围绝经期综合征与激素疗法.ppt

围绝经期综合征与激素疗法围绝经期综合征与激素疗法性激素替代治疗是医疗手段，而不是保健措施，合性激素替代治疗是医疗手段，而不是保健措施，合理应用，缓解症状，提高生活质量。理应用，缓解症状，提高生活质量。围绝经期综合征以往称更年期综合征，是妇女在绝经前后围绝经期综合征以往称更年期综合征，是妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于45-5545-55岁之间岁之间（围绝经期综合征）。在绝经过渡期这些症状已开始出现，可（围绝经期综合征）。在绝经过渡期这些症状已开始出现，可持续到绝经后持续到绝经后2-32-3年，少数人可持续到绝经后年，少数人可持续到绝经后5-105-10年症状才有所年症状才有所减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后2 2周即可出周即可出现围绝经期综合征的表现，术后现围绝经期综合征的表现，术后2 2个月达高峰，约持续个月达高峰，约持续2 2年之久。年之久。概概 述述国内外文献统计报道，在绝经前后的一段时间，国内外文献统计报道，在绝经前后的一段时间，90%90%的妇的妇女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。绝大多数妇有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。但有女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。但有10-10-15%15%妇女症状较严重影响正常的生活及工作。妇女症状较严重影响正常的生活及工作。发发 病病 机机 理理1.1.内分泌因素内分泌因素 卵巢功能减退，血中雌卵巢功能减退，血中雌-孕激素水平降低，使正孕激素水平降低，使正常的下丘脑常的下丘脑-垂体垂体-卵巢轴之间平衡失调，卵巢轴之间平衡失调，FSH(FSH(促卵促卵泡生成素泡生成素)-LH()-LH(促黄体生成素促黄体生成素)分泌增多，直接影响分泌增多，直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素补充治疗后可迅速改善。补充治疗后可迅速改善。2.2.神经介质神经介质血血-内啡肽及其自身抗体含量明显降内啡肽及其自身抗体含量明显降低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致。低，引起神经内分泌调节功能紊乱所致。5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）水平异常，与情绪变化密切）水平异常，与情绪变化密切相关。相关。3.3.遗传因素遗传因素有报告有报告1111对孪生姐妹围绝经期综合征开对孪生姐妹围绝经期综合征开始时间完全相同，症状和持续时间也极相近。始时间完全相同，症状和持续时间也极相近。4.4.其他其他与个体人格特征、神经类型有关，另外职业、文化水平与围绝与个体人格特征、神经类型有关，另外职业、文化水平与围绝经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系。大量临床实践经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系。大量临床实践证明，患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压证明，患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史，而性格开朗、神经类型稳定，抑或精神上受过较强烈刺激的病史，而性格开朗、神经类型稳定，经常从事体力劳动的人发生围绝经综合征者较少，即使发生也较轻，经常从事体力劳动的人发生围绝经综合征者较少，即使发生也较轻，消退亦较快。说明该病的发病与高级神经活动有关。消退亦较快。说明该病的发病与高级神经活动有关。二、二、临床表现临床表现1.1.精神神经症状精神神经症状其临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，主其临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，主要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状。中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状。抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，记忆抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。围绝经期抑郁症是指应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在45-5545-55岁（围绝经期抑岁（围绝经期抑郁症）。郁症）。据统计绝经妇女精神神经症状发生率为据统计绝经妇女精神神经症状发生率为据统计绝经妇女精神神经症状发生率为据统计绝经妇女精神神经症状发生率为58%58%58%58%，其中忧，其中忧，其中忧，其中忧郁（郁（郁（郁（78%78%78%78%）、淡漠（）、淡漠（）、淡漠（）、淡漠（65%65%65%65%）、激动（）、激动（）、激动（）、激动（72%72%72%72%）、失眠（）、失眠（）、失眠（）、失眠（52%52%52%52%）。）。）。）。