南通飞龙钢结构工程有限公司2020年“7•4”一般物体打击事故调查报告.docx

2020年7月4日，南通飞龙钢结构工程有限公司在作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约136万元。
事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理意见，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：
一、事故单位基本情况
南通飞龙钢结构工程有限公司（以下简称飞龙公司），统一社会信用代码：91320612MA1Q2PJP7U，类型：有限责任公司，法定代表人：沈栋良，注册资本：500万元人民币，成立日期：2017年08月11日，住所：南通市通州区平潮镇候桥村5组134号，经营范围：钢结构工程、建筑装修装饰工程设计、施工；水电安装；钢结构件、建筑机械、机电设备安装、维修；建材、装潢材料、金属制品、五金产品、金属结构件、机械配件销售。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年7月4日上午，飞龙公司班组长秦灿新安排工人张魁操与李可松进行钢箱梁横隔板安装，张魁操负责行车地操，李可松负责横隔板安装定位。下午12时30分，两人开始事发钢箱梁最后一块横隔板的装配，张魁操操作行车将横隔板从外场吊运至钢箱梁底板上，李可松在内侧将一根角钢两端分别焊接到底板和横隔板上作斜撑，在横隔板内侧腹板上焊接一块挡板，并在横隔板与底板间点焊搭接。就位完成后，张魁操离开作业现场。下午2时45分左右，正在安装的横隔板向外侧倾倒并坠落至地面，李可松上半身被压在横隔板下方。
（二）应急救援情况
在附近工作的邹山林、秦灿新等人赶到事发现场，邹山林指挥行车吊起横隔板，并与张魁操、李长东等人将李可松抬出作业区，生产主管张承强拨打了120急救电话，120救护车将李可松送至南通市第一人民医院，下午4时30分左右，李可松经抢救无效死亡。
接到事故报告后，通州区政府、区应急管理局、平潮镇政府等部门和单位相关人员相继赶赴事发现场，了解事故情况，指导事故善后处理工作。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约136万元。
死者：李可松，男，身份证号码410928********3332；住址：河南省濮阳县梨园乡前彭贯寨村020号，飞龙公司员工。
四、调查取证情况
1．现场勘查情况
（1）斜撑角钢规格50mm*47mm，长约1700mm，斜撑角钢与底板脱焊，斜撑角钢在底板上的焊接长度为30mm。
（2）横隔板长6500mm，高2300mm，横隔板与底板间焊接点有三处焊缝，分别长56mm、25mm、20mm，焊缝呈撕裂状态，焊缝断面可见焊缝未焊满、缺料，部分虚焊。
（3）钢箱梁底板外侧下方有一台手扳葫芦，葫芦有两个吊钩，吊钩间铁索长度约1.6米。
3．专家技术报告（节选）
事故发生机理：
（1）企业有装配作业操作规程，但未依据钢结构构件的实际情况对片装构件的装配过程和定位作刚性安全要求。
（2）李可松未持有“焊接与热切割”特种作业操作证从事焊接作业；企业未对其装配作业的专业进行专项安全教育培训和考试，只是通过会议代替专业、专项培训。
（3）李可松违章作业，未对片状横隔板可靠固定就使用手扳葫芦拉住横隔板和U型肋板调整安装间隙，造成横隔板向外侧倾倒。
 结论：李可松在装配定位横隔板时，横隔板发生倾倒，压在已先行坠落地面的李可松上半身，是事故发生的直接原因。
五、原因分析及性质认定
（一）直接原因
片状横隔板未可靠固定，在李可松使用手扳葫芦调整横隔板间隙的外力作用下倾倒是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、李可松未取得“焊接与热切割”特种作业操作证从事焊接作业。
2、企业主体责任不落实，未制定安全生产培训计划，培训教育不到位；企业主要负责人未接受安全培训，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。隐患排查治理制度落实不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。企业安管人员履职不到位，未能及时排查生产安全事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，南通飞龙钢结构工程有限公司“7·4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人处理建议
1．李可松，飞龙公司装配工，违章作业，未对片状横隔板可靠固定就使用手扳葫芦拉住横隔板和U型肋板调整安装间隙，造成横隔板向外侧倾倒，对事故发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
2．沈栋良，飞龙公司法定代表人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
3． 王红兵，飞龙公司安全员，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由飞龙公司按公司内部管理制度对其进行处理。其不适合继续担任该公司安全员。
（二）对事故责任单位处理建议
飞龙公司培训教育不到位，隐患排查治理制度落实不到位，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。
处理建议：由通州区应急管理局按照安全生产法律法规规定对其给予罚款的行政处罚。
七、事故教训及防范措施
飞龙公司要切实加强企业安全生产主体责任的落实，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。企业主要负责人、安管人员要参加主管部门组织的安全生产教育培训，具备管理本企业的安全业务知识和能力。