现场流行病学调查的步骤和方法.pdf

现场流行病学调查的步和方法9648现场流行病学调查的主要目的 查明病因，或寻找病因线索及危险因素,为进一步调查研究提供依据；控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或 流行；预测疾病暴发或流行的发展趋势；评价控制措施效果；进一步加强已有监测系统或为建立新的 监测系统提供依据；培训现场流行病学调查人员。步骤和方法现场流行病学调查的步骤主要包括-组织准备-核实诊断-确定暴发或流行的存在-建立病例定义-核实病例并计算病例数-描述性分析（三间分布）-建立假设并验证假设-采取控制措施-完善现场调查和书面报告等十个步骤。、组织准备令首先要组成现场调查组，明确调查目的和 具体调查任务。现场调查组应由相应的专业人员组成，。一般应该包括流行病学、实验室和临床医学等 专业人员，必要时还应增加其他卫生专业和管 理人员。现场调查组应有负责人，组织协调整个调 查组在现场的调查工作，调查组成员应明 确各自的职责。、组织准备现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资 料和物品，一般可以包括：-相关调查表（有时需要在现场根据初步调查结 果现场设计调查表用于调查）-调查器材、现场预防控制器材-采样设备和相应的采样试剂-现场联系资料（联系人及联系电话）-电脑、照相机和个人防护用品等。二、核实诊断令核实诊断的目的在于排除医务人员的误诊 和实验室检验的差错。核实诊断可以通过检查病例、查阅病史及 核实实验室检验结果进行。核实诊断应包 括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。工核实诊断首先，收集病人的基本情况，如年龄、性 另U、地址、职业以及发病日期，对流行作 出简单描述。其次，收集病人的症状、体征和实验室资 料。-在调查时，如果疾病是经水或食物传播的，则 要询问接触的频率、时间及性质。-如果疾病自然史是未知的或不能作出适当的定 义，则应询问有关疾病传播以及危险因子等问 题。二、核实诊断最后，根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析作 出判断。三、确定暴发或流行的存在 一个较为敏感的疾病监测系统是发现暴发 或流行的前提条件。当报告的病例数量与疾病监测系统资料相 比较后，比较容易观察到实际病例数量是 否超过既往的正常水平。同时应分析引起报告数量增多的可能原因:如报告制度是否改变、监测系统是否调 整、诊断方法和标准是否改变。三、确定暴发或流行的存在 对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非 常必要的。在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问 病例的症状和体征，这能为获得疾病发生 的线索，确定流行的存在提供有力的证据四、建立病例定义病例定义？8现场调查中的病例定义应包括以下四项因 素：即患者的时间、地点、人间分布特征 以及临床表现/或实验室信息。四、建立病例定义在现场调查中时间是一个关键因素，所以,一般来说，定义病例最好运用简单、容 易应用和客观的方法。例如，发热、肺炎的X光诊断、血常规白细 胞计数，血便或皮疹等。四、建立病例定义在定义病例时，有或没有实验室数据的均 可接受。不过有些病例将会丢失，有些非 病例却被统计进来。例如，在一次甲肝流行时，首先要获得的 就是黄疸史、发热和肝功能异常，然后再 进一步作病例定义。四、建立病例定义现场调查早期建议使用较为宽松的病例定 义，以便发现更多可能的病例。下面几点可以帮助你在疾病定义时决定疾 病诊断的敏感度和特异度：-临床症状明显和不明显的比例是多少；-是否有些很重要且很明显的或临床上能提示 某病的症状或体征存在；-哪种微生物学或化学分离、鉴定和血清学方 法最简单、实用并可靠；四、建立病例定义-是否接触过病人或高危人群；初次调查后到 以后的随访、检查或血清学检查是否能再次找 到病人；-如果某病需长时间的随访，除目前调查组人 员外，其他人员诊断病例是否简便易行；-在初次调查中是否所有的病人必须作出明确 诊断，或者只针对住院或就诊的病人进行调查。无沦你使用哪种标准，对所有被调查对象必 须运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。五、核实病例并计算病例数 核实病例的目的在于根据病例定义尽可能 发现所有可能的病例，并排除非病例。发现病例可以通过系统的方法搜索，如加 强已有的被动监测系统，或者建立主动监 测系统，提高发现病例的能力。根据疾病本身特点和发生地区情况，查找 病例的方法也应该相应地有所变化。