约约约约1/31/31/31/3有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮肤划痕、瘙痒及蚁走感，肤划痕、瘙痒及蚁走感，肤划痕、瘙痒及蚁走感，肤划痕、瘙痒及蚁走感，咽喉部异物梗阻等。咽喉部异物梗阻等。咽喉部异物梗阻等。咽喉部异物梗阻等。2.2.血管舒缩症状血管舒缩症状调查调查61746174例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占例围绝经妇女中有血管舒缩症状者占50.9%50.9%。潮。潮红、潮热为最常见且典型症状，患者时感自胸部向颈及面部红、潮热为最常见且典型症状，患者时感自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位皮肤有弥散性或片状扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位皮肤有弥散性或片状发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮红与潮热同时出现。发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮红与潮热同时出现。潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症状，潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症状，82%82%患者患者此症状可持续一年以上，有时还能维持到绝经后此症状可持续一年以上，有时还能维持到绝经后5 5年左右，发作年左右，发作的频率，严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在下午、的频率，严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在下午、黄昏或夜间，往往在活动进食、穿衣、盖被过多等热量增加的黄昏或夜间，往往在活动进食、穿衣、盖被过多等热量增加的情况下容易发作，有偶然发作、时间短促；有每天数次、持续情况下容易发作，有偶然发作、时间短促；有每天数次、持续数秒至数分，严重者频繁发作，每天发作数秒至数分，严重者频繁发作，每天发作30-5030-50次，持续次，持续10-1510-15分钟。影响情绪、工作、睡眠。症状在绝经前及绝经早期较严分钟。影响情绪、工作、睡眠。症状在绝经前及绝经早期较严重，随绝经时间进展，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然重，随绝经时间进展，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失。消失。潮热发作与雌激素减少有关。血管舒缩平衡失调，功能潮热发作与雌激素减少有关。血管舒缩平衡失调，功能不稳定，以致血管突然扩张，皮肤血流加速。有研究提出不稳定，以致血管突然扩张，皮肤血流加速。有研究提出雌激素水平降低后，雌激素水平降低后，FSHFSH、LHLH增加也是诱因之一。当反复检增加也是诱因之一。当反复检测潮热患者血浆测潮热患者血浆FSHFSH及及LHLH浓度，发现潮热发作前垂体脉冲样浓度，发现潮热发作前垂体脉冲样释放释放LHLH，潮热发作时间与血清，潮热发作时间与血清LHLH上升相一致，症状程度与上升相一致，症状程度与LHLH峰值高度呈正比。但发现垂体切除者也有潮热发生，故峰值高度呈正比。但发现垂体切除者也有潮热发生，故有学者认为有学者认为FSHFSH、LHLH释放并非潮热发作的直接原因，潮热与释放并非潮热发作的直接原因，潮热与LHLH释放可能同时由垂体以上神经中枢诱发。释放可能同时由垂体以上神经中枢诱发。近年的研究提出：雌激素分泌的下降干扰了神经介质儿近年的研究提出：雌激素分泌的下降干扰了神经介质儿茶酚胺，引起多巴胺茶酚胺，引起多巴胺(DA)/(DA)/去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)比率改变，影响比率改变，影响了了5 5羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)的代谢过程及正常分泌，而的代谢过程及正常分泌，而5-HT5-HT系统与系统与GnRH(GnRH(促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素 )神经元、交感神经系统及体温调神经元、交感神经系统及体温调节中枢关系密切，当中枢节中枢关系密切，当中枢5-HT5-HT系统活性增强时，直接或间接系统活性增强时，直接或间接刺激刺激GnRHGnRH神经元并使体温调节中枢不稳定，导致潮热发作及神经元并使体温调节中枢不稳定，导致潮热发作及LHLH释放增加。且释放增加。且5-HT5-HT本身也为低分子致热源，当其分泌增加本身也为低分子致热源，当其分泌增加时也使潮热发作。时也使潮热发作。潮红发作数年后能自然消失，除上述神经内分泌因素外，潮红发作数年后能自然消失，除上述神经内分泌因素外，与植物神经系统功能障碍也有关。当雌激素水平下降时，下与植物神经系统功能障碍也有关。当雌激素水平下降时，下丘脑植物神经中枢的副交感神经稳定作用减弱，从而产生反丘脑植物神经中枢的副交感神经稳定作用减弱，从而产生反应性交感神经张力过高，对颈交感神经发生作用，产生区域应性交感神经张力过高，对颈交感神经发生作用，产生区域性血管扩张。也因头、颈、胸、背这些区域的植物神经系统性血管扩张。也因头、颈、胸、背这些区域的植物神经系统更敏感，而潮热最为显著。绝经后期更敏感，而潮热最为显著。