高血压的诊治与管理-重医.ppt

高血压的诊治与管高血压的诊治与管理理-重医重医主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理中国高血压的流行特点中国高血压的流行特点 存在存在“三高三高”、“三低三低”、“三个误区三个误区”n 患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高n 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控制率，控制率低低n 不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药中国高血压防治指南2010年中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国有目前我国有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1.2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2.2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3.2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南20252025年全球高血压患者将超过年全球高血压患者将超过1515亿，中国将达亿，中国将达3 3亿亿PatriciaMKearney,etal.Lancet.2005;365:217-23.l2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%成熟的市场印度拉美及加中东地区中国中国其他亚洲撒哈拉以南经济国家勒比地区及岛国非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.501234我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低n2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平n而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%中国高血压防治指南2010年高血压与心血管风险高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中,卒中/MI=5:1；治疗高血压的主要目标是预防脑卒中单纯治疗（2级预防）解决不了根本问题，心血管病的1级(0级）预防已是当务之急男性男性女性女性合计合计604530150构成比例构成比例(%)正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压I级级高血压高血压II级级高血压高血压III级级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查全国居民营养与健康状况调查2002年年*中国居民膳食指南中国居民膳食指南(2007 版版)推荐推荐农村农村城市城市g/d推荐推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素高血压的发病背景1、遗传基因：家族病史。2、不可抗力：年龄增加，疾病影响。3、自然环境：生态破坏，空间狭小。4、社会环境：竞争激烈。5、心理因素：紧张焦虑。6、不良生活方式：烟、酒、盐、脂、肥胖、缺乏锻炼。(中美心血管病流行病学合作研究表明，持续饮酒者 比不饮酒者，4年发生高血压的危险增加40%。)原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中作用的结果，其中可改变的危险因素可改变的危险因素是高血压干是高血压干预中可以有所作为的部分，也称预中可以有所作为的部分，也称行为因素行为因素，如高，如高盐饮食、高脂饮食、吸烟、酗酒、肥胖、缺少运盐饮食、高脂饮食、吸烟、酗酒、肥胖、缺少运动、心理压力、从医行为不良等。动、心理压力、从医行为不良等。不可改变的危险因素不可改变的危险因素包括：年龄、性别和遗传因包括：年龄、性别和遗传因素。素。主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理高血压的定义高血压的定义n在未用抗高血压药情况下，收缩压在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和和/或舒张或舒张压压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。级。n收缩压收缩压140mmHg 和舒张压和舒张压90mmHg 单列为单纯性收单列为单纯性收缩期高血压。缩期高血压。n既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。，亦应该诊断为高血压。中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压的诊断高血压的诊断n诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和和/或舒张压或舒张压90mmHgn诊断注意事项：诊断注意事项：-必须用标准的方法进行测量必须用标准的方法进行测量-至少非同日至少非同日3次测量，达到诊断标准，方可诊断次测量，达到诊断标准，方可诊断-曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压为高血压-排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年血压的标准测量方法血压的标准测量方法n测量工具：汞柱式血压计测量工具：汞柱式血压计n正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平n袖带位置：气囊应包裹袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面面n听诊声音变化：柯氏音第听诊声音变化：柯氏音第I时相和第时相和第V时相作为收缩压和舒张时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒时相（变音）的读数定为舒张压张压中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n临床评估资料采集临床评估资料采集n排除继发性高血压排除继发性高血压n明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级n明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素n明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病n明确危险分层及相应的处理原则明确危险分层及相应的处理原则中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估资料采集资料采集n病史询问病史询问-发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状-饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量-既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病-家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄-了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素n体格检查体格检查-多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压-身高、体重、腰围、心率、心律身高、体重、腰围、心率、心律n实验室检查实验室检查-尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖-心电图、心脏超声心动图、眼底检查