大多 数暴发或流行均有一些可辨认的高危人群，所以，这些疾病的发现就相对容易。五、核实病例并计算病例数。对于那些没有被报告的病例，可以利用多种信 息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触或者应用一些宣传媒体发 现。有时为发现病例还需要做一些细致的工作,例如医师询问调查、电话调查、入户调查、病 原体分离和培养、血清学调查等。发现并核实病例后，可以将收集到的病例信息 列成一览表，以便进一步计算病例数量和相关 的信息。六、描述性分析（“三间分布”）是流行病学工作者面临的最基本和最重要 的任务之一，其目的是阐明哪些疾病正在 流行，在何时、何地、何种人群中流行。通过描述可以达到以下目的：-首先，它为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素；-其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了 有关卫生事件的详细特征；-最后，它可以明确卫生事件所危害的人群，并 提出有关病因、传播方式及对卫生事件其它方 面可供检验的假设。描述性分析（一）：时间分布在对流行病学资料进行分析时，必须始终考虑 到时间要素。暴发或流行的估计要求将特定时 间的病例数与同期的预期病例数比较。因此考 虑时间的时候，需要明确提出有关的时段或时 期，弄清暴露和卫生事件之间的时间关系，做 好时间资料的来源及资料的处理。描述性分析（一）：时间分布在适当的间隔时间（X轴）内，描述所发生 的病例数（Y轴），用直方图表示，这种直 方图称为流行曲线。流行曲线可用于描述暴发可能的传播途径、流行的大致时间，比简单的病例线图要 清楚得多。描述性分析（一）：时间分布通常从一个简单的疾病发病时间图表中可 得到大量的信息。如果疾病的潜伏期是已 知的，就能相对准确地区别点源暴露、人 传播人或是两者混合传播。另外，如果流 行在继续，你还可以预测可能发生多少病 例。描述性分析（一）：时间分布点源传播 人一人传播连续源传播 间隔源传播常见的流行病学曲线类型人一人传播109876543210天连续源传播8765432101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18天间隔源传播54病例数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23天描述性分析（二）：地点分布 描述流行病学的第二个要素是地区，地区 特性可提示卫生事件的地区范围，并有助 于建立有关暴露地点的假设。在暴发或流行现场调查中，地区资料包括 居住地（例如通过人口调查追踪）、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关 资料。同时还需要收集一些更深入描述在 这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物 内部或办公室活动的详细情况，并需了解 有关人员在这些地方停留的时间。描述性分析（二）：地点分布 有时疾病发生在一个独特的地方，如果能 观察到这点，对病原体和暴露特性则可获 得大量的线索和证据。-供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在 传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中 扮演着重要角色。如果把病例按地理特征描绘成图，则可能 说明其潜在暴露因素的来源和途径，另外,它可以帮助鉴定传播媒介或途径。1974年在衣阿华州某市痢疾暴发时 使用的“标点地图”。早期分析表明病 例没有居住聚集性。所以追溯可能的传 染源和传播途径时，饮水史没提供有用 的线索。但是，后来发现许多病例的发 生与在密西西比河旁的一个露营公园附 近游泳有关。如图所示，在疾病流行的 3天中，有22个培养阳性的病人在河水 中游过泳，明显提示暴露于同源。最后 流行病学医师证实，此次发病是由于接 触密西西比河水引起。由于公园附近的 河水被位于上游5公里处的城市污水处 理厂严重污染，并且从露营公园河边的 水样中培养分离出宋内氏痢疾杆菌。垃圾处理厂描述性分析：（三）人群分布按人群特征进行流行病学分析的目的，在 于全面描述病例特征，并发现病例与普通 人群的不同。这将有助于提出与危险因素 有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及 传染源、传播方式和传播速度的假设。描述性分析：（三）人群分布分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特 征。如果发现一个特别的特征，通常会对 查找危险人群提供一个线索，甚至找出一 个特异的暴露因素。