绝经后期,植物神经系统已逐渐适植物神经系统已逐渐适应，在重新调整下达到新的平衡，于是潮热症状自然消失。应，在重新调整下达到新的平衡，于是潮热症状自然消失。3.3.心血管症状心血管症状28.9%28.9%患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症状发患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症状发生常受精神因素影响，且易变多样；症状多、体征少，心功生常受精神因素影响，且易变多样；症状多、体征少，心功能良好，心电图及运动试验大都正常，能良好，心电图及运动试验大都正常，2424小时动态心电图监小时动态心电图监测属正常生理范围，症状发作时用扩血管药物不见改善。有测属正常生理范围，症状发作时用扩血管药物不见改善。有些妇女除出现上述心血管症状外，心电图亦可有改变，但冠些妇女除出现上述心血管症状外，心电图亦可有改变，但冠脉造影结果呈阴性。一些学者描述围绝经期妇女出现的这样脉造影结果呈阴性。一些学者描述围绝经期妇女出现的这样一组心血管症候群很像心血管病中的一组心血管症候群很像心血管病中的X X综合征。此外，约有综合征。此外，约有15.215.2患者出现高血压，其特点为收缩压升高、舒张压不高，患者出现高血压，其特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一些病例用雌激素治疗后可下降。些病例用雌激素治疗后可下降。4.4.泌尿生殖系统症状泌尿生殖系统症状绝经后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐渐发生萎缩绝经后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变，使局部组织的抵抗力降低而性改变，使局部组织的抵抗力降低而 引起炎症性改变。引起炎症性改变。泌尿生殖系统常见症状与疾病：泌尿生殖系统常见症状与疾病：（1 1）萎缩性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困难，）萎缩性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困难，尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌激素治疗尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌激素治疗后症状改善及尿道肉阜可慢慢消失后症状改善及尿道肉阜可慢慢消失（2 2）老年性阴道炎：绝经后妇女约有）老年性阴道炎：绝经后妇女约有30%30%会发生老年性阴道炎，会发生老年性阴道炎，主要症状为白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检查发现阴道主要症状为白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检查发现阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道PHPH值增高，如无禁忌可遵医值增高，如无禁忌可遵医嘱用雌激素治疗。嘱用雌激素治疗。（3 3）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：由于雌激）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带及结缔组织弹性及坚素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带及结缔组织弹性及坚韧度降低，盆底变松弛。膀胱底、主韧带，肛提肌、及肛门韧度降低，盆底变松弛。膀胱底、主韧带，肛提肌、及肛门括约肌往往受到影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨括约肌往往受到影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，伴尿贮留、尿失禁、排便困难出，伴尿贮留、尿失禁、排便困难（4 4）性功能：可能减退，主要由于雌激素缺乏，阴道萎缩，）性功能：可能减退，主要由于雌激素缺乏，阴道萎缩，分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕同房。在局部雌激素治分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕同房。在局部雌激素治疗后可明显改善。疗后可明显改善。5.5.其它其它骨骼系统：伴随绝经后骨量丢失，可出现全身及腰骨骼系统：伴随绝经后骨量丢失，可出现全身及腰背部疼痛。如发生骨质疏松症，则可发生骨折等，根据骨背部疼痛。如发生骨质疏松症，则可发生骨折等，根据骨折部位的不同而表现相应的症状。折部位的不同而表现相应的症状。皮肤：皮肤：由于雌激素低落导致胶原丢失变薄，出现由于雌激素低落导致胶原丢失变薄，出现色素斑，皮肤搔痒等。头发易于脱落，阴、腋毛稀少。绝色素斑，皮肤搔痒等。头发易于脱落，阴、腋毛稀少。绝经后初期卵巢间质分泌雄激素多时可出现汗毛增多，躯体经后初期卵巢间质分泌雄激素多时可出现汗毛增多，躯体脂肪向心性分布，体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。脂肪向心性分布，体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。6.6.