、肾动脉超声等心电图、心脏超声心动图、眼底检查、肾动脉超声等中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年n以下的几种情况应警惕继发性高血压以下的几种情况应警惕继发性高血压发病年龄小于发病年龄小于30岁岁高血压程度严重（如高血压水平高血压程度严重（如高血压水平3级及以上）级及以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及搏动减弱或不能触及降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估排除继发性高血压排除继发性高血压n常见引起继发性高血压的病症常见引起继发性高血压的病症肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤皮质醇增多症皮质醇增多症大动脉疾病大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征呼吸睡眠暂停综合征中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压(轻度)14015990992级高血压(中度)1601791001093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090高血压分类与分层-血压水平的定义和分类注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血中国高血压防治指南防治指南2010修修订版版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血压患者心血管风险分层高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿糖尿病病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群10年内心血管疾病年内心血管疾病发病病绝对危危险性：性：30%为极高危极高危心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害（靶器官损害（TOD）伴临床疾患伴临床疾患 高血压（高血压（1-3级）级）男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损（糖耐量受损（2小时血糖小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和）和/或或空腹血糖异常（空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L）血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄（一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms超声心动图超声心动图LVMI：男男 125,女女 120g/m2 颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）选择使用）脑血管病：脑血管病：脑出血脑出血缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心脏疾病：心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病：肾脏疾病：糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能受损血肌酐：血肌酐：男性男性 133 mol/L(1.5mg/dL)女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：或血清肌酐轻度升高：男性男性115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dL），），女性女性107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或 白蛋白白蛋白/肌酐比：肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素n根据根据血压水平分级血压水平分级以及合并的以及合并的心血管病危险因素、靶心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程，将高血压患者的危险程度分为度分为4层层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估危险分层的依据危险分层的依据中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估确定危险分层确定危险分层危险因素危险因素 血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SBP160179或或DBP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因素、靶器个危险因素、靶器官损害官损害高危高危高危高危很高危很高危并存的临床疾病、并存的临床疾病、糖尿糖尿病病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年高血压危险分层的意义高血压危险分层的意义n按危险分层，预估患者按危险分层，预估患者10 年内发生主要心血管事件的危险概率年内发生主要心血管事件的危险概率n为个体化治疗提供依据，确定治疗方案为个体化治疗提供依据，确定治疗方案n帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层病人危险分层 未来未来1010年发生主要心血管事件年发生主要心血管事件*的概率的概率低危病人低危病人1515中危病人中危病人15152020高危病人高危病人20203030很高危病人很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年把握危险因素及危险分层的意义把握危险因素及危险分层的意义1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2、不同危险分层决定不同的治疗方案：初诊高血压评为初诊高血压评为3 3级高血压或者伴有心脑血管病等高级高血压或者伴有心脑血管病等高 危患者，立即开始药物治疗；危患者，立即开始药物治疗；1212级高血压患者伴有头级高血压患者伴有头 晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则 仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高 胆固醇血症等。高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估各危险分层相应的各危险分层相应的处理原则处理原则危险因素危险因素 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级高血压级高血压SBP140-SBP140-159159或或DBP90-99DBP90-992 2级高血压级高血压SBP160-SBP160-179179或或DBP100-109DBP100-1093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，3 3个个月观察未达标需月观察未达标需药物治疗药物治疗改变生活方式，改变生活方式，1 1个个月观察未达标需月观察未达标需药物治疗药物治疗1 12 2个危险因素个危险因素33个危险因素、靶器个危险因素、靶器官损害官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立改变生活方式并立即开始药物治疗即开始药物治疗并存的临床情况、并存的临床情况、糖尿糖尿病病中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高降压的主要目的是减少心血管事件风险降压的主要目的是减少心血管事件风险1.JournalofHypertension2007,25:11051187.2.