度变化情况克龄蒙降低舒张压治疗前治疗12月后P值收缩压129.812.3129.610.9NS舒张压78.08.976.58.20.048Reproduction humatine et hormanes.1994:7:3-8.177177例围绝经期及绝经后女性采用克龄蒙例围绝经期及绝经后女性采用克龄蒙 治疗治疗1212个月后个月后的血压变化情况的血压变化情况替勃龙（7甲基-异炔诺酮）v 绝经后期（停经1年）的女性方可使用；v 代谢还需要更深入的研究；含雌、孕、雄激素活性的甾体化合物v 对乳腺的机理和临床表现还需更多的试验来证明；v 对心血管的负面影响：降低HDL的能力高于LDL；v 服用后较普遍的副作用：发胖？乳房胀痛？阴道分泌物大量增多？安今益 全新连续联合HT产品用法：每日1片，治疗应连续进行，中间不要间隔。每个包装含28天的治疗，一盒药服完后立即开始服用下一盒。用药时间不受饮食影响，最好在每日同一时间服药。含屈螺酮的安今益对有高血压的绝经妇女治疗后对血压的影响Archer et al.Menopause 2005;12:716-727 收缩压收缩压 舒张压舒张压雌二醇 1 mg(n=15)安今益(n=15)Archer et al.Menopause 2005;12:716-727*p 0.05 与基线期比较*p 0.001 与基线期比较对正常血压妇女不降低血压平稳血压(安今益）可显著降低心脑血管疾病的发生率Collins R.Lancet 1990;335:827舒张压降低舒张压降低56 mmHg 卒中发生率40 冠心病风险25治疗剂量下的屈螺酮不刺激乳腺增生（倍数）刺激乳腺上皮增生的剂量倍倍Otto C et al.Endocrinology 2008;149:3952-3959不同孕激素和乳腺癌：不同孕激素和乳腺癌：P4P4和屈螺酮对和屈螺酮对T47DcoT47Dco细胞中碱性磷酸酶酶活性的细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用作用Bray JD et al.Bray JD et al.J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97(4):328-341J Steroid Biochem Mol Biol 2005;97(4):328-341碱性磷酸酶活性 孕激素对T47D细胞活性的标记物 显示屈螺屈螺屈螺屈螺酮酮是最不是最不可能与乳腺癌可能与乳腺癌细胞胞形成配体的形成配体的配体浓度配体浓度屈螺酮屈螺酮P4屈螺酮屈螺酮3-Keto左炔诺酮左炔诺酮安宫黄体酮安宫黄体酮炔诺酮炔诺酮TMGP4屈螺酮屈螺酮3-Keto左炔诺酮左炔诺酮安宫黄体酮安宫黄体酮炔诺酮炔诺酮TMG碱性磷酸酶活性（mOD/min）v 新一代孕激素的出现如屈螺酮，其v 抗盐皮质激素作用将孕激素的不良反应v 最小化随访v时间时间半年一年v内容内容乳腺B超妇科检查、盆腔B超血糖、血脂骨密度血压肝肾功能体重、身高心理评估安全性v发胖激素治疗不会增加体重激素治疗不会增加体重v子宫内膜癌激素治疗不会增加子宫内膜癌的风险激素治疗不会增加子宫内膜癌的风险v乳腺癌激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论使用使用5 5年以内任何药物均不增加乳腺癌年以内任何药物均不增加乳腺癌v心血管病早期启动（绝经早期启动（绝经1010年，年，6060岁以前）激素治疗对于岁以前）激素治疗对于心血管疾病有益心血管疾病有益安全性v国内外最新的激素补充治疗临床应用指南指出，HRT的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁者安全性较高。就大多数妇女而言，如果在围绝经期开始HRT，在有明确指征的情况下，则潜在益处很多，风险很小。因此，围绝经期是女性补充激素最好的“时间窗”。安全性vHRT应用时应遵循个体化原则，严格掌握适应证和禁忌证，注意用药前和用药过程中的定期监测，就可以把可能的风险降到最小。总 结v绝经对于女性的近期影响和远期危害越来受到关注。v激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分，尤其对血管舒缩症状和泌尿生殖道问题，其仍是最有效的措施。v把握激素补充治疗的原则，早期启动（绝经10年，60岁以前），可实现激素补充治疗的最大利益。v激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论，使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌。v新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。