绝经综合征的量化评分绝经综合征的量化评分为便于对上述症状的严重程度进行评估，在临床及研为便于对上述症状的严重程度进行评估，在临床及研究工作中采用了评分的方法对绝经综合征进行量化。究工作中采用了评分的方法对绝经综合征进行量化。KuppermanKupperman评分标准是较广泛采用的方法之一。具体评分标准评分标准是较广泛采用的方法之一。具体评分标准见下表（改良见下表（改良KuppermanKupperman评分标准评分标准 ）。*症状评分症状评分=加权因子加权因子程度评分程度评分*各项症状评分相加之和为总分各项症状评分相加之和为总分总分超过总分超过6 6分诊断确立，高于分诊断确立，高于3030分分 表示病情严重。表示病情严重。症状症状症状症状 基本分基本分基本分基本分(加权因子加权因子加权因子加权因子)0 0 0 0 1 1 1 12 2 2 23 3 3 3潮热出汗潮热出汗潮热出汗潮热出汗 4 4 4 4无无无无 3333333次次次次/年年年年,能自愈能自愈能自愈能自愈 3333次次次次/年年年年,需服药需服药需服药需服药 泌尿感泌尿感泌尿感泌尿感 2 2 2 2无无无无偶尔偶尔偶尔偶尔 三、三、围绝经期综合征的诊断围绝经期综合征的诊断根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易确根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易确定。定。辅助检查：辅助检查：1 1阴道涂片显示底、中层细胞为主。阴道涂片显示底、中层细胞为主。2 2激素测定激素测定 1)1)雌激素：雌二醇低于雌激素：雌二醇低于20pg/ml20pg/ml，微微克，微微克/毫升或毫升或60nmol/l60nmol/l，微微克分子，微微克分子/升升,可协助诊断。可协助诊断。2)2)促性腺激素：促性腺激素：FSHFSH、LHLH均可大于均可大于4040国际单位国际单位/升，升，FSHFSH比比LHLH上升更早、更高。上升更早、更高。3 3B B超检查超检查:可显示子宫和卵巢大小，帮助排除妇科的器质性疾可显示子宫和卵巢大小，帮助排除妇科的器质性疾病。病。围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因此应认真的进围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因此应认真的进行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，精神行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，精神病以及妇科器质性疾病相鉴别。病以及妇科器质性疾病相鉴别。四、四、围绝经期综合征的治疗围绝经期综合征的治疗治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能满足治疗的需要。对于围绝经期保健知识的宣教，有助于妇女满足治疗的需要。对于围绝经期保健知识的宣教，有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施。而不良生活方式习惯的改变、饮食结构的调合各种医疗措施。而不良生活方式习惯的改变、饮食结构的调整、加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防。多个学科的合整、加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防。多个学科的合作可以更好的达到治疗目的。本课重点讨论妇科方面的治疗措作可以更好的达到治疗目的。本课重点讨论妇科方面的治疗措施，主要为绝经后的性激素治疗。施，主要为绝经后的性激素治疗。1.1.性激素治疗的基本情况性激素治疗的基本情况性激素治疗（性激素治疗（Hormone Therapy,HTHormone Therapy,HT）在国内应用已有）在国内应用已有2020余余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。由于该疗法应年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。由于该疗法应用的普及，特别是在用的普及，特别是在WHI(WHI(女性健康研究女性健康研究 )与与MWSMWS（百万妇女研究）（百万妇女研究）结果发表后，其应用状况得到进一步的改善。结果发表后，其应用状况得到进一步的改善。HTHT是一种医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保是一种医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。目前应证的妇女才考虑该疗法。目前HTHT不再推荐用于心血管疾病与老不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防。这一改变的理由来自年性痴呆的预防。这一改变的理由来自WHIWHI与与HERS(HERS(心脏和雌孕心脏和雌孕激素替代疗法研究激素替代疗法研究 )研究，其结果显示在老年妇女（研究，其结果显示在老年妇女（6060岁）岁）HTHT不能提供预防作用，但对于自绝经早期即开始的不能提供预防作用，但对于自绝经早期即开始的HTHT的心血管方面的心血管方面的作用并未给出评价。同样对于老年性痴呆，的作用并未给出评价。同样对于老年性痴呆，WHIWHI结果提示无预结果提示无预防作用。防作用。对于对于HTHT的禁忌证与以往相比无改变，凡有禁忌证患者不推荐的禁忌证与以往相比无改变，凡有禁忌证患者不推荐应用应用HTHT。而无禁忌证，有慎用证的妇女，需要临床医生根据情况。