泰州华纳钢铁有限公司2018年“10.16”违章操作设备致人死亡事故调查报告.docx

泰州华纳钢铁有限公司2018年“10.16”一般机械伤害事故调查报告2018年10月16日16时15分左右，泰州华纳钢铁有限公司一名外包人员在新安装的数控板料开卷校平剪切线内调节分油器时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约90万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据海陵区政府授权，2018年10月17日，由海陵区安监局牵头，会同区监察委、公安海陵分局、区总工会等部门组成事故调查组，并邀请区检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故单位情况泰州华纳钢铁有限公司（以下简称华纳公司），成立于2014年，持有营业执照；类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91321202088252252N；经营范围：金属材料、建筑材料、装潢材料（不含油漆）、冶金机械设备及配件、石蜡（不含危险化学品）、水暖器材、化工原料（不含危险化学品）、钢铁制品销售，不锈钢丝压延加工，自营和代理各类商品及技术的进出口业务；地址：泰州市海陵区江洲北路708号6幢301室。（二）数控板料开卷校平剪切线的安装、调试的情况数控板料开卷校平剪切线（以下简称数控剪切线）是2016年曹某某经马某某介绍从上海一家公司花110万左右购买的。2016年曹某某与马某某签订产品搬迁合同，搬迁费用六万元，由马某某负责这套设备的拆机以及到厂区安装调试工作。2016年已将设备拆解并运回到华纳公司存放。由于华纳公司厂房未建设完成，直至2018年5月份才开始数控剪切线的安装工作，马某某找来两名安装人员，一位叫沈某，负责电气安装调试；另一位叫梁某，主要从事一些辅助工作。另外华纳公司负责人曹某某安排郝某在现场协助马某某。9月份数控剪切线已安装完成，10月份进行调试，调试过程中发现设备溶油泵不供油以及刀钝间隙过大等问题。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2018年10月16日14时左右，郭某某将购买的新油泵送至华纳公司北车间，梁某某负责安装新油泵。梁某某将新油泵安装好后，沈某将数控剪切线通电进行调试。16时15分左右，梁某某在飞剪机西侧下口调节分油器，马某某在飞剪机东侧观察导轨是否出油。这时，站在设备控制台旁边与祁某说话的郝某突然转身按了两个控制按钮（经了解，其当时觉得数控剪切线的开机声音非常响，欲将其关闭），这时飞剪机突然运动击中梁某某导致事故发生。（二）事故应急处置情况事故发生后，现场人员立即拨打120，将梁某某送医院抢救，当日17时左右，梁某某经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故造成1人死亡。（二）事故造成的直接经济损失直接经济损失约90万元人民币。四、事故原因及性质（一）事故原因1、直接原因郝某在不了解数控剪切线的安全技术特性的情况下，违章触动控制柜上的操作按钮导致飞剪机失电回位击中梁某某致其死亡。2、间接原因（1）、华纳公司未对安装、调试数控剪切线的相关人员进行安全生产教育和培训。（2）、华纳公司未对数控剪切线的搬迁、安装和调试进行统一安全管理，未向承包方进行外包项目的安全、技术书面交底。（二）事故性质经调查认定，泰州华纳钢铁有限公司“10.16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议（一）事故责任单位及处理意见华纳公司，未按规定对安装、调试中使用新设备的从业人员进行安全生产教育和培训；未对数控剪切线的搬迁、安装和调试进行统一安全管理，未向承包方进行外包项目的安全、技术书面交底，对事故的发生负有责任，建议由海陵区安监局依据安全生产法第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其处以罚款。（二）事故责任人员及处理意见郝某，违章操作设备导致梁某某受伤死亡，建议由公安部门继续侦查。六、事故防范和整改措施建议华纳公司应通过此次事故深刻吸取教训，加强对公司内从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，公司采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；加强对外包项目的统一安全管理，向承包方进行外包项目的安全、技术书面交底，严防生产安全事故发生。海陵区政府“10.16”一般事故调查组2018年11月23日