中国高血压防治指南.高血压杂志2005，13(suppl):42-43.抗高血压治疗的主要获益源自降压本身抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004:P.32-34收缩压每降低收缩压每降低1012mmHg和和/或舒张压每降低或舒张压每降低56mmHg脑卒中脑卒中风险风险减少减少38冠心病冠心病风险风险减少减少1616主要主要心血管心血管事件事件减少减少20 高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念n高血压是可控的，大多数需长期治疗；高血压是可控的，大多数需长期治疗；n降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险；心脏病风险；n根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施；根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施；n长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；n高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重/肥胖肥胖，高盐饮食，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。长期过量饮酒，长期过度精神紧张。高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综心血管综合征合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。进行综合干预。抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物和药物非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念血压目标血压目标针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90n在患者能耐受的情况下，逐在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。步降压达标。n如能耐受，以上全部患者的如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；血压水平还可以进一步降低；n舒张压低于舒张压低于60mmHg的冠心的冠心病患者，应在密切监测血压病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-140/90老年高血压老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗生活方式干预生活方式干预n无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预n降压效果明确降压效果明确l例如：肥胖者体重减轻例如：肥胖者体重减轻10kg，收缩压下降，收缩压下降5-20mmHgl例如：例如：膳食限盐（食盐膳食限盐（食盐6g），收缩压下降），收缩压下降2-8mmHgl规律运动、限制饮酒均可使血压下降规律运动、限制饮酒均可使血压下降n全方位干预全方位干预l限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果l监测及控制体重，监测及控制体重，BMI24kg/m2,腰围：腰围：90cm(男男)、85cm(女女)l有规律的运动有规律的运动l限酒、戒烟限酒、戒烟l减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡中国高血压防治指南2010年 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患极极/高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素1个月个月随随访访监监测测血血压压及及其其他危险因素他危险因素3个月个月收缩压收缩压140舒张压舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90收缩压收缩压140或舒张压或舒张压90收缩压收缩压140和舒张压和舒张压90开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭即家庭135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)诊室或（家庭）多次测血压诊室或（家庭）多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善降降压药物物应用的基本原用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压对血压对血压160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。常用降压药的种类常用降压药的种类n5大类降压药：大类降压药：CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗、利尿剂均可用作高血压的初始或维持治疗n掌握各类药物的适应症和禁忌症掌握各类药物的适应症和禁忌症n个体化治疗，选择适合的药物个体化治疗，选择适合的药物n定期随访，了解降压效果和不良反应定期随访，了解降压效果和不良反应中国高血压防治指南2010年血压达标的时间血压达标的时间n原则：能耐受，尽早达标，长期达标原则：能耐受，尽早达标，长期达标n对对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周周n对药物耐受性差，血压达标可延长对药物耐受性差，血压达标可延长n老年人，血压达标时间可适当延长老年人，血压达标时间可适当延长中国高血压防治指南2010年常用降压药的种类常用降压药的种类n钙拮抗剂钙拮抗剂 n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)n利尿药利尿药n受体阻滞剂受体阻滞剂n低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择ARB&ACEIARB&ACEI适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展适应症得到扩展分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老老年年高高血血压压、周周围围血血管管病病、单单纯纯收收缩缩期期高高血血压压、稳稳定定性性心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无无快快速速型型心心律律失失常常,心心力力衰衰竭竭CCB（非二氢吡啶（非二氢吡啶类类)心心绞绞痛痛、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、室室上上性性心心动动过过速速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心心力力衰衰竭竭、冠冠心心病病、左左心心室室肥肥厚厚、左左心心室室功功能能不不全全、颈颈动动脉脉粥粥样样硬硬化化、非非糖糖尿尿病病肾肾病病、糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖糖尿尿病病肾肾病病、蛋蛋白白尿尿/微微量量白白蛋蛋白白尿尿、冠冠心心病病、心心力力衰衰竭竭、左左心心室室肥肥厚厚、心心房房颤颤动动预防、预防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心心力力衰衰竭竭、老老年年高高血血压压、高高龄龄老老年年高高血血压压、单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死后后、快快速速性性心心律律失失常常、慢性心力衰竭慢性心力衰竭（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、周周围围血血管管病病、糖糖耐耐量量低低减减、运运动动员员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭综合干预多种危险因素综合干预多种危险因素n多数高血压伴危险因素多数高血压伴危险因素n常伴血脂异常、血糖异常常伴血脂异常、血糖异常n高同型半胱氨酸，增加卒中危险高同型半胱氨酸，增加卒中危险n调脂、降糖，抗血小板调脂、降糖，抗血小板n房颤抗凝，应考虑国人基因型特点房颤抗凝，应考虑国人基因型特点n低剂量多效复方制剂低剂量多效复方制剂-Polypill（降压药（降压药/调脂药调脂药(多达一多达一)；降压药；降压药/叶酸叶酸（依那普利（依那普利/叶酸）叶酸）药物治疗开始后患者的随诊药物治疗开始后患者的随诊 