而无禁忌证，有慎用证的妇女，需要临床医生根据情况考虑，如子宫肌瘤患者如肌瘤大小在考虑，如子宫肌瘤患者如肌瘤大小在3cm3cm以内，单发可以考虑应以内，单发可以考虑应用，但需严密监测，如肌瘤生长迅速，则停药。再如子宫内膜异用，但需严密监测，如肌瘤生长迅速，则停药。再如子宫内膜异位症患者，如果手术切除干净，病灶残存少，病人无明显自觉症位症患者，如果手术切除干净，病灶残存少，病人无明显自觉症状，或在应用状，或在应用GnRHa(GnRHa(促性腺激素释放激素类似物促性腺激素释放激素类似物 )等药物常规疗等药物常规疗程治疗后，可以酌情考虑，但以上情况皆需患者知情同意。程治疗后，可以酌情考虑，但以上情况皆需患者知情同意。实施实施HTHT治疗的步骤，在性激素治疗指南中明确列出，治疗的步骤，在性激素治疗指南中明确列出，须先行治疗前评估，主要是在详细了解病史，完成体检及须先行治疗前评估，主要是在详细了解病史，完成体检及相应的辅助检查后进行个体化分析，重点为适应证，禁忌相应的辅助检查后进行个体化分析，重点为适应证，禁忌证与慎用证的确定，是最重要的基本步骤。而药物选择以证与慎用证的确定，是最重要的基本步骤。而药物选择以天然雌激素为主；方案的确立可根据患者的意愿，如是否天然雌激素为主；方案的确立可根据患者的意愿，如是否接受周期性的阴道出血等情况决定；用药途径以口服给药接受周期性的阴道出血等情况决定；用药途径以口服给药为多见，如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏、胆道疾病为多见，如伴有肝功能的轻度异常或合并肝脏、胆道疾病可选用经皮肤给药。其它途径如经阴道、鼻、宫腔内等可可选用经皮肤给药。其它途径如经阴道、鼻、宫腔内等可酌情选择。酌情选择。治疗中随诊主要针对其安全性与疗效，及时发现与治疗中随诊主要针对其安全性与疗效，及时发现与治疗中随诊主要针对其安全性与疗效，及时发现与治疗中随诊主要针对其安全性与疗效，及时发现与HTHTHTHT相关的副反应，以做出处理。相关的副反应，以做出处理。相关的副反应，以做出处理。相关的副反应，以做出处理。对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认为使用为使用为使用为使用4 4 4 4年以内年以内年以内年以内HTHTHTHT是安全的，但有部分妇女在停药后又可能是安全的，但有部分妇女在停药后又可能是安全的，但有部分妇女在停药后又可能是安全的，但有部分妇女在停药后又可能出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加HTHTHTHT依从性与依从性与依从性与依从性与安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的副作用，解除患者思想中的顾虑，副作用，解除患者思想中的顾虑，副作用，解除患者思想中的顾虑，副作用，解除患者思想中的顾虑，并且对疗效的观察很重要。并且对疗效的观察很重要。并且对疗效的观察很重要。并且对疗效的观察很重要。2.HT2.HT适应证适应证主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。主要包括以下三方面，这是已经得到公认的观点。（1 1）绝经相关症状严重，影响生活质量绝经相关症状严重，影响生活质量绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，记绝经过渡期早期一般出现血管舒缩、情绪、睡眠异常，记忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出现阴道忆力下降及泌尿生殖系统症状；绝经过渡期中期可以出现阴道萎缩、尿失禁、脱发。到绝经的晚期症状几乎消失。在临床和萎缩、尿失禁、脱发。到绝经的晚期症状几乎消失。在临床和研究工作中可采用研究工作中可采用KuppermanKupperman和和GreeneGreene症状评分标准来判断绝经症状评分标准来判断绝经相关症状的严重程度。相关症状的严重程度。（2 2）泌尿生殖道萎缩相关的问题泌尿生殖道萎缩相关的问题包括萎缩性尿道炎，萎缩性阴道炎及子宫脱垂、阴道前后壁包括萎缩性尿道炎，萎缩性阴道炎及子宫脱垂、阴道前后壁膨出。当上述症状严重且反复发作时可考虑应用膨出。当上述症状严重且反复发作时可考虑应用HTHT。(3)(3)(3)(3)低骨量及绝经后骨质疏松症低骨量及绝经后骨质疏松症低骨量及绝经后骨质疏松症低骨量及绝经后骨质疏松症骨质疏松症是单位体积内骨量减少，骨组织显微结构异常，骨骨质疏松症是单位体积内骨量减少，骨组织显微结构异常，骨骨质疏松症是单位体积内骨量减少，骨组织显微结构异常，骨骨质疏松症是单位体积内骨量减少，骨组织显微结构异常，骨脆性增加，容易发生骨折的一种疾病。绝经后骨质疏松症，也称原脆性增加，容易发生骨折的一种疾病。绝经后骨质疏松症，也称原脆性增加，容易发生骨折的一种疾病。绝经后骨质疏松症，也称原脆性增加，容易发生骨折的一种疾病。绝经后骨质疏松症，也称原发性发性发性发性型骨质疏松症，其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关。型骨质疏松症，其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关。型骨质疏松症，其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关。型骨质疏松症，其原因与绝经后卵巢雌激素分泌不足有关。尤其绝经后的尤其绝经后的尤其绝经后的尤其绝经后的4-54-54-54-5年妇女进入快速骨丢失期。