有些疾病首先侵犯一 定的年龄组或种族；有时患某种疾病的人 与职业明显相关。描述性分析：（三）人群分布想收集所有与人群有关的潜在危险因素和 暴露因素是不可能的。不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，你将获得 更特异和准确的信息，以决定如何防治疾 病。七、建立并验证假设假设是利用上述步骤所获得的信息来说明 或推测暴发或流行的来源，假设必须建立 在研究设计之前，通常会考虑多种假设。一个假设中应包括以下几项因素：危险因素来源；传播的方式和载体；引起疾病的特殊暴露因素；高危人群。七、建立并验证假设 假设应该具备如下特征：合理性；被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；能够解释大多数的病例。七、建立并验证假设 建立假设的过程中应注意：注意现场的观察；始终保持开放的思维；请教相关领域和专业的专家。七、建立并验证假设 通过调查分析建立假设的难度是很大的，必须仔细审核资料，综合分析临床、实验 室及流行病学特征，假设可能致病的暴露 因子。必须从病人的既往暴露史找出可能致病的因子。七、建立并验证假设如果病人和非病人既往暴露史无明显差异,则要建立另一种新的假设。这就要求具有想象力、耐力，有时还要反 复调查多次后才能得到比较准确的结论。八、采取控制措施应根据疾病的传染源和传播途径以及疾病 的特征确定控制和预防措施。预防控制的 主要措施包括消除传染源、减少与暴露因 素的接触、防止进一步暴露和保护易感/高 危人群，最终达到控制、终止暴发或流行 的目的。八、采取控制措施现场调查过程中调查和控制处理应同时进 行，即在现场调查开始不仅要收集和分析 资料，寻求科学的调查结果，而且应当采 取必要的公共卫生控制措施，尤其在现场 调查初期可以根据经验或常规知识先提出 简单的控制和预防措施。八、采取控制措施调查和控制同时进行的原因是：如果只顾调查寻找致病原因而不采取控 制措施，会引起社会公众的误解甚至引起 法律诉讼；现场调查中采取措施并观察其效果，也 是认识疾病传染源、传播机制的重要内容八、采取控制措施针对群体性疾病，最优先的也是贯穿始终 的是控制疾病发展。调查与控制并重，控 制优先，不可为调查清楚而延误控制，也 不可强调控制，而不去调查原因，这样的 话难以避免再次发生。八、采取控制措施。一般来讲，在不同阶段，调查和控制的侧重有 所不同。若流行病学原因不明，不管致病因子 是否清楚，均难以采取有针对性的措施，则应 以调查为重点，尽快查明原因；若流行病学病 因查清，则应立即采取有针对性的措施，特 别是在致病因子不明时，应做到控制和调查并 重。调查和控制的关系九、完善现场调查为了完整、准确地评价流行或暴发的流行 特征，需要找出更多的病例，更好地确定 流行强度或评价一个新的检验方法检出病 例的技术，因此可能需要一个更详细的研 究。九、完善现场调查使现场调查更完善，最重要的是提高病例 鉴别的敏感性和特异性，以及得到更准确 及真实的受累及的人数，即提高有关分子 和分母的质量。例如血清学调查和较完整的临床资料结合 在一起，通常能提高病例数的准确度以及 较准确的高危人群。九、完善现场调查另外，对确诊病例的再次面谈可能获得有 关接触暴露因子的程度或剂量反应等粗略 的量化数据，这是认识某种疾病病原学有 用的信息。十、书面报告通常调查组的最后一项任务是撰写一份书 面报告，记录调查情况、结果及建议。现 场调查工作的书面总结一般包括初步报告、进程报告和总结报告。十、书面报告 初步报告是第一次现场调查后的报告，它 应包括进行调查所用的方法，初步流行病 学调查和实验室结果、初步的病因假设以 及下一步工作建议等。随着调查的深入和疫情的进展，还需要及 时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查 处理的进展、调查处理中存在的问题等，这需要及时书写进程报告。十、书面报告 在调查结束后一定时间内，及时写出本次 调查的总结报告。内容包括暴发或流行的 总体情况描述，引起暴发或流行的主要原 因，采取的控制措施及效果评价、应吸取 的经验教训和对今后工作的建议。小结开展现场调查通常包括上述几个步骤，但 这并不意味着在每一次现场调查中这些步 骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤 也可以不完全按照上述顺序进行，这些步 骤可以同时进行，也可以根据现场实际情 况进行适当调整。小结现场调查是一个不断认识不断完善的过程,要有实事求是的精神一唯实，不唯上、不 唯权威，尊重科学，不仅敢于坚持自己的 观点，也要关于承认自己的局限，否定自 己的不足，这是流行病学调查工作者都应 具备的基本素质。谢谢观赏!