治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标治疗治疗1-3月后未达到降月后未达到降压目标压目标有明显副作有明显副作用用 很高危及很高危及高危高危中危及低危中危及低危1增加随访次数增加随访次数2若治疗后无反应，用若治疗后无反应，用 另一类药物或加用小另一类药物或加用小 剂量的另一类药物剂量的另一类药物3若有部分反应，可增若有部分反应，可增 大剂量、或加用另一大剂量、或加用另一 种类药物或改用小种类药物或改用小 剂量联合用药剂量联合用药4更加积极认真地改善更加积极认真地改善 生活方式生活方式1.改用另一类改用另一类药物或其他药物或其他类药物的联类药物的联合治疗合治疗2.减少剂量，减少剂量，加用另一类加用另一类药物。药物。1.每每1个月随个月随诊一次诊一次2.监测血压及监测血压及各种危险因素各种危险因素3.强化改善生强化改善生活方式的各种活方式的各种措施措施1.每每2-3个月随诊个月随诊一次一次2.监测血压及危险监测血压及危险因素因素3.强化改善生活方强化改善生活方式的各种措施式的各种措施开始抗高血开始抗高血压药物治疗压药物治疗 难治性高血压转到难治性高血压转到高血压专科门诊高血压专科门诊 特殊人群降压治疗特殊人群降压治疗特殊人群特殊人群降压目标降压目标理想降压药物理想降压药物老年高血压老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的用的5类降压药物均可以选用。类降压药物均可以选用。高血压伴卒中高血压伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，受体阻滞剂是基石，CCB可代之（可代之（ST段抬高心梗不宜使用）段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据和利尿剂亦有证据高血压合并心衰高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病一般一般130/80mmHg；老年或伴；老年或伴严重冠心病严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用首先考虑使用ACEI或或ARB；当需要联合用药时，也应当以其；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。中之一为基础。代谢综合征代谢综合征130/80mHg主要推荐主要推荐ACEI或或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEI，代谢综合征代谢综合征我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，岁达高峰，50岁岁之前男性高于女性，而之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方差异，北方高于南方(14.6%vs 10.9%),城市高于农村城市高于农村(9.7%vs 4.6%)。诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围腰围，男性，男性90 cm,女女性性85 cm;BP130/85 mmHg，或有，或有高血压病史高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 8080岁的老年患者获益，对岁的老年患者获益，对 该类患者，在初始治疗时应从单药开始，必要时加用第该类患者，在初始治疗时应从单药开始，必要时加用第2 2 种药物。老年高血压的治疗，应更强调种药物。老年高血压的治疗，应更强调个体化个体化。合并心血管疾病的高血压治疗合并心血管疾病的高血压治疗冠心病患者：冠心病患者：稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首选首选受体阻滞剂或长效受体阻滞剂或长效CCBCCB或或ACEIACEI；急型冠脉综合征（急型冠脉综合征（ACSACS）受体阻滞剂或受体阻滞剂或ACEIACEI或或ARBARB心梗后心梗后 ACEI ACEI或或ARBARB、受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭患者：心力衰竭患者：症状较轻者症状较轻者 ACEI ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂症状较重的症状较重的 ACEI ACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ARBARB和醛固酮受和醛固酮受 体拮抗剂与袢利尿剂合用体拮抗剂与袢利尿剂合用 ACEI ACEI和和/或或ARBARB被认为是一线药物的代表被认为是一线药物的代表糖尿病患者的降压治疗1 1、5 5大类降压药物均可预防心血管并发症。大类降压药物均可预防心血管并发症。2 2、联合治疗中、联合治疗中总应包括总应包括RASRAS系统阻滞剂，对于合并有系统阻滞剂，对于合并有2 2型糖型糖 尿病肾病的患者，应首选尿病肾病的患者，应首选ACEI/ARB,ACEI/ARB,因为它们既有明确的降压疗效，对因为它们既有明确的降压疗效，对 肾脏也有强效的保护作用。肾脏也有强效的保护作用。3 3、糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐尽早治疗，而且最、糖尿病患者存在微量白蛋白尿时，推荐尽早治疗，而且最 好采用推荐保护剂量。好采用推荐保护剂量。4 4、降压与降糖要同步。、降压与降糖要同步。联合抗血小板、调脂的综合治疗联合抗血小板、调脂的综合治疗抗血小板治疗：抗血小板治疗：一级预防：一级预防：低剂量阿司匹林对低剂量阿司匹林对5050岁以上，血肌酐水平中度升高或岁以上，血肌酐水平中度升高或1010年总年总 心血管事件风险大于心血管事件风险大于20%20%的高血压患者有益的高血压患者有益,血压控制稳定血压控制稳定 （150/90mmHg20%20%的病人，如果的病人，如果总胆固醇总胆固醇3.5mmol/L3.5mmol/L（135mg/dl135mg/dl）的）的 ，应给予他汀降脂治疗。，应给予他汀降脂治疗。国家国家“十一、五十一、五”科技项目科技项目“高血压综合防治研究高血压综合防治研究”是一项联合降压治疗，调制治是一项联合降压治疗，调制治疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国陆内的疗和生活方式强化综合干预临床研究试验正在进行。目前有关多达一在中国陆内的临床试验尚未开展临床试验尚未开展。三者联合治疗：三者联合治疗：有研究显示降压联合调脂、血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生率，有研究显示降压联合调脂、血小板治疗能进一步降低高血压患者脑卒中的发生率，没有增加高血压患者脑出血的发生率。没有增加高血压患者脑出血的发生率。主要内容主要内容n高血压的流行病学特点高血压的流行病学特点n高血压的诊断与临床评估高血压的诊断与临床评估n高血压的治疗策略高血压的治疗策略n提高高血压控制的有效手段提高高血压控制的有效手段优化降压药物的联合方案优化降压药物的联合方案加强高血压的社区管理加强高血压的社区管理联合治疗的必要性联合治疗的必要性n为了加强降压，单药治疗常力不能及，且单药剂量增为了加强降压，单药治疗常力不能