绝经后妇女年妇女进入快速骨丢失期。绝经后妇女年妇女进入快速骨丢失期。绝经后妇女年妇女进入快速骨丢失期。绝经后妇女20202020患有患有患有患有骨质疏松症，骨质疏松症，骨质疏松症，骨质疏松症，43%43%43%43%有骨质减少。髋骨骨折死亡率很高，骨折后的第有骨质减少。髋骨骨折死亡率很高，骨折后的第有骨质减少。髋骨骨折死亡率很高，骨折后的第有骨质减少。髋骨骨折死亡率很高，骨折后的第一年死亡率为一年死亡率为一年死亡率为一年死亡率为25%25%25%25%。所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题。所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题。所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题。所以预防绝经后骨质疏松已经成为重要的课题之一。之一。之一。之一。虽然早期患者可无任何症状，但当相关的检查发现低骨量或骨虽然早期患者可无任何症状，但当相关的检查发现低骨量或骨虽然早期患者可无任何症状，但当相关的检查发现低骨量或骨虽然早期患者可无任何症状，但当相关的检查发现低骨量或骨质疏松症，多次骨折，及有骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、质疏松症，多次骨折，及有骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、质疏松症，多次骨折，及有骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、质疏松症，多次骨折，及有骨质疏松的高危人群如消瘦、食钙不足、嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使嗜烟酗酒、缺少运动、绝经早、有骨质疏松症家族史者应该考虑使用用用用HTHTHTHT。上述三项指征已被大量的资料证实上述三项指征已被大量的资料证实上述三项指征已被大量的资料证实上述三项指征已被大量的资料证实HTHTHTHT治疗的有效性。治疗的有效性。治疗的有效性。治疗的有效性。3.HT3.HT3.HT3.HT开始应用时机开始应用时机开始应用时机开始应用时机 在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可在卵巢功能开始减退及出现更年期相关症状后即可开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应证，要求治疗，即可以开始证，要求治疗，即可以开始证，要求治疗，即可以开始证，要求治疗，即可以开始HTHTHTHT。4.4.禁忌证禁忌证（1 1）已知或怀疑妊娠已知或怀疑妊娠（2 2）原因不明的阴道出血或子宫内膜增生原因不明的阴道出血或子宫内膜增生（3 3）已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有乳腺癌（4 4）已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这包括卵巢具有已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇内分泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子宫内膜癌，黑色素瘤等。细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子宫内膜癌，黑色素瘤等。（5 5）六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾（6 6）严重肝肾功能障碍严重肝肾功能障碍（7 7）血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮（8 8）与孕激素相关的脑膜瘤与孕激素相关的脑膜瘤 5.5.慎用情况慎用情况（1 1）子宫肌瘤：子宫肌瘤不是子宫肌瘤：子宫肌瘤不是HTHT的禁忌症，尽管该病与性的禁忌症，尽管该病与性激素有关，但要根据肌瘤的数目和大小。单个肌瘤小于激素有关，但要根据肌瘤的数目和大小。单个肌瘤小于3cm3cm的的仍可以使用仍可以使用HTHT，期间应加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用，期间应加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用药。药。（2 2）子宫内膜异位症：也是与性激素有关的疾病，目前认子宫内膜异位症：也是与性激素有关的疾病，目前认为行根治性手术后可酌情使用为行根治性手术后可酌情使用HTHT，但意见不统一，个体化治疗，但意见不统一，个体化治疗非常重要。非常重要。（3 3）尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人正常血压尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人正常血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反复准确测量高于此标。若多日反复准确测量高于此标准则诊断为高血压。重度高血压为收缩压准则诊断为高血压。重度高血压为收缩压180mmHg,180mmHg,舒张压舒张压110mmHg,110mmHg,此时应慎重选用此时应慎重选用HTHT。