镇江明视达光学有限公司2020年“2•28”触电事故调查报告.docx

一、基本情况（一）事故基本情况 事故发生时间：2020 年 2 月 28 日 14 时左右 事故发生地点：镇江明视达光学有限公司镀膜车间 事故类别：触电 直接经济损失：约 113 万元（不包括行政处罚）（二）事故单位基本情况 名 称：镇江明视达光学有限公司（以下简称明视达公司）类 型：有限责任公司（台港澳与境内合资）住 所：丹阳市司徒镇立新桥南 法定代表人：王*注册资本：29 万美元 成立日期：2003 年 6 月 23 日 经营范围：中高档眼镜的生产与制造，进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外，进口商品分销业务除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）二、事故调查情况（一）事故发生经过分析 2020 年 2 月 28 日 14 时左右，明视达公司镀膜车间 2 号镀膜机流量计发生故障，车间主任欧阳*打开镀膜机下方机厢门，探入机厢内部进行维修，镀膜机操作工王*俯身站在 2号镀膜机旁，左手持手机给欧阳*照明。王*在照明时，因左手靠近 2 号镀膜机变压器高压输出端，受到高压电击，仰面倒地。（二）事故处置情况 事故发生后，明视达公司迅速对王*进行了心肺复苏术，并拨打了 120 急救电话，120 急救车赶到后，将王*送往丹阳市人民医院抢救，王*经抢救无效，于 16 时左右死亡。丹阳市应急管理局、公安局和司徒镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。（三）事故现场勘查情况 事故现场位于镇江明视达光学有限公司镀膜车间，车间内有 3 台镀膜机，发生事故的是 2 号机。该镀膜机上机厢门虚开，用红色手柄扣住锁扣，下机厢左侧门上贴有“高压危险”的警示标语。下机厢内部有两个黑色装置和一个红色变压器，黑色装置分别为氩气管连接端和数据交换插口，变压器有 3个输出端，输出端为高压端，最外侧输出端子离机厢外沿约20cm，有不规则电弧烧灼黑斑，面积约 5cm，中间端子也有电弧烧灼斑点，面积约 1 cm。镀膜机内部带 1F 电容器，能产生 7KV 高压电。该镀膜机北侧有一张金属工作台，距镀膜机约 60cm。（现场拍摄照片存档）三、事故原因和性质（一）直接原因分析：镀膜机内部有电容器储能装置，储能装置储能未完全释放，王*在俯身持手机照明时，因左手靠近变压器高压端子，引起储能装置高压放电，导致触电。（二）间接原因：明视达公司使用未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除镀膜机存在的事故隐患。（三）事故性质 经事故调查组调查认定，镇江明视达光学有限公司“2 28”触电事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议 王*，明视达公司法定代表人，中共党员，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由纪检监察机关依法依规对其进行党纪处理，建议由市应急管理局依法对其进行行政处罚。（二）对有关单位的处理建议 明视达公司使用未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依法对明视达公司进行行政处罚。（三）对属地政府的处理建议 建议由丹阳市政府对司徒镇政府通报批评，责成司徒镇政府向丹阳市政府作出深刻检查。五、事故防范措施建议 明视达公司应认真吸取“228”事故的教训，举一反三，切实抓好安全生产工作，要加强对从业人员的安全生产教育和培训，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，杜绝此类生产安全事故的再次发生。司徒镇政府要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对属地企业的安全生产检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，防范生产安全事故的发生。