（4 4 4 4）有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向（5 5 5 5）胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症（6 6 6 6）乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病乳腺良性疾病（7 7 7 7）乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的风险较一般人增加乳腺癌的风险较一般人增加乳腺癌的风险较一般人增加乳腺癌的风险较一般人增加2 2 2 23 3 3 3倍。故对有乳腺癌家族史的患倍。故对有乳腺癌家族史的患倍。故对有乳腺癌家族史的患倍。故对有乳腺癌家族史的患者应慎重选用者应慎重选用者应慎重选用者应慎重选用HTHTHTHT。6.6.应用流程应用流程（1 1）应用应用HTHT前评估前评估综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用HTHT。1)1)评估目的评估目的是否有应用是否有应用HTHT的适应证的适应证是否有应用是否有应用HTHT的禁忌证的禁忌证是否存在慎用情况：如果患者合并有以上提及疾病，选择是否存在慎用情况：如果患者合并有以上提及疾病，选择激素治疗时应慎重，但不等于不能用，应权衡利弊酌情决定。激素治疗时应慎重，但不等于不能用，应权衡利弊酌情决定。2)2)评估项目：评估项目：主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规进行检查。主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规进行检查。病史病史 一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系统？其程度主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系统？其程度及病程，既往检查结果及治疗情况。及病程，既往检查结果及治疗情况。既往有关病史：内科疾病，既往有关病史：内科疾病，外科疾病，妇科疾病，肿外科疾病，妇科疾病，肿瘤史，孕产哺乳避孕史。瘤史，孕产哺乳避孕史。个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒嗜好、运动个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒嗜好、运动习惯、自我保健意识等。习惯、自我保健意识等。家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。检查：检查：患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防时，在排除患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防时，在排除上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。主要包括：常规妇科上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。主要包括：常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。为必查项目。身高、体重、体重指数（身高、体重、体重指数（Kg/m2Kg/m2）、血压、乳腺触诊。）、血压、乳腺触诊。妇科检查。妇科检查。血血FSH FSH、E2 E2 测定；测定；阴道细胞学涂片、宫颈刮片；阴道细胞学涂片、宫颈刮片；孕酮撤孕酮撤退试验；退试验；盆器超声了解子宫内膜厚度；乳腺基础状况：盆器超声了解子宫内膜厚度；乳腺基础状况：超声或超声或X X光光片、近红外线等。片、近红外线等。其它酌情查以下项目：骨密度、其它酌情查以下项目：骨密度、血脂血脂 、血糖、血糖 、血常规、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血因子等。尿常规、肝肾功能、凝血因子等。（2 2）权衡利弊权衡利弊1)1)应用应用HTHT的必要性的必要性年龄年龄卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）应用应用HTHT前的评估结果前的评估结果2)2)结果判断结果判断无适应证或存在禁忌证时不应用无适应证或存在禁忌证时不应用HTHT有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用他疾病的同时，应用HTHT有适应证，无禁忌证时建议应用有适应证，无禁忌证时建议应用HTHT症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。3)3)3)3)患者知情同意：病人在解除心理负担的情况下，知患者知情同意：病人在解除心理负担的情况下，知患者知情同意：病人在解除心理负担的情况下，知患者知情同意：病人在解除心理负担的情况下，知情同意，自愿应用情同意，自愿应用情同意，自愿应用情同意，自愿应用HTHTHTHT，有助于她们从，有助于她们从，有助于她们从，有助于她们从HTHTHTHT中获得最大收益。中获得最大收益。中获得最大收益。中获得最大收益。（3 3 3 3）个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案个体化用药方案:所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量